Helsetilsynet

Helsetilsynet i Oppland

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Vurdering av virksomhetens styringssystem
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Tilsynsmyndigheten skulle undersøke om kommunen sikrer riktig legemiddelhåndtering og journalføring ved sykehjemmet.

Tilsynsmyndigheten har under tilsynet hatt spesiell fokus på:

  • Organisering og fordeling av ansvar og myndighet
  • Kompetanse
  • Tilrettelegging av praksis, korrigering og forebygging av svikt i tjenestene
  • Ledelsens oppfølging

Det enkelte helsepersonellets plikt til forsvarlig yrkesutøvelse er ikke et selvstendig tema for tilsynet. Det faglige skjønnet tilknyttet behandlingen av den enkelte pasient er derfor ikke vurdert.

Det ble under tilsynet påvist 2 avvik.

Avvik 1

Gran kommune styrer og kontrollerer ikke slik at medikamenthåndteringen er i henhold til lov og forskrift.

Avvik 2

Gran kommune styrer og kontrollerer ikke slik at journalføringen er i henhold til lov og forskrift.

Det ble ikke gjennomført systematiske risikovurderinger i forbindelse med evaluering og styring av virksomheten. Avviksmeldesystemet er lite utviklet og det var varierende kjennskap til dette.

Dato: 18.05.09

Jens Christian Bechensten
revisjonsleder
Svein Eggen
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Gran sykehjem i Gran kommune i perioden 06.08.08 – 18.05.09. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Oppland gjennomfører i 2008/2009.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Gran sykehjem ett av Gran kommunes to sykehjem, og har 60 plasser. 7 av disse plassene er forbeholdt demente psykisk utviklingshemmede. Totalt har kommunen 155 sykehjemsplasser. Gran sykehjem har eget dagsenter hvor brukerne er organisert i grupper tilpasset den enkeltes behov.

Gran sykehjem har en utfordring i forhold til behovet for å ha personell med riktig kompetanse i alle stillinger. Det har vært perioder med høyt sykefravær og en vanskelig rekrutteringssituasjon.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 06.08.08. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble ikke avholdt.

Åpningsmøte ble avholdt 05.11.08.

Intervjuer
11 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring av vaktrom og medisinrom.

Sluttmøte ble avholdt 06.11.08.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet hadde fokus på om kommunen har lagt forholdene til rette slik at det enkelte helsepersonell som er involvert i medisinhåndteringen kan utføre sin virksomhet på en forsvarlig.

Det enkelte helsepersonellets plikter til forsvarlig yrkesutøvelse er ikke et selvstendig tema for tilsynet. Det medisinskfaglige skjønnet knyttet til legemiddelbehandlingen av den enkelte pasient er derfor ikke en del av tilsynet.

Tilsynet hadde også fokus på føring av pasientjournaler, og gjennomgikk 20 journaler.

5. Funn

Avvik 1

Gran kommune styrer og kontrollerer ikke slik at medikamenthåndteringen er i henhold til lov og forskrift.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp §§ 4, 7 og 8, jf. kommunehelsetjenesteloven § 1-3 og 1-3 a og internkontrollforskriften §§ 4 og5.

Observasjoner som ligger til grunn for avviket:

  • Det er ulik forståelse av hvem som har det overordnede ansvaret for medikamenthåndteringen.
  • Skriftlige rutiner for medikamenthåndtering er ikke utarbeidet i tråd med krav fastsatt i forskrift. De rutinene som foreligger er i liten grad kjent.
  • Ansatte som deler ut legemidler overlater noen ganger til ufaglærte å levere medisinene til pasienten.
  • Dosettene inneholder ikke opplysninger om legemidlenes navn, styrke og dose.
  • Det mangler omforente rutiner som sikrer forsvarlig bytte mellom byttbare legemidler.
  • Det mangler dokumentasjon over hva den enkelte pasient har fått av A-preparater.
  • Oversikter over innkjøpte B-preparater blir ikke systematisk sammenholdt med faktisk bruk på avdelings- eller enhetsnivå.
  • Avvikssystemet er lite utviklet. Det er varierende kjennskap til dette og ulik praksis til tross for at opplæring er gitt.
  • Det blir ikke gjennomført systematiske risikovurderinger i forbindelse med evaluering og styring av virksomheten.

