Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Tilsynet er innrettet mot helsehjelp som skal hjemles i pasientrettighetsloven kapittel 4A.

Tilsynet har undersøkt om virksomheten følger kravene lovverket setter på følgende områder:

  • om kommunen sikrer at motstand mot helsehjelp hos pasienter identifiseres og at pasienters samtykkekompetanse blir vurdert
  • om kommunen sikrer at tillitskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres
  • om kommunen sikrer at det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang

Det ble avdekket ett avvik og gitt en merknad under tilsynet:

Avvik 

Kommunen sikrer ikke at det fattes vedtak om tilbakeholdelse i institusjon for de pasienter som mangler samtykkekompetanse og som viser motstand mot å være på sykehjemmet (motsetter seg helsehjelp).

Merknad 

Kommunen har et forbedringspotensial når det gjelder å identifisere motstand og vurdere manglende samtykkekompetanse hos pasienter.

Dato:

Benthe Westgaard
revisjonsleder

Yngve Osbak
revisor

 

Tim Ronald Isaksen
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Lamarktunet Bo- og Rehabiliteringssenter i perioden 31.1.2011 – 8.4.2011. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Nordland gjennomfører i inneværende år, og er en del av et landsomfattende tilsyn, gjennomført etter oppdrag fra Helsetilsynet.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Sortland kommune har pr 1.1.2011 9848 innbyggere. Kommunen er organisert i åtte resultatenheter som har ansvar for ulike tjenestetilbud. Resultatenhet Omsorg administrerer alt av pleie- og omsorgstjenester. Dette gjelder både institusjonstjenester og hjemmetjenester. Omsorg ledes av en pleie- og omsorgssjef som rapporterer direkte til rådmann.

Kommunen iverksatte en ny organisering av Omsorg gjeldende fra 1.10.2009. Omsorg er inndelt i fem avdelinger, hver avdeling ledes av to avdelingsledere i team. I hovedsak er avdelingene i Omsorg inndelt etter hvilken brukergruppe avdelingen skal betjene, uavhengig av tjenestestedets geografi eller fysisk beliggenhet. Lamarktunet Bo- og Rehabiliteringssenter er fordelt på to ulike avdelinger, henholdsvis avdeling for Døgntilbud - Somatikk og avdeling Døgntilbud - Spesielle behov.

Avdeling for Døgntilbud - Somatikk (DSO) har hovedansvar for brukere/pasienter med somatiske problemer, herunder Kårstua som er en korttids- og rehabiliteringsavdeling med 12 plasser, samt Laen som er en langtidsavdeling med 18 plasser, begge organisert som sykehjemsavdelinger. I tillegg har avdelingen ansvar for Sjøgata bofellesskap og omsorgsbolig.

Avdeling for Døgntilbud – Spesielle behov (DSP) har i hovedsak ansvar for brukere med spesielle behov som demenssykdom og psykiske helseplager, herunder Gammelstua med 18 plasser og Stabburet med 12 plasser. I tillegg til Gammelstua og Stabburet har kommunen Håløygtunet bofellesskap som tilbud til personer med demenssykdom. Avdelingen DSP har tilknyttet seg et ambulerende demensteam som har ansvar for demenskartlegging og utredning.

Kommunen har i forbindelse med omorganiseringen bestemt at tjenestetilbudet til mennesker med demenssykdom skal gis i bofellesskap. Kommunen er i en prosess med å avhjemle de fleste plassene ved enhetene Gammelstua og Stabburet på Lamarktunet Bo- og Rehabilitering fra sykehjem til omsorgsbolig (ulovhjemlet bolig). Kommunen opprettholder ordningen med tilsynslege etter avhjemlingen. Omgjøringen fra sykehjem til omsorgsbolig skjer gradvis og er basert på frivillighet fra inneliggende pasientene. Nye pasienter tilbys utelukkende plass i omsorgsbolig. Kommunen har i dag igjen syv sykehjemsplasser på Gammelstua og Stabburet bofellesskap, i tillegg til to korttidsplasser som benyttes til utredning av, i hovedsak, pasienter med demenssykdom. Det er i dag både sykehjem (lovhjemlet bolig) og bofellesskap (ulovhjemlet bolig) i samme enhet, og det gis i praksis samme heldøgns tilbud til begge gruppene. Det inngås husleiekontrakter med beboerne i bofellesskap, og det fattes vedtak om hjemmesykepleie, praktisk bistand m.v.

