Helsetilsynet

Helsetilsynet i Oppland

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet blei det konstatert avvik frå lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheita har vurdert dei tiltaka som er sette i verk som tilstrekkelege. Tilsynet er derfor avslutta.

 

Samandrag

Denne rapporten gjer greie for avviket som blei påpeikt innanfor dei områda som blei reviderte. Systemrevisjonen gjaldt legevakttenesta i kommunen og deltaking i interkommunalt legevaktsamarbeid.

Det vart funne eit avvik:

Sel kommune planlegg, organiserer og tilrettelegg ikkje legevakttenesta slik at det førebyggast risiko for sårbarheit og svikt.

Dato: 07.05.2009

Tony Heyerdahl
revisjonsleder
Jens Christian Bechensten
revisor

 

 

Geir Berg
revisor

 

 

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved >Sel kommune i perioden 24.9.2008 – 07.05.2009. Revisjonen går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Helsetilsynet i Oppland i 2008.

Helsetilsynet i fylket har fullmakt til å føre tilsyn med helsetenesta etter lov om statleg tilsyn med helsetenesta § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgivinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om:

  • kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgivinga innanfor de tema tilsynet omfattar
  • tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
  • tiltaka er gode nok for å sikre at lovgivinga blir følgd

Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Rapporten handlar om avvik og merknader som er avdekte under revisjonen og gir derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

  • Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte
  • Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsette i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finner grunn til å påpeke betringspotensial

Helsetilsynet i Oppland vil følgje opp avvik til dei er lukka.

2. Omtale av verksemda - spesielle forhold

Sel ligg i skillet mellom Gudbrandsdalen og Ottadalen og tettstaden Otta har bystatus. Otta er dermed eit viktig knutepunkt og stasjonsby der RV 15 tek av vestover med heilårsveg til Vestlandet, samstundes som E-6 går gjennom kommunen nord/syd. Det er mykje tungtrafikk og turisttrafikk heile året. Kommunen har om lag 6.100 innbyggjarar. Det er eit legesenter liggande på Otta med 5 allmennlegar/fastlegar og ein turnuskandidat. Det er ytterligare 5 tilsette ved legesentret som arbeider etter jobbrotasjon. Av desse er 1 sjukepleiar, 1 bioingeniør/sjukepleiar og 3 legesekretærar i ulike stillingsstorleiar. Det er ein lege i til med kontorstad Otta, men denne driv mindre praksis og er friteke frå vakt. Ambulansetenesta frå Sykehuset Innlandet HF Divisjon Prehospitale tjenester tek seg av mange inntransportar av pasientar til legesenter/legevakt både på dagtid og utanom kontortid. Inntransport og annen bruk av ambulansetenesta tilknytta Sykehuset Innlandet HF presenteras som ein kritisk faktor i behandlingskjeda. Det oppstår turbulens/uro kvar gong ambulansetenesta er under endring/planleggas endra. No er det føreslege at ambulansen som er stasjonert i Vågå skal flyttas til Otta slik at det vert plassert to ambulansar på Otta.

På dagtid har kommen eigen legevakt, men på kveld, natt, helgar og høgtidar er det eit vaktsamarbeid med Vågå kommune. Legevaktsamarbeidet er vedteke i kommunstyresak 77/2000. For tida er 6 legar frå Sel med i legevaktsamarbeidet med Vågå, slik at det til saman er 11 deltakande legar i vaktsamarbeidet. Det er ikkje anna personell til stades i dette vaktsystemet utanom ordinær kontortid. Det er ikkje avtala ordning med bakvakt utanom dei vaktene turnuskandidat tek.

Legane har tilhald i den kommunen dei arbeidar når dei har vakt. Avstand/reisetid mellom legesentra i Sel/Vågå er hhv. 31 km/30 minuttar.

Det har vore utgreidd alternative måtar å organisera legevaktsamarbeidet både i Ottadalen og Nord-Gudbrandsdalen, men det er ikkje vedteke endringar.

Det er ingen Legevaktsentral knytt til legevaktsamarbeidet, men Vaktsentralen i Lom fungerar som ein nummerformidlar av telefonnummer til den som har legevakt. Den er ikkje bemanna av helsepersonell og har derfor ingen rolle som ein fullverdig Legevaktsentral.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Revisjonsvarsel blei sendt ut 24.09.2008. Oversikt over dokument som verksemda har sendt over i samband med tilsynet, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte blei halde 30.10.2008..

Opningsmøte blei halde 9.12.2008.

Intervjuer
6 personar blei intervjua.

Oversikt over dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det blei gjennomført synfaring ved egesentret.

