Helsetilsynet

Helsetilsynet i Oppland

Oppfølging av tilsynet
I dette tilsynet ble det ikke funnet avvik fra lov eller forskrift. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Regelverk
7. Dokumentunderlag
8. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Mottak og prioritering av pasienter
  • Undersøkelse og diagnostisering av pasienter under opphold i mottaket
  • Observasjon og medisinsk oppfølging av pasienter i ventetid før overføring til post

Det ble ikke funnet avvik under tilsynet, men det ble gitt en merknad

Merknad

Bedre systemer for prioritering av pasienter og systematisk kompetanseoppbygging for ansatte kan forbedre kvaliteten på tjenesten i akuttmottaket.

Tilsynet er utført som en systemrevisjon. Det vil si at vi har undersøkt om sykehuset har en internkontroll som fungerer som et redskap for å sikre at krav i lov og forskrift overholdes. Denne rapporten sier dermed noe om sykehusets styrings- og kvalitetssystemer på de reviderte områdene. Tilsynet har ikke vært rettet mot fagutøvelsen i virksomheten. Vi viser til innledningen og kapittel 5 om funn for nærmere beskrivelse av merknaden.

Dato: 7. september 2007

Helge Worren
revisjonsleder
Jens Christian Bechensten
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sykehuset Innlandet HF – Divisjon Gjøvik i perioden 16.mars til dato for endelig rapport). Revisjonen inngår som en del av et landsomfattende tilsyn på oppdrag fra Statens helsetilsyn. Tilsynet utføres av revisorer fra Helsetilsynet i Hedmark, Oppland, Oslo og Akershus og Østfold og gjennomføres i alle landets fylker.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

I følge spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 har sykehuset ansvar for å organisere tjenestene slik at all pasientbehandling som ytes er forsvarlig. I rundskriv 1-59/2000 er følgende presisert: Forsvarlighetsnormen etter spesialisthelsetjenesteloven har et mer helhetlig utgangspunkt enn etter helsepersonelloven. Dersom en pasient blir skadet og det enkelte helsepersonell ikke kan bebreides, for eksempel fordi de rutiner som er etablert er uforsvarlige, vil likevel forsvarlighetsnormen i §2-2 kunne anses overtrådt. Det ligger i forsvarlighetsnormen at ledere må etablere systemer som i størst mulig grad sikrer at menneskelig svikt ikke skjer. Dersom svikt først skjer, bør systemet fange dette opp for å begrense skadevirkningene og for å unngå at tilsvarende skjer igjen.

Kravet til forsvarlighet er således et krav om forsvarlig organisering av virksomheten, som innebærer at det skal gjennomføres organisatoriske og styringsmessige tiltak som gjør det mulig for helsepersonellet å oppfylle plikten til forsvarlig yrkesutøvelse som for eksempel plikten til å ivareta taushetsplikten, journalføring med mer. Tilrettelegging skal skje ved systematisk styring og kontinuerlig forbedringsarbeid, jf. forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten. Sykehusets ansvar gjelder uansett hvordan man velger å organisere tjenestene.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Sykehuset Innlandet HF-divisjon Gjøvik er primærsykehus for Gjøvik, Toten, Land og Valdres og er organisert som egen divisjon under Sykehuset Innlandet HF. Divisjon Gjøvik har divisjonsdirektør med kontor i Gjøvik, mens administrerende direktør for Sykehuset Innlandet og hans stab har kontorer i Brumunddal.

Akuttmottaket i Sykehuset Innlandet HF-Divisjon Gjøvik er organisert som en post i avdeling akuttmedisin sammen med intensiv og anestesi. Avdeling akuttmedisin ledes av avdelingssjef og seksjonsledere. Avdelingssykepleier har ansvar for den sykepleiefaglige virksomheten og har personalansvar for sykepleierne. Organisering av legetjenesten og ansvaret for medisinsk behandling er tillagt de respektive avdelingene. Turnusleger går primærvakter på medisinsk og kirurgisk avdeling og har ansvaret for journalskriving av pasientene i akuttmottaket, assistentleger har sekundærvakt, mens overlegene går tertiærvakter. Det er alltid sekundærvakt for medisin og kirurgi tilgjengelig på sykehuset. Tertiærvaktene kan ha hjemmevakt. Alle leger er ansatt på sine respektive avdelinger, men turnuslegene har en stor del av sitt arbeidsområde i akuttmottaket.

