Rapport fra tilsyn med legemiddelhåndtering i hjemmetjenesten ved Hjemmetjenesten Stokmarknes og Melbu 2013

Sammendrag

Det er gjennomført tilsynsbesøk i Hadsel kommune i perioden 3.12.13 t.o.m. 5.12.13 ved hjemmetjenestene på Stokmarknes og Melbu.

Tilsynet har undersøkt om kommunen sikrer forsvarlig tjenester til hjemmeboende brukere med vedtak om hjelp til legemiddelhåndtering, begrenset til:

• oppdatert oversikt over tjenestemottakernes legemiddelbruk
• istandgjøring og utdeling av legemidler
• samarbeid med fastlegen

Det ble avdekket ett avvik på området som ble undersøkt.

Avvik:

Kommunen har ikke etablert et system som sikrer forsvarlig legemiddelhåndtering ved hjemmetjenestene på Stokmarknes og Melbu.

Dato: 22.01.14

Benthe Westgaard
revisjonsleder

Grethe Ellingsen
revisor

Tor Eitran
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved hjemmetjenesten Stokmarknes og Melbu i perioden 15.10.13 – 22.01.14. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år. Revisjonen er initiert på bakgrunn av mottatt bekymringsmelding om legemiddelhåndteringen i hjemmesykepleien i Hadsel kommune.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunens helse- og omsorgstjenester gjennom lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2 og helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3.        

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Hadsel kommune har pr. 1.1.13 totalt 8 050 innbyggere.

Rådmannen er leder for kommunens fire sektorer og kommunens støtteenheter.

Hjemmetjenesten er organisert i Sektor helse og omsorg og ledes av en helse- og omsorgssjef. Sektoren består av helseavdelingen, hjemmetjenesten, institusjonstjenesten, miljøarbeidertjenesten og tjenestekontor for omsorgstjenester. Hjemmetjenesten er inndelt i 3 soner med en felles enhetsleder. Hver avdeling ledes av en avdelingsleder (soneleder). I tillegg har psykiatriprosjektet, som er organisert under hjemmetjenesten, egen avdelingsleder.

Pasienter som har vedtak om hjemmetjenester inkl. hjelp til legemiddelhåndtering fra kommunen benytter egen fastlege.

I hjemmetjenesten på Melbu er det innført multidose for ca. 40 % av brukerne som har vedtak om hjelp til legemiddelhåndteringen.

Gjennom tilsendt årsberetning for helse- og omsorg 2012 fremgår det at antall brukere i hjemmetjenesten har økt med 26 % og antall tildelte vedtakstimer har økt med 31 %., fra 2011. Denne økningen fremgår ikke av KOSTRA pr.17.10.13.

Helse- og omsorgssjef og enhetsleder for hjemmetjenestene er nytilsatt høsten 2013. Ny avdelingsleder ved hjemmetjenesten på Melbu tiltrer 1. januar 2014.

Kommuneoverlege er organisert under helseavdelingen.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 15.10.13.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 4.12.13.

Intervjuer

12 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved kontorene til hjemmetjenestene på Melbu og Stokmarknes.

Sluttmøte ble avholdt 5.12.13.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet har undersøkt om kommunen sikrer forsvarlig tjenester til hjemmeboende brukere med vedtak om hjelp til legemiddelhåndtering, begrenset til:

• oppdatert oversikt over tjenestemottakernes legemiddelbruk
• istandgjøring og utdeling av legemidler
• samarbeid med fastlegen

I den forbindelse har vi sett på:

• organisering, styring og ledelse
• fordeling av ansvar, oppgaver og myndighet
• om etablerte rutiner og prosedyrer er hensiktsmessig og tilstrekkelig til å sikre faglig forsvarlig legemiddelhåndteringen
• om det treffes hensiktsmessige korrigerende tiltak ved behov

5. Funn

Det ble avdekket ett avvik på området som ble undersøkt.

Avvik 1:

Kommunen har ikke etablert et system som sikrer forsvarlig legemiddelhåndtering ved hjemmetjenestene på Stokmarknes og Melbu.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-1, 4-1 og 4-2
• Helsepersonelloven § 16 jf forskrift om pasientjournal § 4 f
• Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp §§ 4, 5, 6, 7 og 8.
• Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgtjenesten § 4 b, c, d, e, f, g og h

Avviket bygger på følgende:

• Kommunen utarbeidet i 2006 skriftlige retningslinjer for legemiddelhåndteringen, men disse er ikke oppdatert i henhold til forskrift om legemiddelhåndtering av 2008
• Kommunen har ikke utpekt ansvarlig virksomhetsleder for legemiddelhåndtering i hjemmetjenesten
• Det fremkom ikke av retningslinjene for legemiddelhåndtering hvem som er utpekt som faglig rådgiver med legemiddelkompetanse. Dersom virksomleder ikke har medisinsk eller farmasifaglig kompetanse skal det utpekes en lege eller farmasøyt som faglig rådgiver for virksomhetsleder
• Hjelpepleiere deltar ved istandgjøring og utdeling av legemidler uten at det foreligger krav til kompetanse, verken ved istandgjøring eller utdeling. Dette er ikke i samsvar med forskriften eller egen prosedyre C 2.1
• Delegasjon som er gitt til hjelpepleiere er mer omfattende enn egen prosedyre tilsier jf prosedyre C 2.1 pk 3. Ved hjemmetjenestene er det gitt delegasjon til hjelpepleiere uten at det fremgår at helsepersonellets kompetanse er individuelt vurdert
• Det foreligger ingen samlet oversikt over hvilke hjelpepleiere som har fått delegasjon, hvilken kompetanse de innehar og når delegasjon er gitt.  Delegasjon til hjelpepleiere har ikke vært oppdatert siden 2006 og fram til november 2013. Det er utstedt enkelte nye delegasjoner til hjelpepleiere like før tilsynsbesøket
• Det er etablert en praksis hvor hjelpepleiere kan gjøre i stand dosetter uten at det gjennomføres kontroll av sykepleier. Dette er ikke i samsvar med legemiddelforskriften. Kravet for istandgjøring av legemidler tilsvarer kompetansen som sykepleier/vernepleier innehar
• Det er etablert en praksis i hjemmetjenesten der hjelpepleier og sykepleier nærmest er sidestilt i legemiddelhåndteringen. Dette er ikke i samsvar med forskrift eller egne prosedyrer
• Det har gjennom intervju fremkommet at kommunen har er en avtale med farmasøyt om å gjennomføre opplæring i form av medisinkurs. Fullstendig oversikt over hvem som har gjennomgått denne opplæring/ innhold i opplæringen / elektronisk opplæring i legemiddelhåndtering på egen hånd, kunne ikke fremlegges under tilsynsbesøket
• Det er ikke nedfelt skriftlig rutine for når dobbeltkontroll skal foretas eller hvordan dobbeltkontrollen skal gjennomføres på kjente risikoområder i legemiddelhåndteringen (bruk av A-prep / ilegging av dosett). Det er etablert ulik praksis på dobbeltkontroll ved tjenestestedene
• Det er ikke nedfelt skriftlige prosedyrer for føring av regnskap av A- preparater
• Gjennomgang av regnskap for uttak av A- preparater siste året v/Melbu viste flere tilfeller av manglende dobbeltkontroll og feil (regnskapet stemte ikke)
• Det er ikke etablert et system for å innhente oversikter over forbruk av B-preparater. Dette er legemidler som er vanedannende , og kan misbrukes
• Det er ikke nedfelt skriftlige prosedyrer hvor det fremgår hvem som er ansvarlig for bytte mellom byttbare legemidler – generisk bytte, eller hvordan dette byttet skal dokumenteres i journalene
• Det er ikke etablert en praksis eller rutine for at oppdaterte medisinkort/legemiddelkort skal godkjennes/signeres av fastlegen. Fastlegen er den som er ansvarlig for legemiddelbehandlingen
• I noen tilfeller skjer forordning av legemidler muntlig fra fastlege til hjemmesykepleien
• Ved gjennomgang av tre journaler ble det avdekket:
  - Ett tilfelle hvor resept på Haldol / Morfin som ev medisin ikke var ført inn på gjeldende medisinkort
  - Ett tilfelle hvor mottatt A-preparat ikke var ført inn i narkotikaregnskap
  - Økning av Imovane fra 5. mg til 7,5 mg uten at det var dokumentert forordnet av lege
• Et stort antall av de ansatte har tilgang til medisinskap og narkotikaskap. Tjenestestedene følger ikke egen prosedyre for nøkkelhåndtering til medisinskap/rom. Det er etablert ulik praksis på tjenestestedene. Dette er ikke i samsvar med egen prosedyre C 2.8.
• Det er etablert ulik praksis for rapportering av avvik. I 2013 er det registrert ett avvik på Stokmarknes og 20 avvik på Melbu. Gjennom intervju fremkommer det at det skjer avvik uten at det registreres. Felles for begge tjenestesteder er at avvik ikke følges opp på en systematisk måte gjennom evaluering, kontroll og vurdering av risikoforhold
• Det er ikke etablert en felles praksis for hvordan kassasjon/destruksjon av ubrukte legemidler skal skje
• Det er ikke etablert noe fast rutine for gjennomgang av legemiddellager/medisinrom med tanke på holdbarhet o.l
• Ilegging av dosett skjer på vaktrommene v/Stokmarknes hvor det ikke er tilrettelagt for denne type aktivitet. Dette er ikke i samsvar med egen prosedyre C 2.5. 
  - På vaktrommene er det ofte mange ansatte til stede når ilegging av dosett skjer, mange forstyrrende aktiviteter, manglende arbeidsbenk, manglende arbeidsro
• Det er ikke avsatt faste tidspunkt for ilegging av dosett. Arbeidet med ilegging skjer fortløpende ved ledig tid
• Taushetsbelagte opplysninger ble i noen tilfeller oppbevart i permer/bøker på vaktrommene/korridor. Permene/bøkene var ikke tilstrekkelig sikret mot innsyn fra uvedkomne   