Sluttmøte blei halde 9.12.2008.

4. Kva tilsynet omfatta

Helsetilsynet skal vurdere om krava i helselovgivinga etterlevas gjennom vurderingar av om det er styringsmessige grep, og ikkje til dømes tilfeldigheitar eller individuelt fastsette standardar som sikrar tenestene.

Som ei praktisk avgrensing vart tilsynet knytt til problemstillingar som kan utledas ut ifrå to hovudtema:

  • korleis tilgjenge styras frå kommunen si side gjennom heile døgnet, helger og høgtider
  • korleis kompetanse hos alt personell tilknytt legevakta sikrast

Det vart, som nemnd ovanfor. lagt vekt på styring frå kommunen med legevakta, gjennom internkontrollen til den enkelte kommune, samt den internkontrollen som kan utledas av dei avtalar og/eller prosedyrar som regulerer samarbeidet mellom kommunane utanom dagtid. Nokre kommentarar til kommunens internkontroll er teke med i kap. 6.

5. Funn

Avvik:

Sel kommune planlegger, organiserer og tilrettelegger ikkje legevakttenesta slik at det førebyggas risiko for sårbarheit og svikt.

Avvik frå følgjande krav frå styresmaktene:

  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3
  • Lov om helsepersonell § 4, § 21
  • Lov om helsetjenesten i kommunene §§1-3 og1-3 a mv.
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten. (internkontrollforskriften) § 4 a), b), c), f), g) og h), § 5
  • Forskrift om krav til akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus §§ 11 og 12

Avviket byggjer på følgjande:

Det er ikkje et omforeint system [1] der leiinga i kommunen etterspør informasjon om alle viktige aspekt ved legevaktstenesta som kan ha tyding for vurdering av korleis den fungerer.

På vakter der det er stor aktivitet (kveld, helg) medfører fleire hendingar samstundes risiko for svikt da det ikkje er hjelpepersonell tilgjengelig. Risikofaktorar kan vera stressfaktorar, sterilitetsproblematikk, behandlings- og kommunikasjonsavbrot og diskresjonsbrot. Sjølve karakteriserar dei dette som største risikofaktor i verksemda.

Det er forskjellar på involvering og deltaking i prosesser frå dei ulike helsepersonellgrupper ved utvikling internkontroll/styringssystem, til dømes er det ikkje konsensus om kva avvik/avviksmeldesystem/avvikshandtering inneberer. Forøvrig merket tilsynet seg at det er et vell av kliniske prosedyrar det arbeidas seriøst med.

Det skjer siling av pasientar som vendar seg akutt på dagtid – denne er imidlertid ikkje tilknytta ein prosedyre. Den kliniske dialog ivaretakas av akuttindex.

Avvisning av pasientar skjer ikkje i tråd med ein prosedyre, og det er noko uklårt om korleis avvisning skal dokumenteras.

Stillingsbeskriving for enkelte stillingar er utdaterte og synes ikkje aktuelle lenger

Det er liten tilgang på kvalifiserte vikarar for fleire av stillingskategoriane ved helsesentret, noko som skapar sårbarheit ved fråvær.

Fysisk tilrettelegging er også ein del av tilgjengelegheit. Det er fare for at personsensitive opplysningar tilflyter dei som er på venterommet i legesentret pga. innretting ved skranke/luke, sjølv om det var sett opp ein radio i rommet for å prøva å overdøyva samtalar mellom skrankepersonell og pasientar.

6. Vurdering av styringssystemet i verksemda

Både Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3 og Lov om helsetjenesten i kommunene § 1-3A har krav om at helsetenesta skal ha eit minimum av styringssystem, i sistnemnde er dette formulert slik: ”Kommunen skal planlegge, organisere og legge til rette for at kommunen, helsetjenesten og helsepersonell kan oppfylle krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift”. I forskrifta til denne paragrafen er kravet til styringssystem nærmare presistert i form av krav om internkontroll, og kva denne skal innehalde.

Det kan gjevas avvik ved systemrevisjonar sjølv om det ikkje er påvist at tilhøva har ført til konkrete hendingar med skade på pasient eller andre uheldige utfall [2]. Utifrå kravet om at verksemder i helsetenesta skal væra risikostyrt, er det ei viktig oppgåve for Helsetilsynet å fastslå at manglande oppmerksemd om risikoområdar vil kunne føra til at ei teneste drivas uforsvarleg – kanskje ikkje i dag eller i morgon, men innan ein viss tidshorisont.

