Helsetilsynet

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter tilsyn ved Nordlandssykehuset HF Bodø Ortopedisk avdeling i perioden 23.06.11-21.12.11.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2. Tilsynet inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomheten til Helsetilsynet i Nordland, og er en del av tilsynsmyndighetenes satsing i perioden 2009-2012 på tilsyn med tjenester til eldre.

Formålet med dette tilsynet er å undersøke om helseforetaket ivaretar viktige elementer i behandlingen av skrøpelige eldre pasienter med hoftebrudd:

  • Ventetid fra innleggelse til operasjon
  • Legemiddelbruk
  • Delir (delirium)
  • Kartlegging og oppfølging av ernæringsstatus

Skrøpelige eldre pasienter har helseproblemer som gjør dem særlig sårbare og som gjør at det må tas særlige hensyn når de skal motta helsehjelp. Derfor må det fokuseres på pasientens totale helsetilstand, og ikke bare på selve hoftebruddet.

Tilsynet ble gjennomført som et stikkprøvetilsyn hvor et utvalg pasientjournaler ble gransket. Journalene var eneste informasjonskilde for tilsynets bedømming, noe som gir begrensninger for hvilke konklusjoner som kan trekkes. Mangelfulle journaler gir på de fleste områdene ikke uten videre tilstrekkelig grunnlag for å bedømme om behandlingen av denne pasientgruppen er forsvarlig eller ikke. Tilstrekkelig journalføring er imidlertid en forutsetning for at alt personell som er involvert i pasientbehandlingen har nødvendig informasjon, slik at helseforetaket kan gi pasientene faglig forsvarlig behandling. Derfor gir mangelfull journalføring grunnlag for berettiget bekymring for om praksis er forsvarlig.

Ved påviste regelverksbrudd forutsetter vi derfor at helseforetaket undersøker og analyserer om eventuell mangelfull journalføring også innebærer mangelfull pasientbehandling. Funn og forventet oppfølging av funn er beskrevet i rapportens kapittel 5.

Rapporten omhandler bare de regelverksbruddene på de områdene som var gjenstand for tilsyn, og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens behandling av skrøpelige eldre pasienter med hoftebrudd.

2. Beskrivelse av virksomheten

Nordlandssykehuset HF har hovedkontor i Bodø. Helseforetaket betjener til sammen et geografisk område med ca. 131.000 innbyggere og dekker befolkningens behov for de fleste spesialisthelsetjenester.

Helseforetaket er organisert etter en klinikkmodell og er inndelt i åtte klinikker. En av klinikkene er Kirurgisk/ortopedisk klinikk som består av avdelingene Bodø, Lofoten og Vesterålen. Klinikken ledes av en klinikksjef som rapporterer til direktør.

Kirurgisk/ortopedisk klinikk er delt i Kirurgisk avdeling og Ortopedisk avdeling. Ortopedisk avdeling Bodø er etablert med følgende nivåer: avdeling, seksjon og enhet. Leder for Ortopedisk avdeling rapporterer til klinikksjef. Enhetsleder ved ortopedisk sengepost og seksjonsoverlege rapporterer begge til avdelingsleder.

Ved Nordlandssykehuset HF Bodø ble det i 2010 operert 155 pasienter med hoftebrudd.

3. Gjennomføring av tilsynet

Varsel om tilsyn ble utsendt 23.06.11. Kontaktperson i virksomheten var Daniel Bastian, klinikksjef ved Kirurgisk/ortopedisk klinikk.

Journalgjennomgang: 05.09.-06.09.11. Det ble gjennomgått 37 journaler til skrøpelige pasienter (klassifisert i ASA klasse 3 eller 4) som var blitt operert for hoftebrudd, og som hadde fylt 80 år ved operasjonstidspunktet.

Sluttmøte ble gjennomført 06.09.11 med følgende personer:

  • Daniel Bastian, klinikksjef Kirurgisk/ortopedisk klinikk Geir Jeremiassen, avdelingsleder Ortopedisk avdeling
  • Kristijan Valdemarsson, seksjonsoverlege Ortopedisk avdeling
  • Geir Brokstad, avdelingsleder Vesterålen Kirurgisk avdeling
  • Sissel Juliussen, avdelingsleder Lofoten Kirurgisk avdeling
  • Øystein Johansen, ass. klinikksjef Kirurgisk/ortopedisk klinikk
  • Eva Remnes, enhetsleder Ortopedisk sengepost

Regionalt tilsynslag bestod av:

  • Lars Røslie revisjonsleder, Helsetilsynet i Troms
  • Linda Njarga revisor, Helsetilsynet i Finmark
  • Caroline Olsborg kontaktfylkeslege, Helsetilsynet i Troms
  • Grethe Ellingsen revisor, Helsetilsynet i Nordland

I Nordland besto tilsynslaget av Lars Røslie og Grethe Ellingsen. Seniorrådgiver Wenche

Skjær fra Statens helsetilsyn var observatør.

4. Hva tilsynet har undersøkt (forventet praksis)

Ventetid fra innleggelse til operasjon

Andelen av pasienter med hoftebrudd som opereres innen 48 timer, er en nasjonal kvalitetsindikator, med et eget rapporteringssystem. Det innebærer både at det skal foreligge en oversikt over hvor lang ventetiden er på det enkelte sykehus, og hvor mange pasienter som venter utover 48 timer. Internasjonale retningslinjer anbefaler ofte operasjon innen 24 timer, noe som også anbefales i Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av osteoporose og osteoporotiske brudd. Kvalitetsindikatoren må betraktes som en yttergrense slik at overtredelse uten tilstrekkelig medisinsk begrunnelse vurderes som et brudd på forsvarlighetskravet i spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.

