Helsetilsynet

Helsetilsynet i Oppland

 

Sammendrag
1. Innledning        
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Vurdering av virksomhetens styringssystem
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • vurdering og prioritering av nye pasienter
  • utredning
  • behandling og oppfølging

Tilsynet var konsentrert om allmennpsykiatrisk team.

Det ble påpekt avvik som omfattet alle de nevnte områdene. Avvikene representerer brudd på helselovgivningen som foretaket ikke hadde fanget opp og korrigert gjennom sitt styringssystem (internkontrollsystem).

Avvikene er formulert slik:

Avvik 1:

Foretaket hadde ikke sikret at prosessen med vurdering av henvisninger og prioritering var i overensstemmelse med kravene fastlagt i lov og forskrift.

Avvik 2:

Foretaket hadde ikke sørget for at utredning, behandling og oppfølging var forsvarlig på alle områder.

DPS Gjøvik og poliklinikken på Hadeland har vært gjennom en vanskelig periode. Ansettelse av ny ledelse hadde ført til en ”ny giv” i organisasjonen. Man var bl.a. godt i gang med en gjennomgang av internkontrollen. Dette inkluderer utarbeidelse og implementering av nye rutiner som en del av forbedringsarbeidet.

Det var i mange tilfeller likevel uklart hvilke rutiner eller prosedyrer som skulle sikre enhetlig og forsvarlig håndtering av henvisninger samt utredning, behandling og oppfølging av pasientene. De forhold som rapporten beskriver, viser at ledelsen ikke i tilstrekkelig grad hadde maktet å fange opp situasjonen og iverksette korrigerende tiltak.

Dato: 27.03.2009

Sven Anders Haugtomt (sign)
revisjonsleder
Svein Eggen (sign)
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sykehuset Innlandet HF, DPS Gjøvik, Poliklinikk Hadeland, Gran i perioden 13. juni 2008 – 10. mars 2009. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet  Helsetilsynet i Oppland gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

DPS Gjøvik Poliklinikk Hadeland er et psykiatrisk annenlinjetjenestetilbud i regi av Sykehuset Innlandet og inngår som en del av DPS Gjøvik. Poliklinikken gir tilbud om psykiatrisk spesialistbehandling på ulike nivåer til innbyggerne i kommunene Gran, Lunner og Jevnaker. Disse kommunene har til sammen ca. 28.000 innbyggere.

Poliklinikken består av allmennpsykiatrisk team, dagbehandling, rusmiddelteam og et ambulant team.

DPS Gjøvik Poliklinikk Hadeland har ikke ansvar for pasienter under tvungent psykisk helsevern.

DPS Gjøvik og poliklinikken på Hadeland har vært gjennom en turbulent og vanskelig periode de siste årene. Det har vært utskiftninger i ledelsen begge steder. Leder i DPS Gjøvik tiltrådte i februar 2008, og ny leder ved poliklinikk Hadeland begynte i jobben i juli 2008.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 13. juni 2008. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble avholdt 2. september 2008.

Åpningsmøte ble avholdt 23. september 2008.

Intervjuer
9 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 24. september 2008.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet har vært rettet mot hvordan DPS-et ivaretar de allmennpsykiatriske funksjoner overfor personer med alvorlige psykiske lidelser. Tjenesten ved allmennpsykiatrisk team har primært vært gjenstand for vurdering. Tilsynet har spesielt rettet fokus mot tilbud til pasienter med alvorlig depresjon og tilbud til pasienter med nyoppdagete symptomer forenlig med psykoselidelse.

Tilsynet er inndelt etter sentrale faser i et behandlingsforløp:

  • vurdering og prioritering av nye pasienter
  • utredning
  • behandling og oppfølging

Innenfor disse områdene har det vært rettet oppmerksomhet mot forsvarlighet; brukermedvirkning; samarbeid og samhandling og tilgjengelighet.

5. Funn

Avvik 1:

Foretaket hadde ikke sikret at prosessen med vurdering av henvisninger og prioritering var i overensstemmelse med kravene fastlagt i lov og forskrift.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Pasientrettighetsloven §§ 2-2 og 2-1, jf spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 og forskrift om rett til helsehjelp mv §§ 2, 4 og 5. Internkontrollforskriften §§ 4 og 5.