Som omtala i rapporten frå tilsvarande tilsyn til Vågå kommune, er det når to eller fleire kommunar samarbeider om helsetenestar, nokre utfordringar for leiinga når det gjeld styring og kontroll. Innan legetenesta er det nokre spesielle tilhøve som gjeld, i det det er forskjellige driftsformar og ansvarsliner som gjeld – illustrert gjennom følgjande oppsett:

Kommunens oppgåve

Ansvar for kommunen

Ansvar for (fast)legen

A. Tilstrekkeleg tilgjengeligheit

X

X

B. Tilstrekkeleg informasjon

X

X

C. Ordningar for øyeblikkelig hjelp på dagtid

X

X

D Ordningar for øyeblikkelig hjelp utanom dagtid

X

E. Tilstrekkeleg legetilbud i kommunen

X

Når det i tillegg er fleire kommunar som har overlappande ansvar, er det viktig å avgjera kva for kommune som har ansvar for dei ulike element:

Tidsrom

Ansvar

Legevakt på dagtid

Enkeltkommunes ansvar

Kveld, natt, helg, høgtid

Felles kommunalt ansvar –”Felles formannskap mellom Lom kommune og Skjåk kommune er felles styre for samarbeidet”

Tilsynet kunne ikkje identifisera kor internkontrollansvar for dei overlappande deler (den interkommunale del) av tenestene ligg og ein finn heller ikkje noko utdjuping av internkontrollen i avtala mellom dei samarbeidande kommunane.

Sidan dei tilhøva som ligg til grunn for avviket gjeld for helsetenester Sel kommune er ansvarleg for, men som også ytas av Vågå kommune, må det skje eit samarbeid med Vågå kommune om lukking av avviket, jamfør prinsippa i matrisa nedanfor. Som rapporten frå tilsvarande systemrevisjon i Vågå visar, vil dette også gjelde vice versa.

Tidsrom

Avvik vil gjelde i

Avvik lukkes av

08.00 – 15.30

Den kommune avviket avdekkes i

Den aktuelle kommune

15.30 – 0800

Dei to kommuner som samarbeider

Dei kommunar som har legevaktsamarbeid

7. Regelverk

  • LOV 1982-11-19 nr 66: Lov om helsetjenesten i kommunene
  • LOV 1984-03-30 nr 15: Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • LOV 1999-07-02 nr 64: Lov om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven)
  • LOV 1999-07-02 nr 63: Lov om pasientrettigheter (pasientrettighetsloven)
  • FOR 2002-12-20 nr 1731: Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten. (internkontrollforskriften)
  • FOR 2000-12-21 nr 1385: Forskrift om pasientjournal (journalforskriften)
  • FOR-2005-03-18-252: Forskrift om krav til akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus

8. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold som blei send over da revisjonen blei førebudd:

  • Kommunestyrevedtak 77/00 Legecaktsamarbeid mellom Sel og Vågå
  • Målsetting og kvalitetessystem for legevakta
  • Legevakt Sel –Vågå – beskrivelse
  • Praktiske ordningar
  • Legevaktfordeling Vågå/Sel 2008
  • Opplæringsplan for leger
  • Påbegynt kvalitetssikringssystem ”Frå legekontor til disktriktmedisinsk senter”
  • Utgreiing om regionalt legevaktsamarbeid
  • Legevaktsamarbeid – oppfølging av vedtak i regionrådet 22.06.2007
  • Interkommunalt legevaktsamar, Kommunestyresak 57/99
  • Dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket:
  • Eit rikhaldig utval kliniske prosedyrar mv. blei tilgjengeleggjort under tilsynet

Korrespondanse mellom verksemda og Helsetilsynet i Oppland:

  • Varsel om tilsyn dagsett 24.09.2008
  • Oversendingsbrev frå Sel kommune vedlagt dokumentasjon
  • Brev frå legane ved Otta legekontor dagsett 10.12.2008 med kommentarar til tilsynet

9. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Kåre Eide

Kommunalsjef

X

X

X

Tone Pedersen

Sjukepleiar

X

X

X

Tone Haugen

Helsesekretær

X

X

X

Inge Johansen

Kommunelege 1

X

X

X

Øystein Bragelien Tandberg

Turnuslege

X

X

X

Elvyra Podeniene

Lege

X

X

X

Jan Nizialek

Lege

X

Sjur Mykletun

Rådmann

X


Frå tilsynet deltok:

Seniorrådgjevar Tony Heyerdahl
Rådgjevar Jens Christian Bechensten
Rådgjevar Geir Berg



[1] Med omforeint meines at alle kjenner til/meininga er den same for alle/alle bruker det

[2] Sjå til dømes Innst.O.nr.58 (1998-1999), pkt 1.4