Helsetilsynet

Sammendrag

Det er gjennomført tilsynsbesøk den 30. og 31. mars 2011 ved Vevelstad sykehjem i Vevelstad kommune.

Denne rapporten beskriver de avvik som ble påpekt innen de områdene som ble undersøkt.

Tilsynet er innrettet mot helsehjelp som skal hjemles i pasientrettighetsloven kapittel 4A.

Tilsynet har undersøkt om kommunen legger til rette for at nødvendig helsehjelp til pasienter som motsetter seg helsehjelp blir gitt i samsvar med krav i helselovgivningen. Vi har spesielt undersøkt følgende områder:

  • om kommunen sikrer at motstand mot helsehjelp hos pasienter identifiseres og at pasienters samtykkekompetanse blir vurdert
  • om kommunen sikrer at tillitskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres
  • om kommunen sikrer at det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang

Det ble avdekket to avvik under tilsynet:

  • Kommunen sikrer ikke at motstand mot helsehjelp hos pasienter identifiseres og at pasientens samtykkekompetanse blir vurdert ved Vevelstad sykehjem.
  • Journalsystemet ved Vevelstad sykehjem er ikke samlet i en journal. Hovedjournalen inneholder ikke tilstrekkelig med relevante og nødvendige opplysninger om pasientene.

Dato: 6. mai 2011

 

Benthe Westgaard
revisjonsleder

Yngve Osbak
revisor

 

Tim Ronald Isaksen
revisor

 

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Vevelstad sykehjem i perioden 31.1.11 – 6.5.11. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Nordland gjennomfører i inneværende år, og er en del av et landsomfattende tilsyn, gjennomført etter oppdrag fra Helsetilsynet.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

 

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Vevelstad kommune har pr. 1.1.2011 totalt 520 innbyggere.

Pleie- og omsorgssjef er tillagt ledelsen av pleie og omsorgsetaten i kommunen, og har ansvar for drift av Vevelstad sykehjem og hjemmebaserte tjenester. Pleie- og omsorgssjef rapporterer direkte til rådmann.

Vevelstad sykehjem er kommunens eneste sykehjem, og har de siste årene hatt et belegg på 12 - 15 pasienter. Det er for tiden ingen skjermet enhet ved sykehjemmet. Alle dører ved sykehjemmet holdes åpen. Sykehjemmet har eget institusjonskjøkken og vaskeri.

Kommunens eneste lege er også tilsynslege ved sykehjemmet. Tilsynslegen er fast til stede en dag i uken, samt kan kontaktes utover dette ved behov.

Da tilsynet ble gjennomført var det ingen av pasientene som hadde vedtak om tvungen helsehjelp.

 

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 31.1.11.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 30.3.11.

Intervjuer

7 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved Vevelstad sykehjem

Sluttmøte ble avholdt 31.3.11.

 

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet har undersøkt om kommunen legger til rette for at nødvendig helsehjelp til pasienter som motsetter seg helsehjelp blir gitt i samsvar med krav i helselovgivningen. Vi har spesielt undersøkt følgende områder:

Om kommunen sikrer at motstand mot helsehjelp hos pasienter identifiseres og at pasienters samtykkekompetanse blir vurdert.

Det er først når en pasient mangler samtykkekompetanse at helsepersonell kan ta avgjørelser på vegne av pasienten, jf. pasientrettighetsloven § 4-1 og § 4-6. Dersom en pasient som mangler samtykkekompetanse også viser motstand mot helsehjelpen, må helsehjelpen derimot vurderes etter vilkårene i pasientrettighetsloven kapittel 4A.

Om kommunen sikrer at tillitskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres.

Selv om en pasient motsetter seg helsehjelp og mangler samtykkekompetanse, kan ikke tvungen helsehjelp gjennomføres med mindre det er fattet vedtak hvor det fremgår at vilkårene i § 4A-3 er oppfylt. Først må tillitskapende tiltak forsøkes, jf. § 4A-3 første ledd. Kravet om at tillitskapende tiltak skal forsøkes kan bare fravikes når det er åpenbart formålsløst.

Om kommunen sikrer at det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang

Dersom tillitskapende tiltak ikke fører frem, eller er åpenbart formålsløst, må de øvrige vilkårene være oppfylt før tvungen helsehjelp kan iverksettes. Vilkårene er i hovedsak knyttet til helsefaglige vurderinger, og omfatter helsepersonells vurdering av om:

  • unnlatelse av å gi helsehjelpen kan føre til vesentlig helseskade
  • helsehjelpen anses nødvendig
  • tiltakene som er tenkt benyttet står i forhold til behovet for helsehjelpen
  • det foretas en helhetsvurdering av om helsehjelpen fremtrer som den klart beste løsningen for pasienten

 

5. Funn

Avvik 1:

Kommunen sikrer ikke at motstand mot helsehjelp hos pasienter identifiseres og at pasientens samtykkekompetanse blir vurdert ved Vevelstad sykehjem.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Kommunehelsetjenesteloven § 1-3a. Pasientrettighetsloven §§ 4-3, 4 A-2 første ledd, 4 A-3 og 4 A-5, internkontrollforskriften § 4.