Avvik 2

Gran kommune styrer og kontrollerer ikke slik at journalføringen er i henhold til lov og forskrift.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Helsepersonelloven §§ 39 og 40 jf. journalforskriften § 8 jf. kommunehelsetjenesteloven § 1-3 a og internkontrollforskriften §§ 4 og 5.

Observasjoner som ligger til grunn for avviket:

  • I over halvparten av de gjennomgåtte journalene fremgår det at medisiner blir ordinert, endret eller seponert uten at det foreligger en medisinskfaglig begrunnelse.
  • Det er uklart hvem som er journalansvarlig og hva denne funksjonen innebærer.
  • Det fremgår ikke av journalene hvem som er journalansvarlig.
  • Det foreligger ikke kjente rutiner for kvalitetssikring av journalene.
  • Når journaldokumentasjon skrives inn i den elektroniske journalen av sykepleier fra diktat under legevisitt, blir ikke dette senere kontrollert og signert av legen som har diktert.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Gran sykehjem er ett av Gran kommunes institusjonstilbud på pleiesiden for eldre. Det er Gran kommune som har det overordnede ansvaret og som skal påse at tjenestetilbudet er faglig forsvarlig.

Det ble ikke gjennomført systematiske risikovurderinger i forbindelse med evaluering og styring av virksomheten. Det var varierende kjennskap til et lite utviklet avviksmeldesystem. Formålet med en systematisk analyse av risiko for svikt er å skaffe oversikt over områder der det er nødvendig med tiltak for å redusere faren for svikt.

7. Regelverk

  • Lov om helsetjenesten i kommunene (1982)
  • Lov om statlig styring med helsetjenesten (1984)
  • Lov om helsepersonell (1999)
  • Lov om pasientrettigheter (1999)
  • Forskrift for sykehjem og boform med heldøgns omsorg og pleie (1988)
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjesten (2000)
  • Forskrift om pasientjournal (2000)
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten (2003)
  • Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og personell som yter helsehjelp (2008)

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart for Gran kommune
  • Organisasjonsutvikling i Gran kommune
  • Tjenestetilbudet i pleie- og omsorg
  • Statusrapport og utfordringer i pleie- og omsorg
  • Framtidens omsorgstjenester i Gran kommune
  • Stillingsbeskrivelser
  • Metodebok i legemiddelhåndtering
  • Utvalgte prosedyrer
  • Oversikt over definerte risikoområder
  • Resultatrapporter
  • Opplæringsprogram

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 20 journaler
  • Avviksmeldinger vedrørende medikamenthåndtering
  • Kvitteringsliste for utdeling av medikamenter

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oppland:

  • Brev fra Helsetilsynet i Oppland med varsel om tilsyn, datert 06.08.08
  • Brev fra Gran kommune med opplysninger om kontaktperson, datert 28.09.08
  • Brev fra Gran kommune om ansatte på arbeid på tilsynstidspunktet
  • E-mail fra Helsetilsynet i Oppland med program for tilsynsdagene

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Annfrid Schuman

Kvalitetssykepleier

X

X

X

Torill Engesvoll

Soneleder

X

X

X

Anne H. Frøislie

X

Nina Larsson

X

X

X

Gitte Korvann

Tjenesteleder

X

X

X

Wenche B. Svee

X

Bo Engstrøm

Hjelpepleier

X

X

Inger J. Helmen

Fagsykepleier

X

X

X

Anne Berit Eriksrud

Hjelpepleier

X

X

Irene Flatmo

Sykepleier

X

X

X

Unni Molden

Sykepleier

X

X

X

Gunhild Ø. Løken

X

Signe-Marie Johansen

X

Stine Kanten

Omsorgsarbeider

X

X

Kolbjørn Dæhlie

Tilsynslege

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Revisjonsleder, Rådgiver Jens Christian Bechensten
Revisor, rådgiver Svein Eggen
Revisor, rådgiver Henning Pettersen
Revisor, rådgiver Beate Golten