Helsetilsynet

Helsetilsynet i Oppland

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet blei det konstatert avvik frå lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheita har vurdert dei tiltaka som er sette i verk som tilstrekkelege. Tilsynet er derfor avslutta.

 

Samandrag

Denne rapporten gjer greie for avviket som blei påpeikt innanfor dei områda som blei reviderte. Systemrevisjonen gjaldt legevakttenesta i kommunen og interkommunalt samarbeid om legevakt.

Det vart funne eit avvik:

Lom kommune planlegger, organiserer og tilrettelegger ikkje legevakttenesta slik at det førebyggas risiko for svikt.

Dato: 07.05.2009

Tony Heyerdahl
revisjonsleder
Jens Christian Bechensten
revisor

 

 

Geir Berg
revisor

 

 

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved i perioden 24.09.2008 – 07.05.2009. Revisjonen går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Helsetilsynet i Oppland i 2008.

Helsetilsynet i fylket har fullmakt til å føre tilsyn med helsetenesta etter lov om statleg tilsyn med helsetenesta § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgivinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om:

  • kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgivinga innanfor de tema tilsynet omfattar
  • tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
  • tiltaka er gode nok for å sikre at lovgivinga blir følgd

Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Rapporten handlar om avvik og merknader som er avdekte under revisjonen og gir derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

  • Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte
  • Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsette i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finner grunn til å påpeke betringspotensial

Helsetilsynet har eit eige opplegg for å følgje opp avvik til dei vert lukka.

2. Omtale av verksemda - spesielle forhold

Lom kommune ligg i Ottadalen, ein sidedal til Gudbrandsdalen, med gjennomgangstrafikk via heilårsveg til Vestlandet. Kommunen har ca. 2.500 innbyggjarar. Det er eit legesenter i kommunen med 2 legar og ein turnuskandidat. Det er andre tilsette i tillegg. Det er pr. 1.1.2009 ein ambulanse tilhøyrande Sjukehuset Innlandet HF sine prehospitale tenestar plassert i kommunen, som er mykje brukt til inntransport av pasientar til legesenteret/ legevakta. Det har vore noko uro knytta til ambulansetenesta i området gjennom ein revisjon av ambulanseplanen i helseføretaket. Helsetilsynet observerar at ein viktig del av heilheta i den akuttmedisinske behandlingskjeden knytt til transport av pasientar, ligg utafor det som kommunen har rådvelde over, og er derfor eit sårbart element i legevakta. Dette vil ikkje bli ytterligare omtala i rapporten, men bli teke opp i annan samanheng.

På dagtid har kommunen eigen legevakt. Lom kommune og Skjåk kommune har legevaktsamarbeid på kveld, natt og helger/høgtidar. Det er ein lege aleine på vakt på kveld og det er ikkje legevaktmedarbeidar tilknytt legevakta. Legen som har vakt må derfor også fungera som ”sentralbord”. Det er ingen avtala bakvaktsordning for andre enn turnuskandidaten.

Dette samarbeidet er regulert i avtale mellom kommunane. Lom kommune ”leverar” 2 legar og ein turnuskandidat og Skjåk 1 lege og ein turnuskandidat i vaktplanen. Avstand/reisetid mellom legesentra i Lom/Skjåk er hhv. 17 km/17 minuttar.

Det har vore utgreidd alternative måtar å organisera legevaktsamarbeidet både i Ottadalen og Nord-Gudbrandsdalen, men det er ikkje vedteke endringar enno.

Det er ingen Legevaktsentral knytt til legevaktsamarbeidet, men Vaktsentralen i Lom fungerar som ein nummerformidlar av telefonnummer til den som har legevakt. Den er ikkje bemanna av helsepersonell og har derfor ingen rolle som ein fullverdig Legevaktsentral.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Revisjonsvarsel blei sendt ut 24.9.2008. Oversikt over dokument som verksemda har sendt over i samband med tilsynet, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte blei halde 30.10.2008. 30.10.2008

Opningsmøte blei halde 11.11.2008 saman med Skjåk kommune.

Intervjuer
6 personar blei intervjua.

Oversikt over dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte blei halde 12.11.2008.

4. Kva tilsynet omfatta

Helsetilsynet skal vurdere om krava i helselovgivinga etterlevas gjennom vurderingar av om det er styringsmessige grep, og ikkje til dømes tilfeldigheitar eller individuelt fastsette standardar som sikrar tenestene.

Som ei praktisk avgrensing vart tilsynet knytt til problemstillingar som kan utledas ut ifrå to hovudtema:

  • korleis tilgjenge styras frå kommunen si side gjennom heile døgnet, helger og høgtider
  • korleis kompetanse hos alt personell tilknytt legevakta sikrast

Det vart, som nemnd ovanfor. lagt vekt på styring frå kommunen med legevakta, gjennom internkontrollen til den enkelte kommune, samt den internkontrollen som kan utledas av dei avtalar og/eller prosedyrar som regulerer samarbeidet mellom kommunane utanom dagtid. Nokre kommentarar til kommunens internkontroll er teke med i kap. 6.