Avviket bygger på følgende:

  • Det har ikke vært gjennomført tilstrekkelig opplæring til de ansatte om vurdering av samtykke og om regler om helsehjelp til pasienter som mangler samtykkekompetanse og som motsetter seg helsehjelp.
  • Tvungen helsehjelp etter pasientrettighetsloven har ikke vært tema på personalmøter/avdelingsmøter eller internundervisning.
  • Det er ikke etablert en praksis eller nedfelt rutiner for vurdering av motstand hos pasientene.
  • Det er ikke etablert praksis eller rutiner for vurdering av samtykkekompetanse
  • Gjennom intervju fremkommer det at de ansatte er i tvil om de har pasienter ved sykehjemmet der det burde ha vært vurdert vedtak om tvang. Eksempelvis er det i perioder i bruk sengehest, festing av alarmsnor, tilbakeholdelse i institusjon o.a.

Avvik 2:

Journalsystemet ved Vevelstad sykehjem er ikke samlet i en journal. Hovedjournalen inneholder ikke tilstrekkelig med relevante og nødvendige opplysninger om pasientene.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Kommunehelsetjenesteloven § 1-3a. Lov om helsepersonell § 40, jf. forskrift om pasientjournal §§ 5 og 8 og internkontrollforskriften § 4.

Avviket bygger på følgende:

  • Sykehjemmet har Gerica som journalsystem og legen skriver ikke inn opplysninger i denne journalen, men i sitt eget journalsystem WinMed. Legens pasientjournal er kun tilgjengelig for legen. Sykepleierne dokumenterer fra legevisitten i sitt journalsystem.
  • Journalsystemet Gerica brukes ufullstendig i forhold til dokumentasjon av nødvendige og relevante helseopplysninger om pasientene. Beskrivelse av tiltak som behov for sengehest, varslingssystemer m.v. er ikke dokumentert. Videre er beskrivelse av pasientatferd, medikamentopplysninger, diagnoser m.v mangelfullt dokumentert i Gerica.
  • Motstand mot eventuell helsehjelp dokumenteres ikke i journalen.
  • Manglende samtykkekompetanse dokumenteres ikke i journalen.
  • Det fremgår i liten grad av journalen hvilke tillitskapende tiltak som er iverksatt og hvilke tiltak som virker.

 

6. Regelverk

  • Lov 30. mars 1984 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov av 19. november 1982 om helsetjenesten i kommunene
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter (pasientrettighetsloven)
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 62 om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern (psykisk helsevernloven)
  • Lov 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v (helsepersonelloven)
  • Lov av 10. februar 1967 om behandlingsmåten i forvaltningssaker (forvaltningsloven)
  • Forskrift av 14. november 1988 for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie
  • Forskrift av 27. juni 2003 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
  • Forskrift av 21. desember 2000 om pasientjournal
  • Forskrift av 20. desember 2002 om internkontroll i sosial- og helsetjeneste

 

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart for kommunen
  • Oversikt over ansatte i pleie- og omsorgstjenesten
  • Turnusplan
  • Stillingsbeskrivelser
  • Kompetansehevingsplan pleie- og omsorgsavdelingen 2007-2011
  • Rutiner for utarbeidelse av tiltaksplan
  • Rutiner for samarbeid med tilsynslege og tannlege

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 10 journaler
  • Årsmelding 2010 for Pleie- og Omsorgsavdelingen
  • Rutiner for mottak av nye pasienter
  • Velkommen til Vevelstad sykehjem – velkomstmappe for nyansatte
  • Referat fra personalmøter/avdelingsmøter de to siste årene

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Nordland:

  • Brev av 31.01.11 fra Helsetilsynet i Nordland til Vevelstad kommune med varsel om tilsyn
  • Brev av 24.02.11 fra Vevelstad kommune med oversendelse av dokumenter
  • Brev av 07.03.11 fra Helsetilsynet i Nordland med program for tilsynet. Brevet ble også sendt på e-post samme dato til virksomheten

 

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

John Lochart

Tilsynslege

X

X

X

Wenche Johansen

Pleie- og omsorgssjef

X

X

X

Elin Vasseng

Sykepleier

X

X

X

Vibeke Meyer

Hjelpepleier

X

X

X

Sølvi Lien

Hjelpepleier

X

X

X

Elisabeth Dalen

Sykepleier

X

X

X

Ronald Bjøru

Rådmann

 

Gjennomført 24.03.11

 

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Benthe Westgaard, seniorrådgiver
Yngve Osbak, prosjektleder
Tim Ronald Isaksen, rådgiver/jurist

Karin Simonsen, observatør