Rapport fra tilsyn med behandling av eldre pasienter med hjerneslag ved Nordlandssykehuset HF Lofoten 2011

Sammendrag

Det er gjennomført tilsyn med Nordlandssykehuset HF, Lofoten i perioden 11.04.2011- 02.02.12, med tilsynsbesøk 31.10.- 01.01.2011. Tema for tilsynet var behandling av eldre pasienter med hjerneslag. Tilsynet er gjennomført av et team bestående av representanter for Helsetilsynet i Troms, Helsetilsynet i Nordland og Helsetilsynet i Finnmark.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Observasjon, utredning og medisinsk behandling de første 24 timene etter innleggelse i sykehus
• Tidlig rehabilitering
• Forebygging av komplikasjoner og nye hjerneslag

Tilsynsmyndigheten fant ikke grunnlag for å påpeke avvik innen de reviderte områder. Det ble gitt en merknad:

Merknad: Nordlandssykehuset HF bør vurdere om bemanningen på slagenheten i Lofoten i helg og høytid er tilstrekkelig til alltid å gjennomføre behandling og rehabilitering i samsvar med de aktuelle behandlingsplaner

Leif Anders Stuevold
revisjonsleder

Lena Nordås
revisor

Lene Risten
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Nordlandssykehuset HF i perioden 11.04.2011- 02.02.12. Revisjonen inngikk som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Nordland gjennomførte i 2011, og inngikk i landsomfattende tilsyn med behandling av eldre pasienter med hjerneslag som ble gjort på initiativ av Statens helsetilsyn.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjon er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Nordlandssykehuset HF er lokalsykehus for regionene Salten, Lofoten og Vesterålen i Nordland fylke. Sykehusenheten i Lofoten er lokalsykehus for kommunene Vågan, Vestvågøy, Flakstad og Moskenes. I hele Nordlandssykehusets sykehusområde bor det omkring 132000 mennesker. I lokalsykehusområdet for enheten i Lofoten bor det rundt 22000 mennesker.

Sykehusenheten behandlet 97 pasienter med hjerneslag i 2010. 37 av disse var over 80 år. Behandling av alle pasienter med hjerneslag skjer i slagenhet i Medisinsk avdeling.

Medisinsk avdeling med slagenhet er organisatorisk underlagt Medisinsk klinikk. Klinikken omfatter avdeling for medisinsk sengeområde, avdeling for kreft og lindrende behandling og avdeling for poliklinikk og dagbehandling ved sykehusenheten i Bodø, samt medisinsk avdeling ved sykehusenheten i Vesterålen og medisinsk avdeling ved sykehusenheten i Lofoten. Medisinsk avdeling i Lofoten omfatter sengeenhet, dialyseenhet og enhet for dagbehandling. I slagbehandlingsteamet som er virksomt ved avdelingen inngår slagsykepleier og fysioterapeut. Dette personalet er ansatt i enhet for fysioterapi, mestring og rehabilitering, som er en lokal enhet organisatorisk underlagt Nordlandssykehusets Hode- og bevegelsesklinikk. Denne klinikken omfatter kliniske døgn- og dagenheter i Bodø og på Lødingen, og enheter for kliniske servicefunksjoner i Bodø, Vesterålen og Lofoten. Enhet for fysioterapi, mestring og rehabilitering i Lofoten omfatter team for slagsykepleie og geriatri, team for fysioterapi, team for ambulant rehabilitering, team for habilitering, og lærings- og mestringskoordinator.

Klinikkene ledes av klinikksjef. Medisinsk avdeling Lofoten ledes av avdelingsleder direkte underlagt klinikksjefen. Avdelingen har to sengeenheter som ledes av enhetsleder underlagt avdelingsleder. Medisinsk avdelings legetjeneste er organisert i en medisinskfaglig avdeling som ledes av klinikkoverlege. Klinikksjefen er for tiden også klinikkoverlege. Medisinskfaglig avdeling omfatter avdelinger for kliniske grenspesialiteter og spesialiteter i Bodø, og avdeling for Lofoten og avdeling for Vesterålen. Avdelingen for Lofoten ledes av avdelingsoverlege.

Slagbehandlingen i Lofoten er organisert i slagenhet. Slagenheten er på fire dedikerte senger og inngår i sengeenhet B. Sengeenhet B behandler ellers pasienter med mage-/tarmsykdommer, kreft og geriatriske tilstander. Enheten har også senger for pasienter med psykiatrisk sykdom og russykdom. Ved underbelegg av slagpasienter blir ledige slagsenger benyttet til pasienter fra disse sykdomsgruppene.