Akuttmottaket skal i tillegg til planlagte innleggelser motta pasienter med akutte lidelser for undersøkelse, observasjon, diagnostikk og behandling.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 16.mars 2007. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble avholdt 29.mars 2007.

Åpningsmøte ble avholdt 25.april 2007.

Intervjuer:
18 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved akuttmottaket i Sykehuset Innlandet HF-Divisjon Gjøvik

Sluttmøte ble avholdt 26.april 2007.

4. Hva tilsynet omfattet

I dette tilsynet ble det undersøkt hvordan Sykehuset Innlandet HF-Divisjon Gjøvik sikrer forsvarlig pasientbehandling på områdene:

  • Mottak og prioritering av pasienter i akuttmottaket
  • Undersøkelse og diagnostisering av pasienter under opphold i mottaket
  • Observasjon og medisinsk oppfølging av pasienter i ventetid før overføring til post

5. Funn

Merknad:

Akuttmottaket i Sykehuset Innlandet HF-Divisjon Gjøvik kan forbedre sitt prioriteringssystem av pasienter og utføre sin kompetanseoppbygging på en bedre måte.

Merknaden bygger på følgende revisjonsbevis:

  • Det finnes ikke et omforent prioriteringssystem mellom pasienter i akuttmottaket. Gjennom intervjuer fremkommer det mange ulike modeller for hvordan prioriteringen skjer. Leger og sykepleiere har ikke gitt en lik beskrivelse av hvordan prioriteringen foregår. Det beskrives at det er sykepleierne som prioriterer, at legene prioriterer og at prioriteringen skjer som et samspill mellom lege og sykepleier. Det er ingen nedfelte retningslinjer for hvordan prioritering mellom pasienter skal skje, verken i det daglige eller ved samtidighetskonflikter.
  • Det er ikke et omforent system som sier tydelig hvem som har ansvaret for at tilkalt lege undersøker pasienten innen forsvarlig tid. Tilkalling av bakvakter og ekstra personell er personavhengig.
  • Gjennom intervjuer beskrives det et økende press på akuttmottaket. Det fremgår ikke hvordan dette økende presset blir møtt gjennom vurdering av behov for endret ressurs- og kompetansetilgang. Det er fremkommet gjennom intervjuer at det kan være opptil 25 øyeblikkelig hjelp innleggelser i døgnet, og at i hektiske perioder kan 5-6 av disse befinne seg i akuttmottaket samtidig. En viss oversikt over pasientstrømmen finnes, men blir ikke aktivt benyttet ved fordeling og styring av ressurser. Turnus for sykepleiere ivaretar ikke hensynet til kompetanse på de enkelte vakter. Det kan være flere spesialsykepleiere på enkelte vakter, mens andre vakter er uten spesialsykepleiere.
  • Opplæring av nyansatte leger og sykepleiere følger ikke en oppsatt plan. Vedlikehold av kompetanse er ikke styrt etter de behov som finnes. Det er ingen plan for løpende internundervisning. Selvmelding fra sykepleiere om deres kompetanse benyttes ikke til oppfølging av den enkelte ansatte, og benyttes ikke som et ledd i den samlede kompetanseutvikling for avdelingen.

Kommentar:
Ledelsen har ansvar for at personalet har tilstrekkelig kompetanse. Det er ledelsens ansvar å etterspørre resultater fra arbeidet med tiltak som iverksettes slik at feil prioritering av pasienter og kompetansestagnering hos de ansatte ikke fører til svikt i pasientbehandlingen.

Det er beskrevet et økende press (antall pasienter) på akuttmottaket, som medfører større krav enn tidligere til prioritering og kompetanseutvikling. Dagens mangelfulle prioriteringssystem og mangelfulle planer for og gjennomføring av kompetanseutvikling kan i møte med en økende pasientmengde i nær fremtid bli en stor utfordring for akuttmottaket.

