Rapport fra tilsyn med håndtering og vurdering av henvisninger og utredning av pasienter med tykk- og endetarmskreft ved Helgelandssykehuset HF, Sandnessjøen 2012

Sammendrag

Rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Ved dette tilsynet ble det undersøkt om foretaket gjennom systematisk styring, tilrettelegging og forbedring sikrer forsvarlige pasientforløp og at regelverket følges fra mottak av henvisning til oppstart behandling ved tykk- og endetarmskreft.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Motta, registrere og videreformidle henvisning internt i virksomheten
• Vurdere henvisninger og prioritere start helsehjelp
• Utrede, diagnostisere og iverksette behandling

Avvik: 

Helgelandssykehuset HF, Sandnessjøen sørger ikke for at vurdering av henvisninger, og håndtering av viderehenvisninger er i tråd med regelverket.

Linda Njarga
revisjonsleder

Elisabeth Arntzen
revisor

Evy Basso Moen
revisor

Grethe Ellingsen
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Helgelandssykehuset HF, Sandnessjøen i perioden 18.01.12 – 07.06.12. Revisjonen inngår som en del av det landsomfattende tilsynet med spesialisthelsetjenesten i inneværende år.

Tilsynet er gjennomført av et team bestående av representanter for Fylkesmannen i Finnmark, Fylkesmannen i Troms og Fylkesmannen i Nordland.

Fylkesmannen i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Helgelandssykehuset HF er lokalsykehus og betjener en befolkning på ca. 75000 innbyggere. Foretaket har hovedkontor i Mo i Rana og ledes av administrerende direktør. Foretaket består av tre sykehusenheter i henholdsvis Mosjøen, Sandnessjøen og Mo i Rana. Hver av sykehusenhetene har en avdelingsdirektør som rapporterer til administrerende direktør.

Ifølge organisasjonskartet er det avdelingsdirektør som er det første felles organisatoriske nivå for ansatte i ulike avdelinger som er involvert i håndtering av henvisninger, utredning og behandling av pasienter med tykk- og endetarmskreft.

Helgelandssykehuset HF, Sandnessjøen er inndelt i åtte områder og hvert område ledes av en avdelingssjef som rapporterer til avdelingsdirektør.

De områdene som tilsynet omfattet er:

• Kirurgisk og føde/gyn. -område består av ti avdelinger, herunder 5-dagersavdeling m/kreftpoliklinikk og palliativt senter, avdeling for kirurgiske leger, kirurgisk poliklinikk og driftssykepleier.
• Medisinsk område består av fem avdelinger, herunder avdeling for medisinsk og geriatrisk poliklinikk, laboratoriet og avdeling for medisinske leger.
• Røntgen område består av en avdeling.
• Intern service består av seks avdelinger, herunder avdeling for merkantil.

Hver av disse avdelingene ledes av en avdelingsleder som rapporterer til avdelingssjef, unntatt er avdeling for driftssykepleier som er direkte underlagt avdelingssjef.

Følgende funksjonsfordeling av kreftkirurgi ble vedtatt av Helse Nord RHF i desember 2010 og revidert i januar 2011: Helgelandssykehuset HF, Mo i Rana og Sandnessjøen opererer kreft i tykktarm. Kreft i endetarm skal opereres ved UNN HF, Tromsø eller ved Nordlandssykehuset HF, Bodø.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 18.01.12. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 28.03.12.

Journalgjennomgang av 13 journaler fra pasienter som er behandlet for tykk- eller endetarmskreft i løpet av det siste året.

Intervjuer

13 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 29.03.12.

4. Hva tilsynet omfattet

Fylkesmannen har undersøkt om foretaket gjennom systematisk styring håndterer henvisninger, herunder viderehenvisninger, samt utreder og starter behandling på en forsvarlig måte og i tråd med regelverket. Tilsynet er begrenset til tykk- og endetarmskreft.

Prosessen fra en henvisning er mottatt og fram til igangsatt behandling eller viderehenvisning, består av mange aktiviteter. Fylkesmannen har ved journalgjennomganger og intervjuer vurdert logistikken i pasientforløpene, med særlig vekt på pasienter som av ulike grunner ikke følger hovedløpet. Det gjelder for eksempel uavklarte forhold ved pasientens helsetilstand og/eller interne forhold i foretaket.

Det er kjent at det er fare for svikt i overganger mellom ulike enheter. Sentralt i dette tilsynet er tidsbruken fra henvisningen mottas til behandlingen starter, og hvordan henvisende og mottakende enheter sikrer aktivitetene ved viderehenvisninger.

I juni 2011 presenterte Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) forløpstider i kreftbehandlingen. Forløpstidene er ikke en pasientrettighet, men et eierkrav fra HOD til de fire regionale helseforetakene og beskriver når vurdering, utredning og behandling senest bør starte etter at spesialisthelsetjenesten har mottatt en henvisning.

Forløpstidenes variabler:

• Vurdering av henvisning (5 virkedager): Tid fra henvisningen blir mottatt og til den er vurdert og frist for nødvendig helsehjelp er satt.
• Oppstart av utredning (10 virkedager): Tid fra den første henvisningen blir mottatt og til oppstart av utredningen.
• Oppstart behandling (20 virkedager): Tid fra den første henvisningen blir mottatt og til oppstart av behandling av sykdommen.