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Kommunens ansvar for legemiddelhåndtering består i å sikre at riktig legemiddel gis til riktig tjenestemottaker i riktig dose til riktig tid og på riktig måte. Legemiddelhåndtering er et område der svikt kan få alvorlige følger både for tjenestemottakere og ansatte.

Kommen har ikke etablert et styringssystem som sikrer at legemiddelhåndteringen i hjemmetjenesten planlegges, kontrolleres, evalueres og forbedres i tilstrekkelig grad.  Kommunen utarbeidet i 2006 skriftlige retningslinjer/prosedyre for legemiddelhåndtering, men det er ikke etablert noen rutiner/praksis for å følge opp at disse prosedyrer følges av de ansatte.Det er videre kommet ny revidert forskrift for legemiddelhåndtering i 2008 som ikke er implementert.

Kommunen har lagt til rette for at det skal meldes avvik. Det meldes avvik i varierende grad, men det er ikke etablert noe system som sikrer at avviksmeldingene brukes til læring verken på avdelingsnivå eller overordnet nivå.

Påviste mangler i kommunens internkontroll (ledelse, organisering og styring) innebærer at det blir mye opp til den enkelte ansatte hvordan legemiddelhåndteringen skjer. Risikoen for svikt blir høy, noe som kan medføre at brukerne i hjemmetjenesten ikke får riktig legemiddel, i riktig dose, til riktig tid og på riktig måte.

7. Regelverk

• Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
• Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (helse- og omsorgsloven)
• Lov om helsepersonell m.v (hlspl)
• Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp (legemiddelhåndteringsforskriften)
• Forskrift om pasientjournal 
• Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenester (kvalitetsforskriften)
• Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten (internkontrollforskriften)

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Organisasjonskart
• Oversikt over ansatte
• Stillingsinstruks for sykepleier og hjelpepleier
• Turnusplaner for de siste 6 uker
• Årsberetning for 2012
• Avviksmeldinger tilknyttet legemiddelhåndtering

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Oversikt over legemidler (A-prep) som var sendt til retur til apotek pr. 1. nov 2013
• Dialogskjema mellom hjemmetjenesten og fastleger
• Kursbevis i legemiddelhåndtering
• Registrerte avviksmeldinger
• Narkotikaregnskap A-prep
• Godkjent liste fra apotek over byttbare legemidler (generisk bytte)
• KOSTRA: Pleie og omsorg – nivå 2 reviderte tall per 17.10.2013
• Retningslinjer for utdeling av legemidler av andre enn autorisert sykepleier ved Hjemmetjenesten, Melbu 2006
• Prosedyrer for fullmakt til s.c. injeksjoner, insulin med mer – delegasjon til hjelpepleiere
• Antall bruker ved hjemmetjenesten på Melbu
• Kvitteringslister for dobbeltkontroll av A-prep.
• Arbeidspermer - daglig gjøremål/beskjeder
• Arbeidsplaner – dagsprogram
• Kvitteringsbok for innlevering av medikamenter til apotek
• Kvittering for ilegg av dosett
• Kvittering på Ipad/tiltaksplan at dosett er levert
• Perm for hjelpepleiere med delegasjon
• «Skyggejournal» - perm med medisinlister på enkelte pasienter
• Huskebok – daglige gjøremål
• Program for uke/helg

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

• Brev av 15.10.13 fra Fylkesmannen i Nordland til Hadsel kommune med varsel om tilsyn
• Oversendelse av dokumenter fra Hadsel kommune i brev av 6.11.13
• Brev av 15.11.13 fra Fylkesmannen i Nordland med program for tilsynet
• Mail av 2.12.13 fra hjemmetjenesten i kommunen

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Seniorrådgiver/jurist Tor Eitran
Seniorrådgiver Grethe Ellingsen
Seniorrådgiver Benthe Westgaard