Rapport fra tilsyn med tiltak for å identifisere, utrede og følge opp hjemmeboende eldre med demenssykdom, herunder forebygge og behandle underernæring hos eldre med demenssykdom ved hjemmetjenestene i Narvik kommune 2011

Sammendrag

Det er gjennomført tilsyn den 7. og 8. juni med hjemmetjenestene i Narvik kommune, avgrenset til sone Frydenlund 2 og 3.

Tilsynet har undersøkt følgende forhold:

Kommunens evne til å identifisere og følge opp mulig utvikling av demenssykdom hos hjemmeboende eldre, avgrenset til de med vedtak om praktisk bistand og/eller hjemmesykepleie. Herunder eventuelt samarbeid med fastlegene om utredning/kartlegging ved spørsmål om demensdiagnose, og om kommunen samarbeider med fastlegene om oppfølgning av demenssykdom

• Kommunens ivaretakelse av grunnleggende behov hos personer med demenssykdom avgrenset til:
  - individuell tilrettelegging og brukermedvirkning
  - kontinuitet og regelmessighet
  - forebygging og behandling av underernæring
• Kommunens evne til å identifisere og følge opp endrede behov for tjenester hos hjemmeboende eldre med demenssykdom

Det ble avdekket to avvik under tilsynet:

• Kommunen sørger ikke for at endring av behov hos personer med demens fanges opp i tilstrekkelig grad.

Kommunen sikrer ikke at pasientenes ernæringsmessige risiko kartlegges og følges opp på en tilfredsstillende måte.

Dato: 11.8.2011

Benthe Westgaard
revisjonsleder

Berit Kjølmoen
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sone Frydenlund 2 og 3, hjemmetjenestene i perioden 11.4.2011 – 11.8.2001. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Fylkesmannen og Helsetilsynet i Nordland gjennomfører inneværende år, og er en del av ”eldresatsingen” utført på oppdrag fra Statens helsetilsyn.

Tilsynet omfatter både helse- og sosialtjenester og gjennomføres som et felles tilsyn mellom Fylkesmannen og Helsetilsynet i fylket hjemlet i sosialtjenesteloven § 2-6 og tilsynsloven § 2, jf kommunehelsetjenesteloven § 6-3.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Narvik kommune har pr 1.1. 2011 i alt 18 380 innbyggere, herav 2 844 personer over 67 år.

Kommunen etablerte i 2008 ny organisasjonsstruktur. Under rådmannen er det 40 tjenesteproduserende driftsenheter og 6 støtteenheter. Hjemmetjenesten er en driftsenhet med hjemmesykepleie og hjemmehjelpsordningen. Hjemmetjenesten er inndelt i tre soner etter bydelene, med en felles enhetsleder.

Hjemmetjenestene sone Frydenlund er inndelt i tre soner med en avdelingsleder i hver.

Tildelingskontoret behandler alle søknader om tjenester innen pleie- og omsorgstjenestene og tildeler tjenester.

Narvik kommune har lagt opp til at utredning av hjemmeboende eldre med symptomer på mental svikt skal skje i samarbeid mellom fastlegene og kommunehelsetjenesten. Ansvar for demensutredning i kommunehelsetjenesten er tillagt Tildelingskontoret. Alle kan i prinsippet henvende seg til Tildelingskontoret og be om en kartlegging/utredning. Kommunen benytter anbefalt utredningsverktøy som er utarbeidet av Nasjonalt kompetansesenter for aldring og helse.

Det er ikke etablert noen fast samarbeidsavtale eller møtestruktur mellom kommunen og de enkelte fastleger. Samarbeidet mellom fastlegen og hjemmesykepleien foregår ved at partene kontakter hverandre fra sak til sak.

Kommunen har utarbeidet en demensplan som ble administrativt godkjent i 2008. Kommunen er i gang med å etablere demensteam på nytt.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 11.4.2011.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 7.6.2011.

Intervjuer

11 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 8.6.2011.

 

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet har undersøkt om kommunale pleie- og omsorgstjenester identifiserer og følger opp mulig utvikling av demenssykdom hos hjemmeboende eldre i egen bolig, herunder omsorgsbolig, og eventuelt samarbeider med fastlegen om utredning og kartlegging ved spørsmål om demensdiagnose.