Tilsynet med tvungen helsehjelp etter pasientrettighetsloven kapittel 4A til pasienter i sykehjem har vært avgrenset til tilbudet rundt de syv sykehjemspasientene ved Gammelstua og Stabburet ved Lamarktunet Bo- og Rehabiliteringssenter.

 

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 31.1.11.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 15.3.11.

Intervjuer

10 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved Gammelstua og Stabburet ved Lamarktunet Bo- og Rehabiliteringssenter.

Sluttmøte ble avholdt 16.3.11.

 

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet er innrettet mot helsehjelp som skal hjemles i pasientrettighetsloven kapittel 4A.

Tilsynet har undersøkt om virksomheten følger kravene lovverket setter på følgende områder:

  • Om kommunen sikrer at motstand mot helsehjelp hos pasienter identifiseres og at pasienters samtykkekompetanse blir vurdert.

    Det er først når en pasient mangler samtykkekompetanse at helsepersonell kan ta avgjørelser på vegne av pasienten, jf. pasientrettighetsloven § 4-1 og § 4-6. Dersom en pasient som mangler samtykkekompetanse også viser motstand mot helsehjelpen, må helsehjelpen derimot vurderes etter vilkårene i pasientrettighetsloven kapittel 4A.
  • Om kommunen sikrer at tillitskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres.

    Selv om en pasient motsetter seg helsehjelp og mangler samtykkekompetanse, kan ikke tvungen helsehjelp gjennomføres med mindre det er fattet vedtak hvor det fremgår at vilkårene i § 4A-3 er oppfylt. Først må tillitskapende tiltak forsøkes, jf. § 4A-3 første ledd. Kravet om at tillitskapende tiltak skal forsøkes kan bare fravikes når det er åpenbart formålsløst.
  • Om kommunen sikrer at det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang

    Dersom tillitskapende tiltak ikke fører frem, eller er åpenbart formålsløst, må de øvrige vilkårene være oppfylt før tvungen helsehjelp kan iverksettes. Vilkårene er i hovedsak knyttet til helsefaglige vurderinger, og omfatter helsepersonells vurdering av om:
    - unnlatelse av å gi helsehjelpen kan føre til vesentlig helseskade
    - helsehjelpen anses nødvendig
    - tiltakene som er tenkt benyttet står i forhold til behovet for helsehjelpen
    - det foretas en helhetsvurdering av om helsehjelpen fremtrer som den klart beste løsningen for pasienten

5. Funn

Det ble avdekket ett avvik og gitt en merknad under tilsynet:

Avvik 1:

Kommunen sikrer ikke at det fattes vedtak om tilbakeholdelse i institusjon for de pasienter som mangler samtykkekompetanse og som viser motstand mot å være på sykehjemmet (motsetter seg helsehjelp)

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Pasientrettighetsloven §§ 4 A-2 første ledd, 4 A-3 og 4 A-5, kommunehelsetjenesteloven § 1-3a jf. internkontrollforskriften § 4, pasientjournalforskriften § 8.

