Helsetilsynet

Fylkesmannen og Helsetilsynet i Oppland


Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Vurdering av virksomhetens styringssystem
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Fylkesmannen og Helsetilsynet i Oppland gjennomførte tilsyn med helse- og sosialtjenester til voksne med alvorlig psykisk lidelse i Ringebu kommune 18. og 20. september 2007.

Denne rapporten beskriver de avvik som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Systemrevisjonen omfattet kommunens planlegging, gjennomføring og oppfølging av tiltak og tjenester til personer med alvorlig psykisk sykdom. Brukermedvirkning, koordinering, individualisering og faglig forsvarlighet har vært gjennomgående perspektiver i vurderingen i alle tre fasene. Samhandling mellom de ulike aktørene i kommunen har vært sentralt for tilsynet, tilsvarende hvordan kommunen forankrer og sikrer samhandling med eksterne aktører.

Det ble funnet 3 avvik:<>

Avvik 1:

Ringebu kommune sikrer ikke forsvarlig behovsutredning og samordnet planlegging av tjenestetilbudet i samarbeid med tjenestemottaker.

Avvik 2:

Kommunen sikrer ikke et helhetlig og samordnet tjenestetilbud til voksne med psykiske lidelser.

Avvik 3:

Kommunen sikrer ikke forsvarlig håndtering av kriser og uforutsette hendelser/situasjoner.

Tilsynet avdekket mangler ved styringssystemet innenfor de områdene som ble revidert. Det var en gjennomgående mangel på rutiner for å sikre kvaliteten i tjenestene.

Avvikene er nærmere beskrevet i rapportens kapittel 5. En mer detaljert vurdering av styringssystemet finnes i rapportens kapittel 6.

Det ble ikke gitt merknader.

Dato: 9. november 2007

Svein Eggen
revisjonsleder
Henning Pettersen
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Ringebu kommune i perioden 25. juni 2007 – 9. november. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Fylkesmannen i Oppland og Helsetilsynet i Oppland gjennomfører inneværende år, og er en del av et landsomfattende tilsyn, gjennomført etter oppdrag fra Statens helsetilsyn.

Fylkesmannen i Oppland og Helsetilsynet i Oppland har oppnevnt et felles team for gjennomføringen av tilsynet.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med sosialtjenesten etter lov om sosiale tjenester § 2-6. Helsetilsynet i Oppland er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Ringebu kommune hadde pr. 1. januar 2007 et innbyggertall på 4 557, og ligger i Gudbrandsdalen nord for Lillehammer med E-6 som hovedferdselsåre gjennom kommunen.

Ringebu kommune har en administrativ to-nivåmodell med 15 tjenesteområder. Kommunen har valgt en spesialistmodell ved at de har en egen organisatorisk enhet, Psykiatritjenesten, som en del av tjenesteområdet Helsetjenesten. Psykiatritjenestens målsetting er å ”gi innbyggerne i Ringebu kommune en helhetlig og tilrettelagt tjeneste innenfor fagområdene rus og psykiatri”.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 26. juni 2007. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble avholdt 28. august 2007.

Åpningsmøte ble avholdt 18. september 2007.

Intervjuer:
16 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 20. september 2007.

4. Hva tilsynet omfattet

Tema for tilsynet var kommunens planlegging og gjennomføring av tiltak som sikrer at personer med alvorlig psykisk sykdom får forsvarlige tjenester. Tilsynet omfatter store deler av de kommunale sosial- og helsetjenestene. De aktuelle problemstillingene er satt opp langs en tidslinje med tre faser. Kommunens oppgaver innenfor hver av disse har sammenheng med og kan påvirke de andre:

  • Oppstartsfasen: tilgjengelighet til tjenester, håndtering av nye søknader og/eller spørsmål om tjenester, kartlegging av behov, planlegging og avgjørelser om tjenester
  • Iverksettingsfasen: praktisk gjennomføring av beslutninger og vedtak
  • Oppfølgingsfasen: oppfølging av tjenestemottakerne, revurdering av behov og eventuell justering av tjenester

Under hver fase er det også undersøkt om at kommunen oppfyller krav i sosial- og helselovgivningen om:

  • Brukermedvirkning
  • Samordning mellom de ulike tjenestene
  • Individuelt tilpassede tjenestetilbud til den enkelte
  • Forsvarlig tjenesteyting

5. Funn

Avvik 1:

Ringebu kommune sikrer ikke forsvarlig behovsutredning og samordnet planlegging av tjenestetilbudet i samarbeid med tjenestemottaker.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Kommunehelsetjenesteloven § 2-1, pasientrettighetsloven § 3-1, sosialtjenesteloven §§ 8-4 og 8-1, forvaltningsloven § 17, helsepersonelloven §§ 39 og 40.
  • Forskrift om habilitering og rehabilitering §§ 5, 8 og 10.
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten § 3.
  • Forskrift om pasientjournal § 8.
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4.