Tilsynet har videre undersøkt om kommunen ivaretar personer med demenssykdom sine grunnleggende behov avgrenset til:

• individuell tilrettelegging og brukermedvirkning
• kontinuitet og regelmessighet i tjenestene
• forebygging og behandling av underernæring

Tilsynet har også undersøkt kommunens evne til å identifisere og følge opp endrede behov for tjenester hos hjemmeboende eldre med demenssykdom.

Helsetilsynet i Nordland har i tillegg gjennomført tilsyn med de deler av fastleges virksomhet som omhandler utredning, behandling og oppfølging av pasienter med demenssykdom. Dette tilsynet ble gjennomført 6.6.2011.

 

5. Funn

Avvik 1:

Kommunen sørger ikke for at endring av behov hos personer med demens fanges opp i tilstrekkelig grad.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Kommunehelsetjenesteloven § 2-1 jf §§ 1-3a og 6-3
• Forskrift om pasientjournal § 8
• Kvalitetsforskriften § 3 Internkontrollforskriften § 4

Avviket bygger på følgende:

• Det er ikke etablert noen faste rutiner for å vurdere økende funksjonssvikt hos personer med demenssykdom (anbefalt at dette gjøres hver 6. – 12 mnd)
• Ved gjennomgang av journaler fant en at det i varierende grad var utarbeidet individuelle tiltaksplaner for personer med demenssykdom. Kommunens prosedyre vedrørende ”A 3.2 - Møte med nye brukere” ble ikke brukt på en systematisk måte
• Det er ikke noe fast system for evaluering av tjenestetilbudet - og evalueringen skjer ikke alltid i h.h.t. til vedtak. I varierende grad følges egen prosedyre ”A 2.17 – Evaluering av tildelt tjeneste”
• Hva som dokumenteres i journal er noe ulikt fra sone 2 til sone 3. Diagnose mangler i flere tilfeller og det er lite dokumentasjon i journalen som viser at hjelpebehovet vurderes kontinuerlig, dette er ikke i samsvar med egen proedyre ”A 5.4 – Dokumentasjon i journal”
• Det er ikke etablert formelt samarbeid mellom fastlegene og kommunens hjemmetjenester – samarbeidet er basert på en uformell telefonkontakt mellom partene / beskjed gjennom postkasse på de ulike legekontor
• Virksomheten har ikke etablert noe system som sikrer at egne skriftlige prosedyrer følges. Avvik registreres i liten grad når egne prosedyrer ikke blir fulgt

Kommentar:

Personer med demens er sjelden i stand til selv å melde fra om endringer i behov. For å få ivaretatt sine grunnleggende behov er de avhengige av at andre fanger opp endringer. Ofte er det pårørende og/eller helse- og sosialpersonell i kommunene som gjør det.

Dette er en forutsetning for at tjenestemottakerne over tid får et helhetlig og forsvarlig tjenestetilbud. Kommunens oppfølging må bestå av daglig tilrettelegging, overvåking og evaluering av tjenestene og eventuelt utredning, beslutning og iverksetting av nye tjenester. Det er nødvendig at kommunen følger opp at tjenestene ytes som forutsatt i vedtak og pleie- og omsorgsplaner, og at endrede behov blir fanget opp. Det er nødvendig at tjenestene gjennomgår egne tiltak og evaluerer pleie- og omsorgsplaner i henhold til de enkelte planers krav til evaluering. Hjemmetjenestene bør evaluere tjenestene og tiltakene i fellesskap, og gjøre dette sammen med brukere med demens og/eller pårørende.

Avvik 2:

Kommunen sikrer ikke at pasientenes ernæringsmessige risiko kartlegges og følges opp på en tilfredsstillende måte.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Kommunehelsetjenesteloven §§ 1-1, 1-3 og 2-1 jf 1-3a og 6-3
• Kvalitetsforskriften § 3 Internkontrollforskriften § 4

Avviket bygger på følgende:

• Nye faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring er ikke implementert/tatt i bruk
• Kommunen kartlegger ikke systematisk ernæringsmessig risiko hos hjemmeboende eldre med vedtak om hjemmesykepleie/-tjenester
• Brukernes ernæringsstatus inklusiv høyde og vekt vurderes ikke rutinemessig ved innvilgelse av tjenester
• I noen tilfeller er det etablert praksis med oppfølging av vektkontroll hos personer med lav vekt og som spiser dårlig, men dette er ikke etablert som fast rutine
• Det er ikke gjennomført noen form for opplæring på dette området. Det er p.t. ikke etablert systematisk internundervisning

Kommentar:

Ved de aller fleste demenssykdommer øker funksjonssvikten gradvis. Etter hvert vil personer med demens ha behov for bistand til å ivareta så godt som alle funksjoner i hverdagen. Personer med demens har sjelden mulighet til å vurdere egne behov, og er dermed sårbare fordi de er prisgitt kommunens ansatte og eventuelt pårørende når det gjelder ivaretakelse av helt grunnleggende behov, herunder ernæringsmessige forhold.