Avviket bygger på følgende:

  • Tre av seks avvisninger var begrunnet med at henvisning var mangelfull. Denne begrunnelsen ble gitt til henviser, men ikke til pasienten. Begrunnelsen som ble gitt til pasienten, var at tilstanden kunne utredes/ behandles av primærhelsetjenesten.
  • To av seks avvisninger var begrunnet med at pasienten bodde utenfor opptaksområdet, selv om pasienten var hjemmehørende innenfor Helse Sør-Øst.
  • Det forelå ikke journalnotat med begrunnelse for noen av de avviste pasientene.
  • I avvisningsbrevet til pasienten ble det opplyst at det kunne klages på avvisningen, men ikke til hvem. (Klageadgang var omtalt i et informasjonsskriv ”Velkommen til Sykehuset Innlandet”. Dette ble sendt ut i forbindelse med andre vedtak, men ikke med avvisningene.)
  • Åtte pasienter var vurdert til å ha behov for helsehjelp uten behandlingsfrist, dvs. ikke rett til nødvendig helsehjelp. Likevel var brevet til henvisende lege i disse tilfellene formulert som om pasienten var rettighetspasient. (Det ble opplyst om klagerett på fristfastsettelsen og informert om at Nav kunne kontaktes ved eventuelt fristbrudd.) Det ble ikke opplyst at pasienten kunne klage på at det ikke var gitt rett til nødvendig helsehjelp med frist. I brevet til pasienten var det ikke opplyst om klageadgang, men vist til en vedlagt brosjyre. Det fremgikk ikke av brevet at klageadgang var omtalt i brosjyren.
  • Brevet til en av åtte pasienter med rett til helsehjelp (uten frist) inneholdt samtidig innkalling til time. Det ble samtidig opplyst om adgangen til å klage på fristfastsettelsen og gitt opplysning om at Nav kunne kontaktes ved fristbrudd. Det var ikke opplyst at pasienten kunne klage på at det ikke var gitt rett til nødvendig helsehjelp.
  • I ett tilfelle ble henvisningen videresendt til en samarbeidende spesialist. Verken poliklinikken eller spesialisten foretok noen rettighetsvurdering.
  • Det forelå ikke noen oversikt over hvorledes vedtakene fordelte seg på de forskjellige klassene rett til nødvendig helsehjelp, rett til helsehjelp, avslag eller avvisning. Det forelå heller ikke oversikt over vurderingstid, ventetider og fristbrudd.
  • Avvikssystemet var lite utviklet, og det var varierende kjennskap til dette til tross for at opplæring var gitt.
  • Det var spor av risikovurderinger i noen av de møtene som ble gjennomført regelmessig, og risikovurderinger var tema i forbindelse med ledelsens gjennomgang på de forskjellige nivåer, men det ble ikke gjennomført systematiske risikovurderinger der de ansatte medvirket.

Avvik 2:

Foretaket hadde ikke sørget for at utredning, behandling og oppfølging var forsvarlig på alle områder.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, pasientjournalforskriften §§ 8 og 9, internkontroll-forskriften §§ 4 og 5.

Avviket bygger på følgende:

  • Det forelå ikke klare rutiner for hvordan nødvendig somatisk utredning skulle ivaretas. Fastlegenes rolle i dette arbeidet var uklar.
  • Det forelå ikke etablert praksis eller prosedyrer som anga kriterier for når farlighetsvurderinger skulle gjøres, hvem som skulle gjøre dem og hvordan de skulle følges opp. Kompetansen på området var utilstrekkelig.
  • Behandlingsplaner ble lite brukt, da det var opp til den enkelte behandler om det skulle benyttes.
  • Det var ikke sikret at pasienter jevnlig ble vurdert av/ drøftet med spesialist gjennom behandlingsforløpet.
  • Om lag halvparten av epikrisene var ikke kontrasignert av spesialist.
  • I 6 av 17 journaler, der behandlingsforløpet var avsluttet, var det ikke sendt ut epikrise. I 4 av de 6 var det i stedet sendt ut kopi av avslutningsnotat.
  • Det var lite omforent praksis for hvordan utredning og behandling skulle foregå. Dette medførte at det i stor utstrekning var opp til den enkelte hvordan dette skal foregå.
  • Etter 5 samtaler ble alle pasienter vurdert i inntaksteam med spesialist til stede. Senere vurdering av diagnose og behandlingsplan kunne skje uten at spesialist var involvert
  • Avvikssystemet var lite utviklet, og det var varierende kjennskap til dette til tross for at opplæring var gitt.
  • Det var ofte ikke samsvar mellom stillingsinstrukser og slik det fungerte i praksis. Faglige rådgivere og teamkoordinatorer hadde etter instruksene mye større ansvarsområde enn de hadde i praksis.
  • Det var spor av risikovurderinger i noen av de møtene som ble gjennomført regelmessig, og risikovurderinger var tema i forbindelse med ledelsens gjennomgang på de forskjellige nivåer, men det ble ikke gjennomført systematiske risikovurderinger der de ansatte medvirket.
  • Brukererfaringer var i noen grad innhentet, men ble ennå ikke brukt systematisk i forbedringsarbeid.
  • Det var gjennomført internrevisjon og iverksatt tiltak. Tiltakene var ennå ikke evaluert og kontrollert