5. Funn

Avvik:

Lom kommune planlegger, organiserer og tilrettelegger ikkje legevakttenesta slik at det førebyggas risiko for svikt.

  • Avvik frå følgjande myndigheitskrav (lov-/forskrift):
  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3
  • Lov om helsepersonell § 21
  • Lov om helsetjenesten i kommunene §§1-3 og1-3 a mv.
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten. (internkontrollforskriften) § 4 a), b), c), f), g) og h), § 5
  • Forskrift om krav til akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus §§ 11 og 12

Avviket bygger på følgjande observasjonar:

  • Det er ikkje eit omforeint system [1] der leiinga i kommunen etterspør informasjon om alle viktige aspekt ved legevaktstenesta som kan ha tyding for vurdering av korleis den fungerer.
  • Eit påbegynt styringssystem er ikkje ferdigstilt og implementert, og tilsynet fastslår at det heller ikkje er et noko anna aktuelt heilskapeleg styringssystem tilstade.
  • Vaktplanen i Lom er 6-delt, noko som framstilles som hemmande for rekrutteringa og som inneberer ein risiko både på kort og lang sikt for å rekruttera og å behalde legar. I vaktsamarbeidet med Skjåk er dette det optimale ein kan oppnå med grunnlag i antal legeheimlar dei to kommunane har.
  • I eit interkommunalt samarbeid vil begge kommunane råkas av denne sårbarheita.
  • Ein lege er aleine på vakt etter kontortid og ordninga blir sårbar dersom alvorlege tilstandar/hendingar skjer samstundes (samtidighetskonflikter). I slike høve vert det vist til ambulansetenesta, som det er uro rundt.
  • Det blei framsynt ein nyleg utarbeidet instruks for handtering av øyeblikkeleg hjelp-pasientar og siling av pasientar når de vender seg telefonisk til legekontoret på dagtid. Denne er en instruksfesting av praksis, og er eit godt eksempel til utarbeiding av fleire instruksar/prosedyrar der det nå er ein sedvanestyrt praksis, noe tilsynet observerer et stort omfang av
  • Lom kommune manglar system for vurdering av risiko for kor det kan oppstå svikt i legevakttenesta som kan medføre uforsvarlegheit dersom risikofaktorar ikkje identifiseras og knyttes opp mot kompenserande tiltak.
  • Fysisk tilrettelegging er også ein del av tilgjengelegheit. Det er fare for at personsensitive opplysningar tilflyter dei som er på venterommet i legesentret – ein mogelegheit for strukturell tilrettelegging for brot på teieplikta, sjølv om det var sett opp ein radio i rommet for å prøva å overdøyva samtalar mellom skrankepersonell og pasientar. Lom kommunes representant uttalar: ” Bygningsmessig er ikkje legekontoret i Lom av det optimale slaget! Det har i mange år vore planar om eit nytt helsesenter med nye lokaler også for legekontoret, men til nå er det ikkje realisert. Venterommet er ganske lite og dei sit nokså nære luka der det er ein del kommunikasjon mellom pasient og sekretærar. Da helsetilsynet var i Lom i haust var det igangsett ein del ombygging/restaurering av legekontoret. M.a. var alt av gardiner mot venterommet teke ned og ein radio som vanlegvis står på med høgtalar mot dei ventande, var ikkje intakt akkurat da. Denne radioen blir brukt for å kunne skjerme mot dei som sit og ventar slik at dei ikkje skal høyre kva som blir sagt i luka.”
  • Omforeint avvikssystem manglar, ein obligatorisk komponent i eit styringssystem.

6. Vurdering av styringssystemet i verksemda

Både Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3 og Lov om helsetjenesten i kommunene § 1-3A har krav om at helsetenesta har eit minimum av styringssystem, i sistnemnde er dette formulert slik: ”Kommunen skal planlegge, organisere og legge til rette for at kommunen, helsetjenesten og helsepersonell kan oppfylle krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift”. I forskrifta til denne paragraf er kravet til styringssystem nærmare presistert i form av krav til internkontroll, og kva denne skal innehalde.