Helsedirektoratets faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring (IS-1580) beskriver hva som vil være faglig god praksis i forhold til de aktuelle problemstillingene. I følge retningslinjene skal alle beboere i sykehjem/institusjon og personer innskrevet i hjemmesykepleien vurderes for ernæringsmessig risiko ved innleggelse eller vedtak om tildeling av hjemmesykepleie, og deretter månedelig eller etter et annet faglig begrunnet individuelt opplegg.

 

6. Regelverk

Følgende lover og forskrifter blir lagt til grunn ved tilsynet:

• Lov 30. mars 1984 om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov av 19. november 1982 om helsetjenesten i kommunene
• Lov av 13.12.1991 om sosiale tjenester
• Lov av 2. juli 1999 om helsepersonell m.v
• Forskrift av 27. juni 2003 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
• Forskrift av 21. desember 2000 om pasientjournal
• Forskrift av 20. desember 2002 om internkontroll i sosial- og helsetjeneste

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Oversikt over organisering av kommunen
• Faglig metodebeskrivelser ovenfor bruker
• Prosedyrebeskrivelser - utredning/diagnostisering av hjemmeboende med mental svikt
• Kopi av 5 vedtak for tildeling av hjemmetjenester
• Anonymisert oversikt over antall eldre med mistanke om demenssykdom
• Stillingsbeskrivelser
• Støtte til utdanning - kompetanseløftet 2015
• Navneliste over alle ansatte i hjemmetjenesten
• Prosjektrapport - Demensprosjekt
• Serviceerklæring for hjemmesykepleie
• Standard for hjemmetjenestene

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• 15 elektronisk journaler (8 fra sone 2 og 7 fra sone 3)
• Kvalitetssystem omsorg
• Arbeidslister sone 2 og 3

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Nordland:

• Brev av 11.4.11 fra Fylkesmannen og Helsetilsynet i Nordland til Narvik kommune med varsel om tilsyn
• Brev av 17.5.11 fra Narvik kommune med oversendelse av dokumenter
• Brev av 27.5.11 fra Fylkesmannen og Helsetilsynet i Nordland med program for tilsynet. Brevet ble også sendt på e-post samme dato til virksomheten
• Diverse mail - korrespondanse av 27.5.11 og 3.6.11
• Mail av 17.6.11 med foreløpig rapport

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn	Funksjon / stilling	Åpningsmøte	Intervju	Sluttmøte
Snorre Slyngen	Enhetsleder	X	X	X
Linda Trondsen	Avd. spl. sone 2	X	X	X
Cathrin Føre	Spl. sone 2	X	X	X
Tone Mikkelsen	Hj. pl. I vernepl sone 2	X	X	X
Grethe Feragen	Avdsleder Tildelingskontoret	X	X	X
Svein H. Løkken	Spl. sone 3	X	X	X
Monica Kvalvik	Hj. pl.sone 3	X	X	X
Ingrid Rølvåg	Spl. I – geriatrisk sone 3	X	X	X
Elly Pedersen	Hj.pl. sone 2		X	X
Anita Dalbu	Hj. pl. Sone 3		X	X
Wenche Folberg	Kommunalsjef		X	X
Tuulia M. Johannesen	Spl.			X
Anita Nilsen	Spl. stud.			X
Lise Nystrand	Spl			X
Gunnhild Eide	Spl. stud.			X
Ellen Eckle	Hj.pl.			X
Christin Føre	Spl.			X
Silje Storlien	Avd spl. sone I			X
Ellen Ramstad	Spl. I			X
Bodil Anita	Spl.			X
Gry Hagholdt	Spl.			X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Berit Kjølmoen, seniorrådgiver Fylkesmannen i Nordland
Benthe Westgaard, seniorrådgiver Helsetilsynet i Nordland