Helsetilsynet

Hovedmeny

Historisk arkiv Dette innholdet er arkivert og vil ikke bli oppdatert.

Helsetilsynet i Oppland

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Regelverk
7. Dokumentunderlag
8. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Beboernes rettigheter og bruk av tvang
  • Individuell plan
  • Journalføring
  • Medisinsk behandling og tilsyn

Det ble gitt fire avvik under tilsynet.

Avvik 1

Institusjonen sikrer ikke at beboeres rettigheter om bruk av tvang håndheves i henhold til gjeldende bestemmelser

Avvik 2

Institusjonen fører ikke journal i samsvar med lov og forskrift

Avvik 3

Institusjonen sikrer ikke at pasienter og klienter som har rett til det, tilbys individuell plan (IP)

Avvik 4

Institusjonen sikrer ikke forsvarlig medisinsk vurderinger etter spesialisthelsetjenesteloven

Dato: Lillehammer 3. januar 2008

Kari Skjønsberg
revisjonsleder
Randi Marthe Graedler
revisor

 

 

1.Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Revita Klinikken AS i perioden 31.08.07 - 03.01.08. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Oppland gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Revita Klinikken A/S er en privat rusinstitusjon beliggende i Dovre kommune i Oppland. Institusjonen har 14 plasser. Institusjonen blir benyttet av privatpersoner og personer plassert av sosialtjenesten i ulike kommuner evnt. av regionale helseforetak.

Revita Klinikken arbeider etter Minnesotamodellen, som baseres på AA`s 12-trinnsmodell.

Primæroppholdet for alkoholavhengige er fire uker og for medikamentavhengige seks uker. I noen tilfeller kan dette være for lite. Klientene går da inn i en ekstrauke med full terapi og overføres deretter til forlenget opphold med en kombinasjon av terapi og arbeidsterapi. Det tilbys også en familieuke, der familien deltar i en egen gruppe sammen med andre klienter og deres familier. Det opprettes ettervern for hver enkelt klient. Klinikken arbeider hele tiden med å opprette egne ettervernsgrupper rundt om i landet. Klientene får hjelp til å komme i kontakt med AA-grupper og andre selvhjelpsgrupper på hjemstedet.

Revita Klinikken A/S er som navnet sier organisert som et aksjeselskap med eget styre, med styreleder som øverste leder for virksomheten. Den daglige driften ledes av en daglig leder som også innehar ansvaret for den faglige ledelsen av institusjonen. To sykepleiere er tilknyttet Revita Klinikken A/S. Det er sykepleier til stede på Klinikken to dager pr uke, vanligvis også oftere.

Øvrige funksjoner ved institusjonen er økonomi/personalansvarlig, terapeut, kjøkkensjef, familiterapeut og klientformidler.

Insitusjonen har avtale med en tilsynslege. Avtalen innebærer at institusjonen kan kontakte tilsynslege i ordinær arbeidstid mellom 09:00 og 15:30 på vanlig ukedager. Ved behov for lege utover dette brukes vanlig legevakt.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 31. august 2007. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble avholdt 27. september 2007. I forbindelse med formøtet ble klientene gitt anledning til samtale med tilsynsmyndigheten. Det var ingen som ønsket det.

Åpningsmøte ble avholdt 13. november 2007.

Intervjuer:
9 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 13.november 2007.

4. Hva tilsynet omfattet

1) Beboernes rettigheter og bruk av tvang

Her ble det sett på om virksomheten følger og har rutiner i tråd med gjeldende regelverk når det gjelder kroppsvisitasjon og ransaking, åpning av post, beslag og tilintetgjørelse jf kap 5 i forskrift til sosialtjenesteloven. Tilsynet så konkret på om det blir fattet enkeltvedtak med begrunnelse og informasjon om klageadgang, samt om det foretas nødvendig protokollføring. Det ble sett på om det gjøres en individuell vurdering i hvert tilfelle jf. kravet om ”begrunnet mistanke”, ved ransaking og åpning av post. For øvrig ble det sett på om institusjonen håndterer funn forskriftsmessig med destruksjon/levering til apotek og levering til politi der dette kreves.

2) Individuell plan

Her ble det sett på om de pasientene/klientene som har krav på det, tilbys individuell plan på Revita Klinikken A/S. Tilsynet så på om institusjonen har rutiner for å spørre disse klientene/pasientene om de ønsker individuell plan.

3) Journalføring

Her ble det undersøkt om virksomheten har et forsvarlig og lov/forskriftsmessig journalsystem i forhold til sine klienter/pasienter med opphold etter henholdsvis sosialtjenestelov og spesialisthelsetjenestelov. Tilsynet så konkret på om det føres en samlet journal, om ansvaret for journalorganiseringen og ansvaret for journalføringen er klart plassert og tilstrekkelig opplæring gitt til de ansatte som skal føre journal.