Det kan gjevas avvik ved systemrevisjonar sjølv om det ikkje er påvist at tilhøva har ført til konkrete hendingar med skade på pasient eller andre uheldige utfall [2]. Utifrå kravet om at verksemder i helsetenesta skal væra risikostyrt, er det ei viktig oppgåve for Helsetilsynet å fastslå at manglande oppmerksemd om risikoområdar vil kunne føra til at ei teneste drivas uforsvarleg – kanskje ikkje i dag eller i morgon, men innan ein viss tidshorisont. Dette gjeld i legevakttenesta i Lom, der ventetid og tilgjenge dag ikkje synas å være eit problem. Det er heller ikkje noko å utsetja på kompetanse slik det fungerar med dagens retningsliner for mellom anna handtering av pasientar på dagtid.

Som omtala i rapporten frå tilsvarande tilsyn til Skjåk kommune, er det når to eller fleire kommunar samarbeider om helsetenestar, nokre utfordringar for leiinga når det gjeld styring og kontroll. Innan legetenesta er det nokre spesielle tilhøve som gjeld, i det det er forskjellige driftsformar og ansvarsliner som gjeld – illustrert gjennom nedanståande oppsett:

Kommunens oppgåve

Ansvar for kommunen

Ansvar for (fast)legen

A. Tilstrekkeleg tilgjengeligheit

X

X

B. Tilstrekkeleg informasjon

X

X

C. Ordningar for øyeblikkelig hjelp på dagtid

X

X

D Ordningar for øyeblikkelig hjelp utanom dagtid

X

E. Tilstrekkeleg legetilbud i kommunen

X

Når det i tillegg er fleire kommunar som har overlappande ansvar, er det viktig å avgjera kva for kommune som har ansvar for dei ulike element:

Tidsrom

Ansvar

Legevakt på dagtid

Enkeltkommunes ansvar

Kveld, natt, helg, høgtid

Felles kommunalt ansvar –”Felles formannskap mellom Lom kommune og Skjåk kommune er felles styre for samarbeidet”

Tilsynet kunne ikkje identifisera kor internkontrollansvar for dei overlappande deler (den interkommunale del) av tenestene ligg og ein finn heller ikkje noko utdjuping av internkontrollen i avtala mellom dei samarbeidande kommunane.

Sidan dei tilhøva som ligg til grunn for avviket gjeld for helsetenester Lom kommune er ansvarleg for, men som også ytas av Skjåk kommune, må det skje eit samarbeid med Skjåk kommune om lukking av avviket, jamfør prinsippa i matrisa nedanfor. Som rapporten frå tilsvarande systemrevisjon i Skjåk visar, vil dette også gjelde vice versa.

Tidsrom

Avvik vil gjelde i

Avvik lukkes av

08.00 – 15.30

Den kommune avviket avdekkes i

Den aktuelle kommune

15.30 – 0800

Dei to kommuner som samarbeider

Dei kommunar som har legevaktsamarbeid

7. Regelverk

  • LOV 1982-11-19 nr 66: Lov om helsetjenesten i kommunene
  • LOV 1984-03-30 nr 15: Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • LOV 1999-07-02 nr 64: Lov om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven)
  • LOV 1999-07-02 nr 63: Lov om pasientrettigheter (pasientrettighetsloven)
  • FOR 2002-12-20 nr 1731: Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten. (internkontrollforskriften)
  • FOR 2000-12-21 nr 1385: Forskrift om pasientjournal (journalforskriften)
  • FOR-2005-03-18-252: Forskrift om krav til akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus

8. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold som blei send over da revisjonen blei førebudd, og dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket, mellom anna:

  • utgreiing om regionalt legevaktsamarbeid mellom kommunanene Skjåk, Lom, Vågå, Sel, Nord-Fron og Sør-Fron, april 2007
  • døme på arbeidsavtale for lege
  • trafikkteljing frå Vaktsentralen for Nord-Gudbrandsdalen 2007
  • instruks for Ø-hjelpspasientar på dagtid 8.00-15.30
  • tilsynet fekk også sjå eit rikhaldig utval instruksar og prosedyrar i lokale permar mv.

Korrespondanse mellom verksemda og Helsetilsynet i Oppland:

  • revisjonsvarsel dagsett 24.09.2008
  • e-postar knytt til programoppsett og frammøtestad mv.

9. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Signe Lyngved

Helsesekretær

X

X

Bjørn Bakke

Tenesteleiar

X

X

X

Morten F. Aagard

Kommunelege 2

X

X

X

Gro N. Moshagen

Turnuslege

X

X

X

Christian G. Ammitzbøll

Kommunelege 1

X

X

X

Ola Helstad

Administrasjonssjef

X

X

X

Frå tilsynsorganet deltok:
Rådgjevar Jens Christian Bechensten
Rådgjevar Geir Berg
Seniorrådgjevar Tony Heyerdahl



[1] Med omforeint meines at alle kjenner til/meininga er den same for alle/alle bruker det

[2] Sjå til dømes Innst.O.nr.58 (1998-1999), pkt 1.4