Det kan se ut til at virksomheten i akuttmottaket flyter på enkeltpersoners arbeidsinnsats, jevnt antall pasienter og gode fysiske forhold. Når situasjonen topper seg og det kommer mange pasienter samtidig har man ikke systemer som sikrer tilfredsstillende prioritering mellom pasienter ved samtidighetskonflikter.

6. Regelverk

  • Lov om statlig styring med helsetjenesten av 30.03.1984
  • Lov om spesialisthelsetjenesten m.m av 02.07.1999 nr 61
  • Lov om pasientrettigheter av 02.07.1999 nr 63
  • Forskrift om internkontroll i helse- og sosialtjenesten

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • stillingsbeskrivelser for seksjonsoverlege akuttmottak, avdelingssykepleie akuttmottak, ansvarlig sykepleier akuttmottak, avdelingsoverlege akuttmedisin, avdelingssjef akuttmedisin
  • arbeidsbeskrivelse for mottak av pasienter
  • referater fra ledelsens gjennomgang
  • Sykehuset Innlandet kvalitetspolitikk
  • Sykehuset Innlandet strategisk fokus
  • organisasjonskart divisjon Gjøvik, og akuttmedisinsk avdeling
  • arbeidsoppgaver i akuttmottaket
  • faste rutiner for ekspedisjonsvakt
  • arbeidsbeskrivelse for ø-hjelpsmottak
  • samarbeidsrutiner mellom akuttmottaket og andre avdelinger
  • velkommen til turnuslege
  • oversikt over risikoområder i akuttmottaket
  • avvikshåndtering
  • prosedyre intern revisjon
  • rapport etter farmasøytisk tilsyn
  • tidsregistrering i akuttmottaket
  • plan kompetanseutvikling
  • utsjekk for sykepleier / hjelpepleier

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 25 journaler

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oppland:

  • varsel om tilsyn datert 16.mars 2007
  • oversendelse av program for tilsynet datert 18.april 2007
  • oversendelse av div. dokumentasjon datert 29.mars, 23.april og 25.april 2007

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Alice B. Andersgård

Vise-adm.direktør

X

X

Morten Lang-Ree

Divisjonsdirektør

X

X

X

Odd Ingar Toresen

Avd.sjef akuttmedisin

X

X

X

Ingvar Stokstad

Kvalitetsrådgiver

X

X

Lars Olav Fjose

Seksjonsoverlege akuttmottak

X

X

X

Sigmund Kolltveit

Avdelingssjef kir

X

X

Øystein Stubhaug

Seksjonsoverlege med

X

X

Even Reinertsen

Konst.avd.ovelege med

X

Frank Seidling

Overlege ortopedi

X

Wenche Hauso

Ass.lege kir

X

Ole Richard Due-Hansen

Turnuslege kir

X

Kristine Schiøtz

Ass.lege med

X

X

Jan Erik Sederberg

Turnuslege med

X

Line L. Bakkum

Avdelingssykepleier

X

X

X

Ragnhild Espelien

Sykepleier

X

X

Bente Smedhaugen

Sykepleier

X

X

Per Chr. Aasarmoen

Sykepleier

X

X

X

Mette Holt

Sykepleier

X

X

X

Einar Halveg

Konst.avd.sjef med

X

Geir Silseth

Rådgiver SIHF

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Helsetilsynet i Hedmark, rådgiver Trude Vestli
Helsetilsynet i Oppland, førstekonsulent Jens Christian Bechensten
Helsetilsynet i Oslo og Akershus, seniorrådgiver Ingvild Aubert
Helsetilsynet i Oslo og Akerhus, stedfortredende fylkeslege Helge Worren (revisjonsleder)
Helsetilsynet i Østfold, rådgiver Astrid Sponheim Hunderi

Observatører:
Helstilsynet i Oppland, rådgiver Randi Marthe Graedler
Helsetilsynet i Oppland, fylkeslege/avdelingsdirektør Tharald Hetland (oppsummering og sluttmøte.