4) Medisinsk behandling og tilsyn

Her ble det sett på om institusjonen hadde rutiner for å sikre seg tilstrekkelig medisinsk kunnskap om den enkelte pasient. Det ble i denne sammenheng bl.a. sett på innkomstrutiner og samhandlingsrutiner mellom institusjonen og tilsynslege. Videre undersøkte tilsynet om institusjonen er i besittelse av/har nødvendig tilgang på relevant medisinsk kompetanse for å kunne utføre tverrfaglig utredning og behandling av rusmisbrukere, i tråd med det tilbudet som markedsføring og inngåtte avtaler tilsier at den gir. Selve behandlingsopplegget som sådan var ikke tema for tilsynet. Det ble sett på om institusjonen har kompetanse og rutiner for å fange opp evt. Akuttilfeller av ulikt slag i den daglige drift og sørge for evt viderehenvisning til psykiatrisk eller somatisk sykehus ved behov for dette.

5. Funn

Avvik 1

Institusjonen sikrer ikke at beboeres rettigheter om bruk av tvang håndheves i henhold til gjeldende bestemmelser

Avviket bygger på:

  • Det foreligger ikke skriftlige rutiner for hvordan
  • bestemmelsene skal praktiseres
  • Regelverket er ikke kjent for de ansatte
  • Aktuelle forskrift er ikke gjort tilgjengelig for de ansatte
  • Protokollen som føres oppfyller ikke kravene til enkeltvedtak.

Avvik fra følgende lovkrav:

  • Sosialtjenesteloven § 7-11 jf. kap. 5 i forskrift 1992-12-04 nr 915 til sosialtjenesteloven
  • Spesialisthelsetjenesteloven § 3-14 annet ledd
  • Internkontrollforskriften § 4 b), c) og g)

Avvik 2

Institusjonen fører ikke journal i samsvar med lov og forskrift

Avviket bygger på:

  • det er uklart hvem som har det overordnede ansvaret for den enkelte journal
  • det uklart for ansatte hva som skal nedtegnes og hva som skal oppbevares
  • det er ikke en samlet journal, og den føres ikke fortløpende
  • journalene er ikke tilfredstillende ift form og innhold
  • journalopplysninger ikke alltid signert
  • epikrise mangler i gjennomleste journaler
  • det foreligger ufullstendig dokumentasjon fra terapeutenes samtaler med pasientene

Avvik 3

Institusjonen sikrer ikke at pasienter og klienter som har rett til det, tilbys individuell plan (IP)

Avviket bygger på:

  • regelverket om IP er ikke kjent av alle ansatte
  • det er ikke rutiner for å etterspørre om klienter og pasienter har IP utarbeidet av andre
  • ingen av de gjenomgåtte journalene inneholdt, eller refererte til, individuell plan
  • det er ikke rutiner for å spørre om pasientene/klientene ønsker individuell plan

Avvik 4

Institusjonen sikrer ikke forsvarlig medisinsk vurderinger etter spesialisthelsetjenesteloven

Avviket bygger på:

  • mangelfulle rutiner for kartlegging av fysisk og psykisk helsetilstand ved ankomst
  • lege/sykepleier treffer/vurderer ikke pasientene rutinemessig verken ved ankomst, under oppholdet eller utskriving. Det foreligger kun en ”egenerklæring” fra pasienten selv
  • den medisinske kontakten med legen er ikke dokumentert
  • i kontrakter pasientene skriver under på, opplyses det at klinikken gir et kurstilbud, og ikke et medisinsk tilbud

6. Regelverk

  • Lov av 1984-03-30 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov av 1992-12-04 nr 915 om sosiale tjenester
  • Lov av 1999-07-02 nr 61 om spesialisthelsetjenesten
  • Lov av 1999-07-02 nr 63 om pasientrettigheter
  • Lov av 1999-07-02 nr 64 om helsepersonell
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift til ov om sosiale tjenester
  • Forskrift om pasientjournal
  • Forskrift om individuell plan etter helselovgivningen og sosiallovgivningen

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Beskrivelse av virksomheten og tjenesten, inkludert målsetting og omtale av behandlingstilbudet
  • Bemanningsoversikt
  • Kompetanseoversikt
  • Avtale med tilsynslege
  • Husordensregler
  • Et eksemplar av avtale med klient ved innleggelse
  • Registreringsskjema som blir benyttet ved innleggelse
  • Avviksrapporteringsskjema
  • Rutiner for medisinhåndtering
  • Kopi av rapport utarbeidet etter ransaking av en klients rom og bagasje

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Stillingsinstrukser
  • Journal for X antall pasienter/klienter

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oppland:

  • Varsel om tilsyn i brev av 31. august 2007
  • Oversending av utbedt dokumentasjon mottatt 18. september 2007
  • Diverse telefon- og e-postkontakt
  • Brev med oversending av program for tilsynet 31. oktober 2007

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Helmer B Aandahl

Daglig leder og faglig leder

X

X

X

Sølvi Johansen

Sykepleier

X

X

X

Anne-Marie Faldet

Sykepleier

X

X

X

Ulf Pedersen

Terapeut, ass faglig leder

X pr tlf

Petter Lende

Vakt

X

X

Knut Sagmyr

Vakt

X

X

X

Hans Erik Brevik

Personal/økonomiansvarlig

X

X

X

Nils Ole Karlsen

Klientformidler

X

X

X

Hans Herman Buhring

Tilsynslege

X

X

John Sandøy

Styreleder

X

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Per Thorolf Røhr, seniorrådgiver (revisor)
Randi Marthe Graedler, rådgiver (revisor)
Kari Skjønsberg, rådgiver (revisjonsleder)