Helsetilsynet

Sammendrag

Det er gjennomført tilsyn med Nordlandssykehuset HF, Bodø i perioden 17.2.2011- 10.11.11, med tilsynsbesøk 15.- 16.6.2011. Tema for tilsynet var behandling av eldre pasienter med hjerneslag.

Tilsynet er gjennomført av et team bestående av representanter for Helsetilsynet i Troms, Helsetilsynet i Nordland og Helsetilsynet i Finnmark.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Observasjon, utredning og medisinsk behandling de første 24 timene etter innleggelse i sykehus
  • Tidlig rehabilitering Forebygging av komplikasjoner og nye hjerneslag
  • Tilsynsmyndigheten fant ikke grunnlag for å påpeke avvik innen de reviderte områder.

Dato: 10.11.10

Leif Anders Stuevold revisjonsleder

Lena Nordås revisor

Lene Risten revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Nordlandssykehuset HF i perioden 17.02.11 – 10.11.11.Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Nordland gjennomfører i inneværende år, og inngår i landsomfattende tilsyn med behandling av eldre pasienter med hjerneslag somgjøres på initiativ av Statens helsetilsyn i 2011.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om: hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetensarbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Nordlandssykehuset HF er lokalsykehus for regionene Salten, Lofoten og Vesterålen i Nordland fylke. Sykehusenheten i Bodø har tredjelinjefunksjoner på mange fagfelt, og er ellers lokalsykehus for kommunene Meløy, Gildeskål, Beiarn, Saltdal, Fauske, Bodø, Sørfold, Steigen, Hamarøy, Værøy og Røst, og for vestre del av Tysfjord kommune. I hele Nordlandssykehusets sykehusområde bor det omkring 132000 mennesker. I lokalsykehusområdet for enheten i Bodø bor det rundt 80000 mennesker.

Sykehuseenheten i Bodø behandlet 201 pasienter med hjerneslag i 2010.73 av disse var over 80 år. Behandling av alle pasienter med hjerneslag skjer i slagenhet i Nevrologisk avdeling.

Nevrologisk avdeling med slagenhet er organisatorisk underlagt Hode- og bevegelsesklinikken. Klinikken omfatter enhet for kliniske servicefunksjoner, der faggrupper for fysioterapitjeneste, ergoterapitjeneste, sosionomtjeneste, klinisk ernæringsfysiolog, prestetjeneste, logopedtjeneste og psykiatrisk sykepleier inngår. Enheten for kliniske servicefunksjoner betjener hele Nordlandssykehuset.

Klinikken ledes av klinikksjef. Sengeenheten ledes av enhetsleder direkte underlagt klinikksjefen. Nevrologisk avdelings legetjeneste ledes av avdelingsoverlege direkte underlagt klinikksjefen.

Klinikken har en felles sengeenhet for alle klinisk medisinske fagområder som inngår i klinikkens virksomhet, som i tillegg til nevrologi er revmatologi, øre-nese-halssykdommer og øyesykdommer. Sengeenheten har 29 senger. Av disse er ti senger dedikert til generell nevrologi, og ti senger er slagenhetssenger. Fire senger er dedikert øre-nese-halspasienter, fire til pasienter med revmatologiske sykdommer, og en til pasienter med øyesykdommer.

Sengeenhetens personale tjenestegjør i rullering, slik at i prinsippet alt personale betjener alle senger og alle aktuelle typer pasienter.

Koordinering av den tverrfaglige behandlingen av pasienter med hjerneslag skjer ved slagsykepleier. Enheten har to slagsykepleiere i full stilling.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 17.02.11. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 15.06.11.

Intervjuer

12 personer ble intervjuet.
Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet. Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved Nevrologisk avdeling.

 

Sluttmøte ble avholdt 16.06.11.

4. Hva tilsynet omfattet

Tema for tilsynet var behandling av pasienter over 80 år med hjerneslag.

Tilsynet undersøkte om sykehuset gjennom systematisk styring og forbedring sikrer forsvarlig behandling av eldre pasienter med hjerneslag, uavhengig av om årsaken til hjerneslaget er infarkt eller blødning.

Det ble fokusert på følgende områder:

  • Observasjon, utredning og medisinsk behandling de første 24 timene etter innleggelse i sykehus
  • Tidlig rehabilitering
  • Forebygging av komplikasjoner og nye hjerneslag

5. Funn

Det ble ikke påpekt avvik eller funnet forhold som ga grunnlag for merknad i tilsynet.

