Rapport fra tilsyn med legevakttjenesten i Tysfjord kommune 09. – 10. februar 2011

Sammendrag

Helsetilsynet i Nordland gjennomførte 10.12.10 – 15.03.11, tilsyn med legemiddelbehandlingen ved legevakttjenesten i Tysfjord kommune. Tilsynet ble utført som systemrevisjon og omfattet hvordan kommunen hadde sikret følgende områder:

• Tilgjengelighet til lege(vakt) hele døgnet
• Tilstrekkelig realkompetanse hos dem som deltar i legevaktarbeidet
• Tilstrekkelig kommunikasjon mellom legevakt og øvrig helsetjeneste
• Forsvarlig journalføring og øvrig dokumentasjon av henvendelser

Rapporten beskriver de merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Det ble ved tilsynet ikke funnet grunnlag for å gi avvik, men Helsetilsynet i Nordland har to merknader.

Merknad 1

Kommunen bør gjøre telefonnumrene til kommunens legevaktsentral (HT-Safe) og til legekontorene lettere tilgjengelig i telefonkatalogen på internett og på kommunens hjemmeside.

Merknad 2

Kommunen bør skriftliggjøre rutinene om at pasientens fastlege skal ha informasjon fra konsultasjoner ved NSL, når oppfølging fra fastlegen vurderes som nødvendig.

Dato: 15.03.11

Eli Løkken
revisjonsleder

Solveig Mollnes
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved egevakttjenesten i Tysfjord kommune i perioden 10.12.10 – 15.03.11. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Nordland gjennomfører i 2011.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Per 01.01.10 hadde Tysfjord kommune 2007 innbyggere.

HT-Safe, Oppeid, er Tysfjord kommunes legevaktsentral og mottar øyeblikkelig hjelp-telefoner hele døgnet, på tlf.nr. 75770202. Telefonhenvendelsene blir i all hovedsak formidlet videre til legekontoret/vakthavende lege. Alle ansatte ved HT-Safe er autorisert helsepersonell.

Kommunene Hamarøy, Tysfjord og Steigen har fra 1999 hatt avtale om interkommunalt legevaktsamarbeid, kalt Nord-Salten Legevakt (NSL). NSL er lokalisert sammen med Drag legekontor på Innhavet. Gunnar Raknes, lege i Steigen kommune, er oppnevnt som medisinsk faglig ansvarlig lege. Medisinsk faglig ansvarlig lege har, i hht. avtalen, ansvar for driften av NSL.

Legene i Tysfjord har lokal legevakt i kommunen mandag til fredag fra kl. 15.15 til kl. 22.00. På hverdager har leger ved Drag legekontor og Kjøpsvik legekontor øyeblikkelig hjelp-tjeneste fra kl. 08.00 til kl. 15.15. Ut over disse tidsrom tilligger legevakten NSL.

Telefonhenvendelser til HT-Safe dokumenteres i dokumentasjonssystemet AMIS. Lydlogg fra henvendelser oppbevares i ett år.

Både NSL og legekontorene i Tysfjord har WinMed som journalsystem.

Tysfjord kommune har to ambulanser, stasjonert på hhv. Kjøpsvik og Drag. Ambulansen i Kjøpsvik bestilles over AMK Harstad, mens ambulansen på Drag bestilles over AMK Bodø. Kommunens geografi medfører at øyeblikkelig hjelp-innleggelser i sykehus fra kommunens øst-side går oftest til UNN Narvik, mens øyeblikkelig hjelp-innleggelser fra vest-siden går til Nordlandssykehuset Bodø.

Kommunen er delt med en lang fjord. Det er stasjonert en legeskyssbåt i Kjøpsvik bl.a. til bruk for transport av pasienter/helsepersonell ifm. legevaktoppdrag.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt10.12.210. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 09.02.11.

Intervjuer

Det ble gjennomført intervju av 9 personer under tilsynet.

Dokumentasjon

Oversikt over dokumentasjon som ble fremlagt og gjennomgått under tilsynet, fremgår under kapitlet Dokumentunderlag.

Den 09.02.10 ble det gjennomført befaringer ved HT-Safe, Nord-Salten Legevakt og Drag legekontor.