Avviket bygger på følgende:

  • Alle utgangsdører fra avdelingene ved Gammelstua og Stabburet holdes automatisk låst, og åpnes ved en bryter som er plassert høyt oppe på veggen
  • Det er ikke etablert prosedyrer for låsing av dører, verken skriftlig eller muntlig
  • Gjennom intervju fremkommer det at det er behov for å holde utgangsdørene fra avdelingene låst, av helsemessige årsaker hos pasientene. De fleste pasientene i avdelingene har demenssykdom
  • Ingen av pasientene på avdelingene har vedtak om tilbakeholdelse i institusjon
  • Det er i liten grad gjort vurdering av motstanden hos pasientene mot å være i sykehjemmet
  • Det er ikke etablert rutiner, verken skriftlig eller muntlig, for vurdering av motstand hos pasientene mht. tilbakeholdelse i institusjonen
  • Gjennom intervju og journalgjennomgang fremkommer det at sykehjemmet i noen perioder har urolige pasienter som gir uttrykk for at de ikke ønsker å være der, og at det kunne være behov for vedtak om tilbakeholdelse og bevegelseshindrende tiltak

Kommentar:

Den låste døren vil anses som et tvangstiltak i de tilfeller pasienter ønsker å gå ut av døren, uten å ha mulighet for dette.

Retten til evt. å hindre beboernes bevegelsesfrihet, reguleres i pasientrettighetsloven kap 4A. I § 4 A-4, gjennomføring av helsehjelp, står det:

Dersom vilkårene i § 4 A-3 er oppfylt, kan helsehjelp gjennomføres med tvang eller andre tiltak for å omgå motstand hos pasienten. Pasienten kan blant annet legges inn ved helseinstitusjon og holdes tilbake der dersom det er nødvendig for å få gjennomført helsehjelpen. Dersom lovens vilkår er oppfylt, kan videre varslingssystemer med tekniske innretninger og bevegelseshindrende tiltak som belter og lignende anvendes. Helsehjelpen skal vurderes fortløpende og avbrytes straks lovens vilkår ikke lenger er til stede. Det skal særlig legges vekt på om helsehjelpen viser seg å ikke ha ønsket virkning, eller har uforutsette negative virkninger.

I rundskriv IS-10/2008 til samme lov, står det i pkt 3.4.3.2 Nærmere om tilbakeholdelse, herunder låsesystem:

Det sentrale i begrepet ”tilbakeholdelse” er om pasienten blir hindret i å forlate institusjonen, ikke først og fremst hvordan det blir gjort. Det er altså ikke avgjørende om man for eksempel låser døren med nøkkel, installerer skjulte eller kompliserte kodelåser, bruker elektronisk utstyr som automatisk låser dørene for visse pasienter, eller om personellet selv stopper i døren. Reglene skal følges uavhengig av virkemiddel. Men man må bruke det virkemiddelet som er det minst inngripende for pasienten.

Vedtak om helsehjelp som omfatter tilbakeholdelse, må treffes for den enkelte beboer. Det kan for eksempel ikke treffes et generelt vedtak om at dørene på et sykehjem eller en avdeling skal være låst. Men utgangshindrende tiltak kan få virkning for flere pasienter. Praktiske hensyn tilsier at det bør være adgang til å iverksette tiltak med en slik generell virkning. Det er likevel viktig at dette ikke blir brukt til å holde tilbake pasienter som det ikke er truffet tilbakeholdelsesvedtak overfor. Disse pasientene må sikres fri utgang ved bruk av nøkkel, kodekort eller liknende. Dersom det ikke lar seg gjøre, må man finne andre måter å holde den aktuelle beboeren tilbake på, for eksempel tettere oppfølging fra personalet.

Internkontrollsystemet skal bidra til at ansvar og oppgaver blir beskrevet og gjort kjent. Der det er behov for prosedyrer for å bidra til å sikre at myndighetskrav blir overholdt skal dette utarbeides, jf internkontrollforskriften § 4.