Legemiddelbruk

Når pasienter legges inn på sykehuset, overtar sykehusets personell ansvaret for all helsehjelp som ytes, inkludert legemiddelbehandling og -håndtering. Før operasjonen er det nødvendig å innhente opplysninger om pasientens legemiddelbruk. Hvis det er mistanke om uheldige legemidler eller legemiddelkombinasjoner, må ansvarlig lege på sykehuset vurdere om det er nødvendig å foreta seg noe med det samme, eller om problemstillingen skal overlates til fastlege/sykehjemslege. Dersom pasienten ikke bruker noen faste medisiner, skal også det nedtegnes i journalen. Det skal ved utskriving gis skriftlige opplysninger om hvilke legemidler pasienten bruker, dosering og eventuell informasjon om behovsregulering. Eventuell vurdering av pasientens legemiddelbruk skal videreformidles.

Delir

Delir er en vanlig komplikasjon ved hoftebrudd, og er assosiert med økt sykelighet og d��delighet. Utvikling av delir er en markør for underliggende skrøpelighet, men også en skadelig tilstand i seg selv. Delir kan oppstå før eller i forbindelse med innleggelsen, i ventetiden på operasjon eller postoperativt; men har god prognose ved rask utredning og behandling. Man skal få mistanke om delir ved endringer i pasientens mentale tilstand, uoppmerksomhet, desorganisert tankegang eller endret bevissthetsnivå. For å forhindre varig hjerneskade må årsakene finnes raskt og korrigeres så langt det er mulig.

Kartlegging og oppfølging av ernæringsstatus

I følge nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring skal alle pasienter i spesialisthelsetjenesten vurderes for ernæringsmessig risiko ved innleggelse og deretter ukentlig, eller etter et annet faglig begrunnet individuelt opplegg. Oppfølging av ernæringsstatus er en del av behandlingsansvaret. I mange tilfeller vil det ikke være den avdelingen som behandler hoftebruddet som har ansvar for å følge opp eventuelle ernæringsproblemer. Sykehuset har imidlertid ansvar for at eventuelle ernæringsproblemer og igangsatte tiltak blir kommunisert videre til den instans som har ansvar for oppfølging av pasienten etter utskriving eller overføring.

5. Funn

Ventetid fra innleggelse til operasjon

  • I 35 av 37 journaler framkom det at skrøpelige eldre pasienter med hoftebrudd ble operert innen 48 timer fra sykehusinnleggelse til operasjon.
  • I de to journalene med ventetid over 48 timer fra sykehusinnleggelse til operasjon, var det dokumentert medisinske årsaker til ventetiden.

Delir

  • Tilsynet fant ikke regelverksbrudd.

Legemiddelbruk

  • Tilsynet fant ikke regelverksbrudd.

Regelverksbrudd i henhold til journalforskriften:

Kartlegging og oppfølging av ernæringsstatus

  • I 22 av 37 journaler framkom det ikke at det var gjennomført en kartlegging og vurdering av ernæringssituasjonen til pasientene.
  • I 35 av 37 epikriser framkom det ikke informasjon om ernæringsstatus samt igangsatte eller planlagte tiltak hos pasientene som er i ernæringsmessig risiko eller er underernært.

De beskrevne manglene i pasientjournalene er brudd på journalforskriften §§ 8 og 9, og representerer en risiko for at også forsvarlighetskravet i spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 brytes. Videre medfører manglende dokumentasjon på dette området at den nødvendige veiledning som spesialisthelsetjenestene etter spesialisthelsetjenesteloven § 6-3 er pliktig å gi overfor kommunehelsetjenesten, blir mangelfull.

Helsetilsynet er bekymret for om helseforetakets behandling av pasientene er faglig forsvarlig pga. mangelfull dokumentasjon når det gjelder kartlegging og oppfølging av ernæringsstatus. Nordlandssykehuset HF må undersøke og analysere hvorfor de har regelverksbrudd, inkludert en analyse av om brudd på journalføringsplikten også innebærer mangelfull praksis ved behandling av skrøpelige eldre pasienter med hoftebrudd når det gjelder ernæringsstatus.

Helsetilsynet ber innen 15. februar 2012 om å få tilsendt:

  • Nordlandssykehusets nye rutiner for dokumentasjon i epikrise (anvendt fra 01.12.11).
  • 10 epikriser som gjelder skrøpelige pasienter med hoftebrudd og som skrives i tidsrommet 01.12.11 til 15.02.12.
  • Resultatet av en årsaksanalyse og en handlingsplan for hvordan helseforetaket skal sørge for å etterleve myndighetskravene for kartlegging og vurdering av ernæringsstatus. Ledelsens styring og oppfølging av denne delen av pasientbehandlingen (internkontroll) må avspeiles både i årsaksanalysen og i handlingsplanen.

Tilsynet avsluttes ikke før helseforetaket har iverksatt planlagte tiltak i handlingsplanen samt kontrollert og dokumentert at de korrigerende tiltak har hatt ønsket effekt, og at behandling av skrøpelige eldre hoftebruddpasienter er faglig forsvarlig og underlagt tilstrekkelig styring og oppfølging fra helseforetakets side. Ved oppfølging av regelverksbruddene vil Helsetilsynet i Nordland ved behov kunne foreta kontroller av helseforetakets praksis og/eller iverksatte tiltak.

Helsetjenesten er pålagt å etablere internkontroll for å sikre faglig forsvarlige tjenester, jf. forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten.

7. Regelverk

  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30. mars 1984 (tilsynsloven).
  • Lov om spesialisthelsetjenesten av 2. juli 1999 (spesialisthelsetjenesteloven). Forskrift om pasientjournal av 21. desember 2000 (journalforskriften). Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten av 20. desember 2002 (internkontrollforskriften).

Lars Røslie
revisjonsleder

Grethe Ellingsen
revisor