Sluttmøte ble avholdt 10.02.11.

4. Hva tilsynet omfattet

• Hvordan kommunen sikrer tilgjengelighet til lege(vakt) hele døgnet, herunder:
  - om pasienter får raskt telefonisk kontakt med lege
  - om øyeblikkelig hjelp-kapasiteten ved legekontoret på dagtid er tilfredsstillende
  - om legevakten er dimensjonert og fungerer slik at behov for øyeblikkelig hjelp-konsultasjon/-sykebesøk utenom ordinær arbeidstid blir ivaretatt.
• Hvordan kommunen sikrer tilstrekkelig realkompetanse i legevaktarbeidet hos dem som deltar i legevakten, herunder:
  - om de ansatte har nødvendig kompetanse mht. hvordan legevakten er organisert, i bruk av kommunikasjonsutstyr og legevaktområdets geografi
  - om de ansatte har kompetanse i bruk av akuttutstyr, samt generell medisinsk kompetanse
• Hvordan kommunen sikrer tilstrekkelig kommunikasjon mellom legevakt og øvrig helsetjeneste, herunder:
  - om det sendes epikrise til fastlege når det er nødvendig
  - om det er etablert rutiner for samarbeid med andre deler av den kommunale helsetjenesten, som hjemmesykepleien og psykiatritjenesten
• Hvordan kommunen sikrer forsvarlig journalføring og øvrig dokumentasjon av hendelser, herunder:
  - om det føres journal ved alle telefonhenvendelser der det gis medisinsk råd
  - om det føres tilstrekkelig journal ved konsultasjoner/sykebesøk

5. Funn

Det ble ved revisjonen ikke funnet grunnlag for å gi avvik.

Merknad 1

Kommunen bør gjøre telefonnumrene til kommunens legevaktsentral (HT-Safe) og til legekontorene lettere tilgjengelig i telefonkatalogen på internett og på kommunens hjemmeside.

Merknaden bygger på følgende:

• Ved å søke på legevakt for Tysfjord i telefonkatalogen.no får man ikke opp kommunens legevaktnummer
• Legevaktnummeret ligger ikke på åpningssiden på kommunens hjemmeside på internett. Man må taste tre ganger etter åpningssiden før man finner det. Det samme gjelder telefonnumrene til legekontorene på Drag og i Kjøpsvik.
• Tysfjords legevaktnummer ligger heller ikke på HT-Safes hjemmeside

Helsetilsynets kommentar:

Kommunens legevaktnummer står i papirutgaven av Gule sider for Nordland, på siden ” Når hjelpen kan vente litt, Legevaktsentral”. Opplysningen 1881 har også kommunens legevaktnummer. Telefonnummeret til kommunens legevakt bør imidlertid være lett tilgjengelig på de internett-sider det er naturlig at befolkningen bruker, f.eks. i telefonkatalogen.no, på åpningssiden til kommunen og også under HT-Safe.

Merknad 2

Kommunen bør skriftliggjøre rutinene om at pasientens fastlege skal ha informasjon fra konsultasjoner ved NSL, når oppfølging fra fastlegen vurderes som nødvendig.

Merknaden bygger på følgende:

• Det er praksis for at vaktlege formidler informasjon fra konsultasjoner ved NSL til fastlege, når dette er nødvendig for oppfølging av pasienten. Rutinene er imidlertid ikke nedfelt skriftlig.

Helsetilsynets kommentar:

Skriftliggjøring av rutinene vil bidra til å sikre at nye leger/vikarleger formidler relevant informasjon fra konsultasjon på legevakt til pasientens fastlege.

Tilsynet merket seg for øvrig:

Tysfjord kommune har svært god tilgjengelighet til øyeblikkelig hjelp-konsultasjoner hele døgnet. Det er avklarte ansvarsforhold og avklart oppgavefordeling vedrørende øyeblikkelig hjelp-oppgavene både lokalt, interkommunalt og i forhold til HT-Safe. Kommunen har et veletablert system for skriftlig informasjon og muntlig opplæring av nye leger i legevaktarbeidet. Dokumentasjonen av pasientkontakten på legevakt er tilfredsstillende både ved legekontorene, den interkommunale legevakten og legevaktsentralen.