Avviket bygger på følgende:

  • Det er ulike prosedyrer for utredning, tildeling og evaluering av tjenester i de ulike deltjenestene. De fastsatte prosedyrer som finnes, er i liten grad kjent og tatt i bruk.
  • Intervjuer avdekket at metoden som brukes ved utredning av pasienter varierer etter hvem som har ansvar for utredningen.
  • Det er mangelfull dokumentasjon av beslutningsgrunnlaget for tildeling av tjenester.
  • Journalene som ble gjennomgått inneholdt ikke tilstrekkelige opplysninger til å gi et helhetlig bilde av kommunens tjenestetilbud for den enkelte.
  • Av 15 gjennomgåtte journaler/saksmapper hadde 5 pasienter individuell plan (IP) som var utarbeidet av Ringebu kommune. (2 manglet datering, signatur eller dato for fremtidig evaluering) og 3 hadde IP som var utarbeidet i spesialisthelsetjenesten. 7 pasienter hadde ikke IP.
  • Psykiatrisk sykepleie og annen helsehjelp ytes i pasienters hjem uten at det er fattet enkeltvedtak om dette.

Avvik 2:

Kommunen sikrer ikke et helhetlig og samordnet tjenestetilbud til voksne med psykiske lidelser.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Sosialtjenesteloven § 4-3, kommunehelsetjenesteloven § 2-1.
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten § 3.
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4.

Avviket bygger på følgende:

  • Det er ulike oppfatninger om hvilken oppgavefordeling som gjelder mellom de enkelte tjenesteytende instanser i kommunen.
  • Kommunens helse- og sosialplan 2007 – 2010 omtaler ”en koordinerende enhet for habiliterings- og rehabiliteringsvirksomheten i kommunen”. Denne enheten er knyttet til en nylig utlyst stilling, men er pr. i dag ikke etablert.
  • Kommunen har mangelfulle rutiner for samhandling mellom de ulike tjenesteområdene. Intervjuer viser til bruk av ansvarsgrupper som den viktigste arena for koordinering av tjenester, uten at det foreligger prosedyre for disse møtene. Det finnes lite dokumentasjon i pasientmappene på at ansvarsgruppemøter gjennomføres.
  • Det foreligger ikke kjente rutiner for individuell plan. Dette gjelder både informasjon til pasienter, hvorledes iverksetting skal skje og hvem som skal være ansvarlig for dette arbeidet.
  • Det foreligger verken skriftlige eller muntlige rutiner for overvåking eller gjennomgang av tjenesten for å avdekke fare for svikt.
  • Det er ikke etablert ordninger for å fange opp feil eller uhell og bruke erfaringene til å forebygge nye avvik. (Skjema for medisinutdeling har en kolonne for avvik, men det foreligger ikke rutiner for hvordan opplysningene i denne kolonnen skal brukes.)

Avvik 3:

Kommunen sikrer ikke forsvarlig håndtering av kriser og uforutsette hendelser/situasjoner.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Sosialtjenesteloven §§ 4-3 og 2-3, kommunehelsetjenesteloven §§ 2-1 og 6-2.
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4.

Avviket bygger på følgende:

  • Psykiatritjenesten i Ringebu kommune følger ordinær kontortid. Dette innebærer at psykiatritjenesten er ubetjent/stengt om ettermiddager, kvelder og netter, samt helger og høytidsdager.
  • Det finnes ikke rutiner som sikrer at det blir planlagt for eventuelle kriser i forbindelse med symptomforverringer hos de forskjellige pasientene.
  • Når kriser oppstår utenfor Psykiatritjenestens kontortid, må pasienten ivaretas av tjenesteytere fra andre tjenesteområder.
  • Kommunen har ikke rutiner som sikrer at de ansatte i hjemmetjenesten har tilstrekkelige kunnskaper og erfaring i forhold til pasienter med alvorlige psykiske lidelser.
  • Det gjennomføres ikke risiko- og sårbarhetsanalyser for å avdekke eventuelle kritiske områder hvor det kan være fare for svikt i tjenesten.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Tilsynet avdekket mangler ved styringssystemet innenfor de områdene som ble revidert. Det var en gjennomgående mangel på rutiner for å sikre kvaliteten i tjenestene og for å forebygge svikt.