6. Regelverk

  • Lov 30. mars 1984 nr.15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov 2. juli 1999 nr.61 om spesialisthelsetjenesten m.m.
  • Lov 2. juli 1999 nr.63 om pasientrettigheter
  • Lov 2. juli 1999 nr.64 om helsepersonell m.v.
  • Forskrift 20. desember 2002 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift 21. desember 2000 om pasientjournal
  • Forskrift 28. juni 2001 om habilitering og rehabilitering

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Oversikt over Nordlandssykehusets lokalisering
  • Organisasjonskart Nordlandssykehuset, overordnet struktur
  • Plan for forberedelser – varslet tilsyn – juni 2011
  • Saksdokument til AMU – Omgjøring av klinikkrådgiverstilling til ass. klinikksjef for HBEV klinikken
  • Organisasjonsplan for hode- og bevegelsesklinikken
  • Organisasjonskart for hode- og bevegelsesklinikken
  • Oversikt over sykepleiere og hjelpepleiere som jobber ved nevrologisk post
  • Oversikt over fagansvarsområder i ergoterapitjenesten
  • Oversikt over fagansvarsområder i fysioterapitjenesten
  • Oversikt over fagansvarsområder i sosionomtjenesten
  • Oversikt over fagansvarsområder i logopedtjenesten
  • Oversikt over fagansvarsområder i klinisk ernæringstjeneste
  • Prioriteringsnøkkel for prioritering til fysioterapi
  • Prosedyre for ergoterapi i slagenheten
  • Kvalitetsdokument om logopeditjenesten
  • Oversikt over kvalitetsdokumenter som inngår i samling for klinisk ernæring
  • Oversikt over kvalitetsdokumenter som inngår i samling for logopeditjenesten Bodø
  • Oversikt over kvalitetsdokumenter som inngår i samling for sosionomtjenesten Bodø
  • Oversikt over kvalitetsdokumenter som inngår i samling for prestetjenesten
  • Oversendelsesbrev for oversendelse av aktuelle dokumenter fra avdelingsoverlege ved nevrologisk avdeling til klinikksjef
  • Prosedyre for mottak av pasienter med mistanke om akutt hjerneslag
  • Rutine for pasientansvarlig lege ved Nevrologisk avdeling Nordlandssykehuset
  • Utdanningsplan for leger ved nevrologisk avdeling
  • Tjenesteplan for leger i spesialisering ved nevrologisk avdeling Nlsh Bodø
  • Vaktliste nevrologisk avdeling mai 2011
  • Katastrofeplan nevrologisk avdeling leger
  • Funksjonsbeskrivelse for slagsykepleier
  • Utskrift av medisinsk forelesningspresentasjon om hjerneslag
  • Utskrift av forelesningspresentasjon om sykepleieprosedyrer ved trombolysebehandling
  • Program for kursdag om akutte innleggelser i kompetanseprogram for felles sengepost i Hode- og bevegelsesklinikken
  • Turnusplan for pleiepersonalet i felles sengepost i Hode- og bevegelsesklinikken
  • Katastrofeplan for enhet AB4 (hode og bevegelse) mai 2011
  • Oversikt over prosedyrer gjeldende spesielt for slagenheten
  • Forslag til agenda for møte i slagpostgruppe 19.05.11
  • Kvalitetsdokument om mottak av nye ledere og avdelingsoverleger i Hode- og bevegelsesklinikken
  • Kvalitetsdokument om mottak av nye medarbeidere ved Hode- og bevegelsesklinikken
  • Saksdokument til styresak i Nordlandssykehusets styre – Oppdragsdokument 2011 Nordlandssykehuset HF
  • Oppdragsdokument 2011 Nordlandssykehuset HF fra Helse Nord RHF
  • Risikoanalyse vedrørende helgebemanning ved slagenheten
  • Møtereferat fra avsluttende møte ad. pasientsikkerhetsvisitt Hode- og bevegelsesklinikken
  • Møtereferat fra klinikksjefens enhetsmøte 23.02.11
  • Møtereferat pasientsikkerhetsvisitt Hode- og bevegelsesklinikken
  • Funksjonsbeskrivelse Kvalitets- og arbeidsmiljøgrupper i Nordlandssykehuset
  • Oversikt over avviksmeldinger i forbindelse med fall fra sengepost AB4
  • Kvalitetsdokument om internkotrollsystemets hensikt, omfang, utførelse og elementer
  • Kvalitetsdokument om endringskontroll i Nordlandssykehuset HF
  • Kvalitetsdokument om dokumentstyring i Nordlandssykehuset HF
  • Kvalitetsdokument om ledelsens gjennomgang i Nordlandssykehuset HF
  • Kvalitetsdokument om forbedrings- og avviksmelding i Nordlandssykehuset HF
  • Kvalitetsdokument om internrevisjon i Nordlandssykehuset HF
  • Kvalitetsdokument om hendelse som har/kunne ha ført til betydelig skade på pasient
  • Kvalitetsdokument om umiddelbar varsling til Statens helsetilsyn ved alvorlige hendelser i spesialisthelsetjenesten for Helse Nord RHF
  • Direktørbeslutning vedrørende organisering av kvalitets-/skadeutvalg ved NLSH
  • Kvalitetsdokument om risikovurdering og risikostyring ved Nordlandssykehuset HF
  • Kvalitetsdokument om brev fra helsetilsyn, pasient- og brukerombud, NPE og klager fra pasient i Nordlandssykehuset HF