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Helselovgivningens krav til virksomhetens styringssystem på helseområdet finnes i lov om statlig tilsyn med helsetjenesten og internkontrollforskriften. Virksomhetens internkontroll skal sikre at lover og forskrifter på området overholdes slik at kvaliteten på tjenestene er forsvarlig. Ved dette tilsynet var ikke internkontroll et eget tema. Hvordan internkontrollen fungerte ble imidlertid undersøkt i tilknytning til de konkrete områdene tilsynet omfattet.

DPS Gjøvik og poliklinikken på Hadeland har vært gjennom en vanskelig periode. Ansettelse av ny ledelse hadde ført til en ”ny giv” i organisasjonen. Man var bl.a. godt i gang med en gjennomgang av internkontrollen. Dette inkluderer utarbeidelse og implementering av nye rutiner som en del av forbedringsarbeidet.

Det var i mange tilfeller likevel uklart hvilke rutiner eller prosedyrer som skulle sikre enhetlig og forsvarlig håndtering av henvisninger samt utredning, behandling og oppfølging av pasientene. De forhold som rapporten beskriver, viser at ledelsen ikke i tilstrekkelig grad hadde maktet å fange opp situasjonen og iverksette korrigerende tiltak.

Virksomheten hadde et system for registrering og håndtering av avvik og uønskede hendelser. Det var varierende kjennskap til det skriftlige systemet og det ble benyttet i liten grad. Poliklinikken hadde heller ikke et tilstrekkelig opplegg for risikovurderinger. Når disse systemene for avviks- og risikovurderinger ikke fungerer tilstrekkelig, undergraver det ledelsens mulighet for å kunne avdekke, rette opp og forebygge svikt i fremtiden.

7. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenesteloven)
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter (pasientrettighetsloven)
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 62 om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern (psykisk helsevernloven)
  • Forskrift av 23. desember 2004 nr. 1837 om individuell plan etter helselovgivningen og sosialtjenesteloven
  • Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal (journalforskriften)
  • Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i helse- og sosialtjenesten (internkontrollforskriften)
  • Forskrift av 12. januar 2000 nr. 1208 om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, rett til behandling i utlandet og om dispensasjons- og klagenemnd (prioriteringsforskriften)

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

Enhetshåndbok for poliklinikk Hadeland, med disse dokumentene:

  • Om Sykehuset Innlandet HF, utgave 2.0, gjeldende fra 01.01.07
  • Holdninger, verdier. Hovedmål. utgave 2.0, gjeldende fra 01.01.07
  • Visjon og virksomhetside, utgave 2.0, gjeldende fra 01.01.07
  • Historikk, utgave 2.0, gjeldende fra 01.01.07
  • Kompetanseutvikling. Mål, hensikt og ansvar, utgave 2.0, gjeldende fra 01.01.07
  • Veilednings- og undervisningsplan. 2007 og våren 2008.
  • Strategisk plan DPS Gjøvik. Forslag 08.05.2008. (PowerPoint-presentasjon)
  • Helhetlig utviklingsplan. Divisjon psykisk helsevern. (PowerPoint-presentasjon)
  • Organisasjonskart Sykehuset Innlandet HF, datert 1. januar 2007
  • Organisasjonskart Divisjon psykisk helsevern, datert 01.04.2008
  • Organisasjonskart DPS Gjøvik, Poliklinikk Hadeland, udatert
  • Organisasjonskart DPS Gjøvik, datert 01.08.2008
  • Oversikt over stillingshjemler DPS Gjøvik, Poliklinikk Hadeland, datert 01.07.2008
  • Basisavtale for samarbeid mellom Sykehuset Innlandet HF og kommune. Ikke utfylt eller undertegnet.
  • Samhandlingsavtale mellom Sykehuset Innlandet HF og kommunene i Hedmark og Oppland. Ikke utfylt eller undertegnet.
  • Samarbeidsavtale mellom SI HF Divisjon Psykisk helsevern og …kommune i Vestoppland. Ikke utfylt eller undertegnet.
  • Møteplan – Poliklinikk Hadeland
  • Ukeplan for dagbehandlingen/gruppeteamet for uke 1 – 12 for 2008. Datert 02.01.08.
  • Overskit over bemanning poliklinikk Hadeland. Udatert.
  • Oversikt over stillingshjemler DPS Hadeland.
  • Oppgavefordeling og interne instrukser. Ikke datert eller signert.
  • Stillingsbeskrivelser for teamkoordinator, medisinskfaglig rådgiver (avdelingsoverlege), enhetsleder, kontorleder, kunst- og uttrykksterapeut, merkantilt personell, psykiater, psykiatrisk sykepleier/vernepleier med relevant videreutdanning, psykologspesialist/psykolog og sosionom.
  • Introduksjon for nytilsatt DPS Gjøvik, poliklinikk Hadeland. Utgave 1.0, gjeldende fra 01.07.08.
  • Introduksjonsprogram for nyansatte i Sykehuset Innlandet. Utgave 2.0, gjeldende fra 01.01.2007.
  • Informasjon til nytilsatte om intranettportalen.
  • Sjekkliste – nytilsatte ved DPS Gjøvik Poliklinikk Hadeland.
  • Retningslinjer for permisjoner m.v. poliklinikk Hadeland.
  • Diverse dokumentasjon om HMS-arbeidet i Sykehuset Innlandet HF og DPS Hadeland.
  • Mal for medarbeidersamtaler.
  • Flytskjema for behandling av avvik og anmerkninger (SI/07-02).
  • Avvik/hendelser mellom kommuner/samarbeidende instanser og sykehuset Innlandets divisjoner. Registrering og behandling. Utgave 1.0, gjeldende fra 01.07.2007.
  • Skjema for registrering av klage- og erstatningssaker.
  • Saksgang for klage- og erstatningssaker. Gjeldende fra 01.07.2005.
  • Skjema for manuell registrering av hendelser. (SI/07-03).
  • Behandling av anmerkninger og avviksmeldinger. Gjeldende fra 15.06.2006.
  • Brukerveiledning for TQM Helse, oktober 2007.
  • Rutine for søknadsbehandling for inntaksmøtet. Uten dato for iverksettelse/gyldighet.
  • Rutine for søknadsbehandling for kontortjenesten. Uten dato for iverksettelse/gyldighet.
  • Sikkerhetsregelverk for IT-brukere. Gjeldende fra 26.05.2008
  • Veiledende disposisjon Psykiatrisk Journal (som del av utredning) for poliklinikk Hadeland. Uten dato for iverksettelse/gyldighet.
  • Sjekkliste for innhold i pasientjournaler og epikrise for poliklinikk Hadeland. Uten dato for iverksettelse/gyldighet.
  • Flytskjema for behandling av pasientjournal (SI/15/06).
  • Journal-, pasient-, informasjonsansvarlig ved Poliklinikk Hadeland og diagnosesetting. Gjeldende fra 01.07.2008
  • Overordnete retningslinjer for journal i divisjon psykisk helsevern. Gjeldende fra 20.06.2005.
  • Redigering, retting, sletting og sperring av journal forpoliklinikk Hadeland. Gjeldende fra 01.07.2005.
  • Vurdering av selvmordsfare. Gjeldende fra 01.02.2007.
  • Rutiner ved selvmord. Gjeldende fra 01.02.2007.
  • Dokumentasjon etter selvmord og alvorlig selvmordsforsøk. Gjeldende fra 01.02.2007.
  • Oppfølging/ samarbeide med pårørende ved selvmord. Gjeldende fra 01.02.2007.
  • Oppfølging av personale ved selvmord. Gjeldende fra 01.02.2007.
  • Legemiddelhåndtering. Gjeldende fra 09.06.2006.
  • Vold og trusler – retningslinjer for forebygging av vold. Uten dato for iverksettelse.
  • Retningslinjer for akuttfunksjonen. Uten dato for iverksettelse.
  • Intern veileder for suicidalitetsvurdering.
  • Div. dokumentasjon vedr. katastrofeplan/bederedskap. Gjeldende fra 01.01.2007.
  • Saksbehandling av mottatt søknad/ henvisning om helsehjelp. Divisjonsdokument. Gjeldende fra 01.02.2007.
  • Utredning og behandlingsforløp ved poliklinikken (Hadeland). Gjeldende fra 01.07.2008.
  • Ivaretakelse av pasienter som ikke møter opp til første samtale ved psykiatrisk poliklinikk/ uteblir fra igangsatt poliklinisk behandling. Divisjonsdokument. Gjeldende fra 01.07.2007.
  • Retningslinjer for individuell plan med mal. Divisjonsdokument. Gjeldende fra 01.07.2007.
  • Avslutning, opphold og ved uteblivelse ved poliklinikken. For poliklinikk Hadeland. Gjeldende fra 01.07.2008.
  • Retningslinjer for oppfølging, og registrering av pasienter ved fristbrudd. Divisjonsdokument, gjeldende fra 01.02.2007
  • Pasientinformasjonsbrosjyrer om Sykehuset Innlandet HF og Distriktspsykiatrisk senter Poliklinikk Hadeland.
  • Spørreskjema til bruk ved brukerundersøkelse.