6. Regelverk

• Lov av 30.03.1984 om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov av 19.11.1982 om helsetjenesten i kommunene
• Lov av 02.07.1999 om helsepersonell m.v.
• Lov av 02.07.1999 om pasientrettigheter
• Forskrift av 14.04.2000 om fastlegeordningen i kommunene
• Forskrift av 18.03.05 om krav til akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus
• Forskrift av 21.12.2000 om pasientjournal
• Forskrift av 20.12.2002 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Funksjonsbeskrivelse av lokal legevakt i Tysfjord kommune, revidert januar 2011
• Organisasjonskart for kommunens helsetjeneste, udatert
• Oversikt over ansatte ved legetjenesten i Tysfjord kommune
• Oversikt over aktivitet ved lokal legevakt i Tysfjord kommune 2010
• Årsmelding 2008 over legetjenesten i Tysfjord kommune
• Oversikt over antall vakter for dr. Tennebø og dr. Kindner i 2010, lokal og ved NSL
• Avtale mellom kommunene Hamarøy, Tysfjord og Steigen om interkommunalt legevaktsamarbeid, udatert
• Veileder, instruks og funksjonsbeskrivelse for Nord Salten Legevakt
• Avtale mellom HT-Safe og Tysfjord kommune om legevaktsformidling fra 1990 (datert 28.06.90)
• Beskrivelse av HT-Safe, ledelse og organisering, udatert
• Bemanningsplan HT-Safe
• Systembeskrivelse, Legevakttjenesten, HT-Safe, udatert
• Etiske regler for ansatte ved HT-Safe, udatert
• Statistikk over henvendelser på legevakt til HT-Safe i 2010
• Årsberetning for HT-Safe 2009
• Avtale mellom HT-Safe og Tysfjord kommune vedr. samordnende beredskapstjenester fra 2001
• Instruks og funksjonsbeskrivelse for Nord Salten Legevakt, februar 2010

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Journalføring i AMIS og logg for pasienthenvendelser 10 utvalgte dager i ukene 1-4 i januar 2011
• Timer avsatt til øyeblikkelig hjelp i ukene 1 og 3 i januar 2011 i legekontorets elektroniske timebok. Helsetilsynet så på tilgjengelighet og terskel for å få time til øyeblikkelig hjelp.
• Henvendelser til lokal legevakt i ukene 1 og 2 i januar 2011. Tilsynet så på terskel for mottak til øyeblikkelig hjelp.
• Henvendelser til NSL i januar 2011fra pasienter bosatt i Tysfjord.
• Kommunestyrets vedtak av 18.05.10 om ny revidert avtale om interkommunal legevakt mellom Hamarøy, Tysfjord og Steigen
• Dokumenter tilsendt fra HT-Safe på e-post 16.02.11
  - Arbeidsinstruks AMIS, datert 07.02.11
  - Arbeidsinstruks AMK og ambulanser, dato 01.06.06
  - Opplæringsskjema vaktsentralen
  - Arbeidsinstruks angående transport til lege, datert 28.01.11
  - Instruks for NSL – legevakt, datert 13.01.11
  - Prosedyre for samhandling mellom AMK Bodø og HT-Safe, revidert 13.01.11
  - Arbeidsinstruks for mottak av henvendelser til lege HT-Safe, datert 28.01.11
  - Instruks for Tysfjord legevakt hverdager fra kl 08.00-22.00, datert 13.01.11
  - Arbeidsinstruks HT-Safe om rekvirering av ambulanse, datert 27.01.11
  - Arbeidsinstruks HT-Safe om legevakt, akutt, viderekobling
  - Legevakt, litt informasjon, datert 27.01.11
  - Viderekobling av telefonene, datert 27.01.11

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Nordland:

• Brev av 10.12.10 fra Helsetilsynet i Nordland med varsel om tilsyn
• Brev av 14.01.11 fra Tysfjord kommune med oversendelse av etterspurt dokumentasjon
• Brev av 24.01.11 med program for tilsynet
• Diverse e-postkontakt i perioden 20.01.-07.02.11

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Ass. fylkeslege Eli Løkken og underdirektør Solveig Mollnes. Fylkeslege Jan-Petter Lea var observatør ved tilsynet.