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 18 journaler for pasienter over 80 år behandlet for hjerneslag
  • Sjekkliste for trombolytisk behandling ved slagenheten, Nevrologisk avdeling, Nordlandssykehuset Bodø
  • NIHSS skåringsskjema Nevrologisk avdeling Nordlandssykehuset
  • Svelge-test skåringsskjema Nevrologisk avdeling Nordlandssykehuset
  • Kurveark for slagpasienter Nevrologisk avdeling nordlandssykehuset
  • Dokumentasjon av ledelsens gjennomgang Hode- og bevegelsesklinikken 10.06.11
  • Prosedyre for ledelsens gjennomgang
  • Oversikt over styrende dokumenter, medisinskfaglige prosedyre og dokumenter, og nasjonale prioriteringsveildere

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Nordland:

  • Brev med varsel om tilsyn fra Helsetilsynet i Nordland til Nordlandssykehuset HF 17.02.11
  • Brev vedrørende om tilsyn – retting av datoopplysninger fra Helsetilsynet i Nordland til Nordlandssykehuset HF 07.03.11
  • Oversendelse av dokumentasjon for tilsyn i ekspedisjon fra Nordlandssykehuset HF til Helsetilsynet i Nordland 02.05.11
  • E-post med forslag til
  • E-post for tilpasning av program for tilsyn med behandling av eldre slagpasienter fra klinikksjef Tove K. Beyer til assisterende fylkeslege Leif Anders Stuevold 23.05.11
  • E-post for tilpasning av program for tilsyn med behandling av eldre slagpasienter fra assisterende fylkeslege Leif Anders Stuevold til klinikksjef Tove K. Beyer 24.05.11
  • E-post for tilpasning av program for tilsyn med behandling av eldre slagpasienter fra klinikksjef Tove K. Beyer til assisterende fylkeslege Leif Anders Stuevold 25.05.11
  • E-post for tilpasning av program for tilsyn med behandling av eldre slagpasienter fra assisterende fylkeslege Leif Anders Stuevold til klinikksjef Tove K. Beyer 24.05.11
  • E-post med program for tilsyn med behandling av eldre pasienter med hjerneslag fra assisterende fylkeslege Leif Anders Stuevold til klinikksjef Tove K. Beyer 30.05.11
  • Brev med program for tilsyn med behandling av eldre slagpasienter fra Helsetilsynet i Nordland til Nordlandssykehuset HF 30.05.11
  • E-post vedrørende program for tilsyn med behandling av eldre slagpasienter fra klinikksjef Tove K. Beyer til assisterende fylkeslege Leif Anders Stuevold 30.05.11

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Terje Svendsen

Kvalitetsrådgiver

x

 

x

Evy Bergli

Enhetsleder

x

x

x

Toril Aa. Wintervoll

Logoped

x

x

x

Marita L. Bjerke

Slagsykepleier

x

x

x

Tove K. Beyer

Kst. klinikksjef

x

x

x

Erlend Mjelde

Sosionom

x

x

x

Hilde Koren Ofte

Lege i spesialisering

x

x

x

Rolf Salvesen

Avdelingsoverlege

x

x

x

Maria Carlsson

Overlege

x

x

x

Marianne Sivertsen

Fysioterapeut

x

x

 

Annette Wisth

Sykepleier

 

 

x

Anne-Lise Michaelsen

Enhetsleder

 

 

x

Paul M. Strand

Adm. direktør

 

x

x

Ruth Bjørnmyr

Slagsykepleier

 

x

 

Evelyn Moen

Sykepleier

 

x

 

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Revisor/fagansvarlig/sykepleier Lena Nordås, Helsetilsynet i Troms
Revisor/jurist Lene Risten, Helsetilsynet i Finnmark
Revisjonsleder/ass. fylkeslege Leif Anders Stuevold, Helsetilsynet i Nordland