Sengeenhetens personale tjenestegjør i rullering, slik at i prinsippet alt personale betjener alle senger og alle aktuelle typer pasienter.

Koordinering av den tverrfaglige behandlingen av pasienter med hjerneslag skjer ved slagsykepleier fra Hode- og bevegelsesklinikkens team for slagsykepleie og geriatri. Slagenheten betjenes med fysioterapeut fra enhet for fysioterapi, mestring og rehabilitering. Logoped og ergoterapeut er ikke fast tilknyttet slagenheten, men kan engasjeres fra team for ambulant rehabilitering.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 11.04.11. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 31.10.11.

Intervjuer

13 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved medisinsk sengepost, røntgenavdeling og mottakelse.

Sluttmøte ble avholdt 01.11.11.

4. Hva tilsynet omfattet

Tema for tilsynet var behandling av pasienter over 80 år med hjerneslag.

Tilsynet undersøkte om sykehuset gjennom systematisk styring og forbedring sikrer forsvarlig behandling av eldre pasienter med hjerneslag, uavhengig av om årsaken til hjerneslaget er infarkt eller blødning.

Det ble fokusert på følgende områder:

• Observasjon, utredning og medisinsk behandling de første 24 timene etter innleggelse i sykehus
• Tidlig rehabilitering
• Forebygging av komplikasjoner og nye hjerneslag

5. Funn

Tilsynet avdekket ingen avvik.

Det ble gitt en merknad:

Nordlandssykehuset HF bør vurdere om bemanningen på slagenheten i Lofoten i helg og høytid er tilstrekkelig til alltid å gjennomføre behandling og rehabilitering i samsvar med de aktuelle behandlingsplaner.

Merknaden bygger på følgende:

• Grunnbemanning i helg og høytider kan være noe knapp, pasientbelegget på hele posten tatt i betraktning
• Mobilisering av slagpasienter skjer ikke alltid fullt ut i samsvar med behandlingsplanene

6. Regelverk

• Lov 30. mars 1984 nr.15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov 2. juli 1999 nr.61 om spesialisthelsetjenesten m.m.
• Lov 2. juli 1999 nr.63 om pasientrettigheter
• Lov 2. juli 1999 nr.64 om helsepersonell m.v.
• Forskrift 20. desember 2002 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
• Forskrift 21. desember 2000 om pasientjournal
• Forskrift 28. juni 2001 om habilitering og rehabilitering