Målet er at 80 % av pasientene kommer innenfor forløpstidene på 5-10-20 dager. Fra 24. juni 2011 ble forløpstidene tatt inn i Helsedirektoratets nasjonale retningslinjer for ulike kreftformer.

Fylkesmannen har foretatt en begrenset kartlegging av forløpstider i kreftbehandlingen ved Helgelandssykehuset HF, Sandnessjøen. Journaler for 13 pasienter med diagnosene tykk- eller endetarmskreft (ICD-10 koder C 18.0 – 18.9, C 19 og C 20) ble gjennomgått. 10 av henvisningene var mottatt etter at forløpstidene ble innført. Alle pasientene vi kartla var vurdert innen 6 virkedager, startet utredet innen 35 dager og startet behandling innen 41 dager. Gjennomgang av journalene gir ikke grunnlag for å konkludere med at utredning og behandling er uforsvarlig.

5. Funn

Ved tilsynet ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere ett avvik. Det ble ikke gitt merknader.

Avvik:

Helgelandssykehuset HF, Sandnessjøen sørger ikke for at vurdering av henvisninger, og håndtering av viderehenvisninger er i tråd med regelverket.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om spesialisthelsetjeneste § 3-2, jfr. § 2-2
• Lov om pasient- og brukerrettigheter § 2-2, jfr. § 2-1 b annet ledd
• Forskrift om prioritering av helsetjenester § 4 første ledd og § 5
• Forskrift om ventelisteregistrering § 3 og § 4
• Internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Standardiserte utgående brev til pasient og henvisende instans gir ikke informasjon om resultatet av rettighetsvurdering og hvilken frist for helsehjelp som er satt.
• Registrering i elektronisk journal (DIPS) gir motstridende og mangelfull informasjon om prioritering og frister (funn i 9 av 13 tilsette journaler).
• Det framkom av intervjuer at ansatte ikke har fått nødvendig opplæring i regelverket og DIPS, herunder opplæring for å fastsette og registrere juridiske frister for nødvendig helsehjelp.
• Det føres ikke ventelister for pasienter som har fått frist for helsehjelp.
• Viderehenvisninger internt/til andre foretak inneholder ikke opplysninger om ansiennitetsdato og rettighetsstatus.

6. Vurdering av enhetens styringssystem

Foretaket organiserer og tilrettelegger ikke virksomheten på en slik måte at personell som er involvert i de ulike fasene for vurdering av henvisninger og håndtering av viderehenvisninger har nødvendig kunnskap til å ivareta sine lovpålagte oppgaver.

Foretaket sørger heller ikke for at personellet har felles rutiner for å registrere ansiennitetsdato, rettighetsstatus og ventelister i DIPS.

DocMap benyttes som avvikssystem, men det er ikke ens forståelse for hva som skal meldes som avvik. Ledelsen sørger ikke for at avvikssystemet brukes som et styringsverktøy og for at uønskede hendelser bidrar til læring.

7. Regelverk

• Lov av 30. mars 1984 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
• Lov av 2. juli 1999 om spesialisthelsetjenesten
• Lov av 2. juli 1999 om pasient- og brukerrettigheter
• Forskrift av 21. desember 2000 om pasientjournal
• Forskrift av 1. desember 2000 om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, rett til behandling i utlandet og om klagenemd
• Forskrift av 7. juli 2000 om forskrift om ventelisteregistrering
• Forskrift av 20. desember 2002 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Organisasjonskart for helseforetaket og for sykehuset
• Innholdsfortegnelse på kvalitets- og internkontrollsystemet
• Henvisningsadministrering kirurgisk poliklinikk
• Merkantil avdeling - postbehandling
• Fordeling av elektroniske henvisninger
• Rutiner for vevsprøver
• Kirurgisk område - arbeidsflyt
• Organisasjonskart og ansvarsområder
• Oversikt over ansatte/vikarer som er involvert i håndtering og i utredning/diagnostisering av pasientgruppen
• Diverse rutiner i forbindelse med gjennomføring av skopi

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Funksjonsbeskrivelse driftssykepleier (ikke datert)
• Arbeidsrutiner for driftssykepleier (ikke datert)
• Behandling av røntgenhenvisninger (ikke datert)
• Arbeidsflytskjema medisinsk poliklinikk
• Generelt informasjonsskriv til pasienter
• Brev sendt til pasienter

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen i Nordland:

• Varsel om tilsyn i brev fra Fylkesmannen i Nordland til Helgelandssykehuset HF av 18.01.12
• Oversendelse av dokumentasjon med følgebrev fra Helgelandssykehuset Sandnessjøen til Fylkesmannen i Nordland i ekspedisjon av 28.02.12
• Program for tilsyn med Helgelandssykehuset HF, Sandnessjøen; brev av 07.03.12 fra Fylkesmannen i Nordland til Helgelandssykehuset HF, Sandnessjøen ved avdelingssjef Marit Hermstad
• Endring av program sendt som e-post 21.03.12 til avdelingssjef Marit Hermstad

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Linda Njarga, rådgiver/sykepleier - revisjonsleder
Elisabeth Arntzen, seniorrådgiver/lege - revisor
Evy Basso Moen, fagansvarlig/jurist - revisor
Grethe Ellingsen, fylkessykepleier - revisor