Merknad 1:

Kommunen har et forbedringspotensial når det gjelder å identifisere motstand og vurdere manglende samtykkekompetanse hos pasienter

Merknaden er bygget på følgende:

  • Kommunens skriftlige prosedyre vedrørende ”helsehjelp til pasienter uten samtykke som motsetter seg helsehjelp” inneholder i liten grad føringer for vurdering av motstand og dokumentering av motstand
  • Det dokumenteres i liten grad motstand mot helsehjelp i journalen
  • Det er ikke faste rutiner eller praksis for å kartlegge/registrere manglende samtykkekompetanse i journalen
  • Samtykkekompetansen vurderes/dokumenteres i hovedsak først når det er vurdert behov for vedtak om tvungen helsehjelp

Tilsynet har for øvrig merket seg:

Virksomheten har godt beskrevet tillitskapende tiltak for målgruppen i journal og i vedtakene. Gjennom intervjuene fikk vi forståelse av at det er en bevisst holdning til at det skal brukes minst mulig tvang i virksomheten

Det er igangsatt individuelle aktivitets- og tiltaksplaner for pasientene

Virksomheten har begynt å fatte vedtak om tvungen helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse og som motsetter seg helsehjelp

 

6. Regelverk

  • Lov 30. mars 1984 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov av 19. november 1982 om helsetjenesten i kommunene
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter (pasientrettighetsloven)
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 62 om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern (psykisk helsevernloven)
  • Lov 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v (helsepersonelloven)
  • Lov av 10. februar 1967 om behandlingsmåten i forvaltningssaker (forvaltningsloven)
  • Forskrift av 27. juni 2003 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
  • Forskrift av 21. desember 2000 om pasientjournal
  • Forskrift av 20. desember 2002 om internkontroll i sosial- og helsetjeneste

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart for Omsorg
  • Oversikt stillingsinnehavere
  • Diverse arbeidsbeskrivelser
  • Organisasjonsplan Lamarktunet 1.etg
  • Turnusplaner/Bemanningsplan
  • Prosedyrer
    - Behandling av avvik
    - Demensteam
    - Demensutredning
    - Pasientjournal
    - Helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelp
  • Anonymisert oversikt over pasienter med demensdiagnose
  • Innholdsoversikt – rutineperm
  • Vedtak om helsehjelp til personer uten samtykkekompetanse – 2 stk
  • Kvalitet på Gammelstua

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Syv elektroniske journaler med tilhørende papirjournaler
  • Økonomiplan 2011-14
  • Årsbudsjett 2010/2011
  • Strategisk analyse 2011-14
  • Årsrapport 2009

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Nordland:

  • Brev av 31.01.11 fra Helsetilsynet i Nordland til Sortland kommune med varsel om tilsyn
  • Brev av 28.02.11 fra Sortland kommune med oversendelse av dokumenter
  • Brev av 02.03.11 fra Helsetilsynet i Nordland med program for tilsynet. Brevet ble også sendt på e-post samme dato til virksomheten

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Ole J. Gustavsen

omsorgssjef

X

X

X

Mona Heireng

Avd. leder - Gammelstua/sykepl

X

X

X

Åshild Margrethe Olsen

Gr.leder/vernepleier -Gammelstua

X

X

X

Ulla Schultz

Avd. leder

X

 

X

Tove Bjørgan

Hjelpepl – Stabburet

X

X

X

Merethe Johnsen

Avd. leder/vernepl - Hågøytunet

X

X

X

Mona Sandvold

Gr. leder – Stabburet

X

X

X

Janne Tomtum

Tilsynslege – Stabburet/Laen

 

X

 

Siw Buseth

Sykepleier – Gammelstua

X

X

X

Rolf Lossius

Rådmann

X

X

 

Ester Froan

Hjelpepl - Gammelstua

X

X

X

Tommy Løveng Hansen

Økonomisjef

   

X

Egil Hetland

Utvalg Helse og sosial

   

X

Ørnulf Nielsen

Rådgiver

   

X

Anne-Karin Nordhaug

Hjelpepl

   

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Benthe Westgaard, seniorrådgiver

Yngve Osbak, prosjektleder

Tim Ronald Isaksen, rådgiver/jurist