Det ble avdekket uklarhet mht hvordan ansvar, oppgaver og myndighet var fordelt.

Det kunne ikke vises til rutiner som skulle sørge for at arbeidstakerne hadde tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter innenfor det aktuelle fagfeltet og om virksomhetens internkontroll.

Kommunen hadde ikke rutiner som sikret at man gjorde bruk av erfaringer fra pasienter/tjenestemottakere og pårørende til forbedring av virksomheten.

Det forelå ikke systemer for å sikre at ledelsen hadde oversikt over områder i virksomheten hvor det var fare for svikt eller mangel på oppfyllelse av myndighetskrav.

De ansvarlige hadde ikke rutiner som sikret utvikling, iverksetting, kontrollering, evaluering og forbedring av nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av sosial- og helselovgivningen.

Kommunen hadde ikke implementerte rutiner for avvikshåndtering.

Det ble ikke foretatt systematisk overvåking og gjennomgang av internkontrollen for å sikre at den fungerte som forutsatt og bidro til kontinuerlig forbedring i virksomheten.

7. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov av 13. desember 1991 nr. 81 om sosiale tjenester mv (sosialtjenesteloven)
  • Lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene (kommunehelsetjenesteloven)
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter (pasientrettighetsloven)
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven)
  • Lov av 10. februar 1967 om behandlingsmåten i forvaltningssaker (forvaltningsloven)
  • Forskrift av 23. desember 2004 nr. 1837 om individuell plan etter helselovgivningen og sosialtjenesteloven
  • Forskrift av 28. juni 2001 nr. 765 om habilitering og rehabilitering
  • Forskrift av 27. juni 2003 nr. 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten
  • Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
  • Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Brev til tilsynet om organisering av psykiatritjenesten i Ringebu datert 5. juli 2007.
  • Informasjonsskriv ”Informasjon om rus- og psykiatritjenesten i Ringebu kommune” (Gyldig fra 12. januar 2007).
  • Skjema til bruk ved muntlige henvisninger til psykiatritjenesten.
  • Samtykkeerklæring fra pasienter når psykiatritjenesten skal administrere pasientens medisiner.
  • Medisinark.
  • Ark for evaluering/rapport fra rapportsystemet.
  • Delegering av administrative fullmakter, vedtatt 14. juni 2006.
  • Oversikt over ansatte.
  • Oversikt over pasienter/tjenestemottakere.
  • Informasjon fra kommunens hjemmeside, www.ringebu.kommune.no.

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Journaler, rapportark, referater og annen relevant dokumentasjon vedrørende 15 pasienter.
  • Helse- og sosialplan for Ringebu kommune 2007 – 2010, inkludert kommunens re-/habiliteringsplan.
  • Diverse styringsinformasjon og dokumenter.

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Varsel om tilsyn datert 26. juni 2007.
  • Tilsendt dokumentasjon fra Ringebu kommune datert 6. juli og 7. september 2007.
  • Program for tilsynsbesøk datert 14. september 2007.
  • Øvrig korrespondanse pr. brev og epost vedrørende den praktiske gjennomføringen av tilsynet.

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Alice Andersstuen

Fagleder, rus- og psykiatri

X

X

X

Unni Viken

Avd.leder hjemmetjenesten, sør.

X

X

Kirsten P. Stubbrud

Psyk. sykepleier, Rus- og psykiatritjenesten

X

X

X

Eli Løkken

Sosionom m. videreutd., Rus- og psykiatritjenesten

X

X

X

Ann S. Myhrhagen

Psyk. hj.pleier, Rus- og psykiatritjenesten

X

X

Alf Inge Ringen

Gruppeleder hjemmetjenesten, miljøterapi

X

X

X

Ådne Bakke

Kommunalsjef

X

X

Astrid Nusselder

Kommunelege 1 / fastlege

X

X

X

Per Morten Wang

Konsulent for funksjonshemmede

X

X

X

Arild Kongsrud

Tjenesteleder JOBA og hjemmetjenester miljø

X

X

X

Bjørn Rønningen

Tjenesteleder sosialtjenesten

X

Beate Golten

Tjenesteleder helse

X

X

Leif Brastad

Fastlege

X

(forberedende samtale)

X

Mathias Hallan

Miljøterapi

X

Eli Nordfjæren

Sykepleier, hjemmetjenesten nord

X

Aud Bakkom

Hjelpepleier, hjemmetjenesten sør

X

Signe Bøe

Hjelpepleier, hjemmetjenesten nord

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Randi Marhe Graedler, revisor
Tony Heyerdahl, revisor
Henning Pettersen, revisor (18. september)
Svein Eggen, revisjonsleder