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Beskrivelse av mestringskurs til paienter som har hatt hjerneslag og deres pårørende
• Beskrivelse av slagenheten ved medisin post B
• Diskusjonsark for vurdering i tverrfaglig samarbeidsmøte/rehabiliteringsmøte
• Funksjonsbeskrivelse/veileder for slagsykepleier og geriatrisk pleier
• Høringsutkast stillingsbeskrivelse hjelpepleier og hjelpepleier 1
• Høringsutkast stillingsbeskrivelse sykepleier og sykepleier 1
• Informasjonsmateriell som utdeles til slagpasienter
• Kardexskjema Nordlandssykehuset Lofoten
• Kartleggingsverktøy for pasientforløp ved hjerneslag
• Kompetanseprogram innen hjerneslag 2010 Nordlandssykehuset Lofoten
• Kursprogram for kurs for personer som har hatt hjerneslag og deres pårørende
• Kurveark for Nordlandssykehuset Lofoten
• Kvalitetsdokument: Avvik og forbedringsforsalg
• Kvalitetsdokument: Avvik og forbedringsforsalg, saksgang i Docmap
• Kvalitetsdokument: Beskrivelse av internkontrollsystemet
• Kvalitetsdokument: Risikovurdering og risikostyring
• Lokale retningslinjer for behandling og rehabilitering av hjerneslag
• NIHSS skåringsskjema for klinisk overvåkning av slagforløp
• Organisasjonskart Medisinsk klinikk Nordlandssykehuset
• Organisasjonskart Medisinsk avdeling Nordlandssykehuset Lofoten
• Organisasjonskart Hode- og bevegelsesklinikken Nordlandssykehuset
• Organisasjonskart Enhet for fysioterapi, mestring og rehabilitering Hode/bevegelsesklinikken Nordlandssykehuset Lofoten
• Oversikt over ansatte ved medisinsk sengepost A og B
• Oversikt over ansatt i Hode/bevegelsesklinikken tilknyttet slagenheten
• Oversikt over medisinske leger ved sykehuseenheten i Lofoten
• Oversikt over internundervisning Nordlandssykehuset Lofoten Medisinsk avdeling våren 2011
• Prosedyre: Bobath konsept
• Prosedyre: Epikrise
• Prosedyre: Funksjonsvurdering i ADL
• Prosedyre: Braden skala, vurdering av decubitusrisiko
• Prosedyre: Førerkortvurdering ved cerebrovaskulær sykdom
• Prosedyre. Introduksjon av nyansatte, fysioterapi FMR lofoten
• Prosedyre: Introduksjon av nyansatte FMR Lofoten
• Prosedyre: Kartlegging av svelgvansker
• Prosedyre: Leiring og forflytning ved hjerneslag
• Prosedyre: Modified Ranking Scale
• Prosedyre: Oppgaver og ansvar for prosessansvarlig team
• Prosedyre: Pasientansvarlig lege
• Prosedyre: Rehabiliteringsmøte
• Prosedyre: Teleslag i Nordlandssykehuset
• Prosedyre: Tolkning av røntgenbilder ved fravær av radiolog
• Prosedyre: Utredning og behandling (inkludert trombolyse) av hjerneslag
• Prosedyre: Veiledning til utfylling av NIHSS
• Prosjektpresentasjon: Forbedring av pasientforløp hjerneslag Nordlandssykehuset Lofoten
• Prosjektpresentasjon: Forbedring av samarbeid mellom sykehus og kommuner om pasienter som legges inn fra og skrives ut til kommunalt tilbud
• Prosessbeskrivelse: Forventet forløp for samarbeidet om innlagte pasienter kommuner/sykehus
• Prosessbeskrivelse: Forventet forløp mottak av pasient til innleggelse Medisinsk avdeling Lofoten
• Prosessbeskrivelse: Pasientforløp hjerneslag Medisinsk avdeling Lofoten
• Redegjørelse for forberedelsesarbeid ved Helsetilsynets besøk for tilsyn med behandling av personer over 80 år med akutt hjerneslag
• Redegjørelse for årsverk, kompetanse og vaktordning ved slagenheten
• Registreringsskjema Barthel-Index – Nordlandssykehuset Lofoten
• Registreringsskjema for hjerneslag ved Nordlandssykehuset Lofoten og Vesterålen
• Registreringsskjema Svelg-Test
• Rekvisisjonsskjema for fysikalsk behandling Nordlandssykehuset Lofoten
• Resultatdokument: Måling av andel slagpasienter innlagt i slagenhet
• Resultatdokument: Måling av andel slagpasienter kartlagt med Barthels index
• Resultatdokument: Måling av andel slagpasienter kartlagt ved fullstendig bruk av NIHSS
• Rutiner for dag-, aften- og nattevakter ved Medisinsk klinikk, gyldighetsområde Medisinsk avdeling Lofoten
• Sjekkliste nyansatte medisinsk klinikk Lofoten
• Sjekkliste trombolytisk behandling av hjerneinfarkter
• Skjema for prejournal ved Nordlandssykehuset Lofoten
• Stillingsbeskrivelse for enhetsleder sengeenheter, medisinsk dagenhet og dialyse – Medisinsk klinikk Nordlandssykehuset
• Tidligmelding Nordlandssykehuset Lofoten
• Tjenesteplan for leger ved medisinsk avdeling Lofoten
• Undervisningsplan høsten 2010 Lofoten Medisinsk avdeling
• Utskrift av forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• 14 journaler for pasienter over 80 år behandlet for hjerneslag

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Nordland:

• Brev med varsel om tilsyn fra Helsetilsynet i Nordland til Nordlandssykehuset HF 11.04.11
• Oversendelse av dokumentasjon for tilsyn i ekspedisjon fra Nordlandssykehuset HF til Helsetilsynet i Nordland 14.07.11
• E-post med informasjon om utsettelse av tilsynsbesøk fra assisterende fylkeslege Leif Anders Stuevold til klinikksjef Geir Tollåli 23.08.11
• Brev om omberamming av tilsynsbesøk fra Helsetilsynet i Nordland til Nordlandssykehuset HF 01.09.11
• E-post Tilsyn slagbehandling Lofoten sykehus fra klinikksjef Geir Tollåli til assisterende fylkeslege Leif Anders Stuevold 13.10.11
• E-post SV: Tilsyn slagbehandling Lofoten sykehus fra assisterende fylkeslege Leif Anders Stuevold til klinikksjef Geir Tollåli 17.10.11
• E-post Program – Tilsyn – Behandling av eldre pasienter med hjerneslag – Nordlandssykehuset Lofoten 31. oktober og 1. november 2011 fra assisterende fylkeslege Leif Anders Stuevold til klinikksjef Geir Tollåli og avdelingsleder Janne Løvdal 17.10.11
• E-post SV: Program – Tilsyn – Behandling av eldre pasienter med hjerneslag – Nordlandssykehuset Lofoten 31. oktober og 1. november 2011 fra klinikksjef Geir Tollåli til assisterende fylkeslege Leif Anders Stuevold 17.10.11
• E-post VS: Program – Tilsyn – Behandling av eldre pasienter med hjerneslag – Nordlandssykehuset Lofoten 31. oktober og 1. november 2011 fra enhetsleder Trude Hartviksen til assisterende fylkeslege Leif Anders Stuevold 18.10.11
• E-post Tilganger i DIPS fra assisterende fylkeslege Leif Anders til overlege Bettina Heermann 18.10.11
• E-post SV: Program – Tilsyn – Behandling av eldre pasienter med hjerneslag – Nordlandssykehuset Lofoten 31. oktober og 1. november 2011 fra assisterende fylkeslege Leif Anders Stuevold til enhetsleder Trude Hartviksen 18.10.11
• E-post Besøk 31.19.2011/1.11.2011 fra overlege Bettina Heermann til assisterende fylkeslege Leif Anders Stuevold 18.10.11
• E-post SV: Besøk 31.19.2011/1.11.2011 fra assisterende fylkeslege Leif Anders Stuevold til overlege Bettina Heermann 18.10.11
• E-post Besøk 31.19.2011/1.11.2011 fra overlege Bettina Heermann til assisterende fylkeslege Leif Anders Stuevold 19.10.11
• E-post Tilsyn i Lofoten fra enhetsleder Merete Breivik til assisterende fylkeslege Leif Anders Stuevold 20.11.11
• E-post SV: Tilsyn i Lofoten fra assisterende fylkeslege Leif Anders Stuevold til enhetsleder Merete Breivik 20.10.11
• Brev Program - Tilsyn - Behandling av eldre pasienter med hjerneslag - Nordlandssykehuset Lofoten - 31. oktober og 1. november 2011 fra Helsetilsynet i Nordland til Nordlandssykehuset HF ved klinikksjef Geir Tollåli 17.10.11
• E-post Program - Tilsyn - Behandling av eldre pasienter med hjerneslag - Nordlandssykehuset Lofoten - 31. oktober og 1. november 2011 fra assisterende fylkeslege Leif Anders Stuevold til klinikksjef Geir Tollåli og avdelingsleder Janne Løvdal 20.10.11
• E-post SV: Program - Tilsyn - Behandling av eldre pasienter med hjerneslag - Nordlandssykehuset Lofoten - 31. oktober og 1. november 2011 fra avdelingsleder Janne Løvdal til assisterende fylkeslege Leif Anders Stuevold 25.10.11
• E-post Re: SV: Program - Tilsyn - Behandling av eldre pasienter med hjerneslag - Nordlandssykehuset Lofoten - 31. oktober og 1. november 2011 fra assisterende fylkeslege Leif Anders Stuevold til avdelingsleder Janne Løvdal 25.10.11
• E-post Vedr. tilsyn - Behandling av eldre pasienter med hjerneslag - Nordlandssykehuset Lofoten - 31. oktober og 1. november 2011 fra assisterende fylkeslege Leif Anders Stuevold til avdelingsleder Janne Løvdal 26.10.11
• E-post SV: Vedr. tilsyn - Behandling av eldre pasienter med hjerneslag - Nordlandssykehuset Lofoten - 31. oktober og 1. november 2011 fra avdelingsleder Janne Løvdal til assisterende fylkeslege Leif Anders Stuevold 27.10.11
• E-post SV: Vedr. tilsyn - Behandling av eldre pasienter med hjerneslag - Nordlandssykehuset Lofoten - 31. oktober og 1. november 2011 fra avdelingsleder Janne Løvdal til assisterende fylkeslege Leif Anders Stuevold 27.10.11
• E-post RE: Vedr. tilsyn - Behandling av eldre pasienter med hjerneslag - Nordlandssykehuset Lofoten - 31. oktober og 1. november 2011 fra assisterende fylkeslege Leif Anders Stuevold til avdelingsleder Janne Løvdal 27.10.11

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Revisor/fagansvarlig/sykepleier Lena Nordås, Helsetilsynet i Troms
Revisor/jurist Lene Risten, Helsetilsynet i Finnmark
Revisjonsleder/ass. fylkeslege Leif Anders Stuevold, Helsetilsynet i Nordland
Observatør/fagsjef Marianne Noodt, Statens helsetilsyn