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Rapport fra intern revisjon for Hadeland poliklinikk 18. juni 2008.
  • Brev fra DPS Gjøvik til divisjonsdirektøren av 22. september vedr. lukking av avvik etter internrevisjonen.
  • Referater fra interne møter for august – september 2008: Behandlermøter, koordinatormøter, personalmøter og samarbeidsmøter med kommuner.
  • Undervisningsplan for høsten 2008
  • Journalene for de 20 sist ferdigvurderte henvisningene. Syv av disse var avslag/ retur/ avvisning
  • Journalene på de 10 siste pasientene som var utredet for alvorlig depresjon
  • Journalene på de 6 siste pasientene som var utredet for nyoppdagede symptomer forenlig med psykoselidelse
  • Journalene på de 10 siste pasientene som var avsluttet med diagnosen alvorlig depresjon
  • Journalene på de 7 siste pasientene som var avsluttet med diagnosen schizofreni eller annen alvorlig psykoselidelse
  • Journaler på 7 nylig utredete pasienter uavhengig av diagnose.

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oppland:

  • Revisjonsvarsel datert 13. juni 2008
  • Oversendelse av dokumentasjon fra DPS Gjøvik datert 6. august 2008
  • Brev fra Helsetilsynet i Oppland med program for dagene datert september 2008
  • Diverse epostkontakt vedrørende den praktiske gjennomføringen av tilsynsbesøket.

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Rasmus Dynna

Teamkoordinator / psykologfaglig rådgiver

X

X

X

Gro Anita Myhre

Teamkoordinator merkantil / sektretær

X

X

X

Bård Langseth

Psyk. sykepleier

X

X

X

Ragnhild Wangen

Avdelingssjef

X

X

X

Angelika Westby

Enhetsleder

X

X

X

Solveig Brekke Skard

Div. direktør

X

X

Kjersti Berge

Psykolog

X

Tove Kristin Olsen

Psykologspesialist

X

Overlege

Sigge Staff

X
(pr. telefon)

Medisinskfaglig rådgiver

Helge Haugerud

X
(pr. telefon)

Tone Svebakken

Sosionom I

X

Nina Tessem

Sekretær

X

Frøydis Lunner Linstad

Psyk. sykepleier

X

Anne Ohren Hvaleby

Psyk. sykepleier

X

Kirsten Ø. Hagen

Pedagog

X

Ellen Christin Wollan

Fagkonsulent

X

Åse-Grethe Grina

Sosionom I

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Ass fylkeslege Sven Anders Haugtomt, Helsetilsynet i Hedmark (revisjonsleder)
Psykiater Sigrid Bjørnelv, Sykehuset i Levanger, Regionalt Kompetansesenter for spiseforstyrrelser
Psykologspesialist Dagfinn Jakobsen, Helse Bergen, klinikk for sikkerhetspsykiatri
Rådgiver Bjørg C. Langeland, Helsetilsynet i Oslo og Akershus
Rådgiver Svein Eggen, Helsetilsynet i Oppland.