Helsetilsynet

Helsetilsynet i Oppland

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Vurdering av virksomhetens styringssystem
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Tilsynsmyndigheten skulle undersøke om kommunen sikrer riktig legemiddelhåndtering og journalføring ved sykehjemmet.

Tilsynsmyndigheten har under tilsynet hatt spesiell fokus på:

  • Organisering og fordeling av ansvar og myndighet
  • Kompetanse
  • Tilrettelegging av praksis, korrigering og forebygging av svikt
  • Ledelsens oppfølging

Det enkelte helsepersonellets plikt til forsvarlig yrkesutøvelse er ikke et selvstendig tema for tilsynet. Det medisinske skjønnet tilknyttet behandlingen av den enkelte pasient er derfor ikke vurdert.

Det ble under tilsynet påvist ett avvik.

Avvik 1

Lesja kommune styrer og kontrollerer ikke slik at journalføringen og medikamenthåndteringen blir utført i henhold til lov og forskrift

Kommunens ledelse etterspør i liten grad styringsinformasjon og rapportering mellom ledernivåene er ikke slik det er beskrevet i kommunens egen bemanningsplan og stillingsinstrukser.

Dato: 18.05.09

Jens Christian Bechensten
revisjonsleder
Svein Eggen
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Lesja sjukeheim i perioden 06.08.08 – 18.05.09. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Oppland gjennomfører i 2008/2009.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Lesja sjukeheim er Lesja kommunenes tilbud pasienter med behov for heldøgns pleie og omsorg. Sykehjemmet har 1 avdeling som er delt i 2 grupper. I tillegg finnes det et dagsenter.

Lesja sjukeheim har ledige plasser.

Tilsynslegen ved sykehjemmet er fastlege for mange av pasientene, og kjenner pasientene fra tidligere.

Lesja sjukeheim har todelt ledelse. Den ene har vært langtidssykemeldt. Virksomheten rapporterer til helse- og sosialsjef.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 06.8.08. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble ikke avholdt.

Åpningsmøte ble avholdt 18.11.08.

Intervjuer
10 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved medisinrom og vaktrom.

Sluttmøte ble avholdt.19.11.08

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet hadde fokus på om kommunen har lagt forholdene til rette slik at det enkelte helsepersonell som er involvert i medisinhåndteringen kan utføre sin virksomhet på en forsvarlig måte.

Det enkelte helsepersonellets plikter til forsvarlig yrkesutøvelse er ikke et selvstendig tema for tilsynet. Det medisinsk faglige skjønnet knyttet til legemiddelbehandlingen av den enkelte pasient er derfor ikke en del av tilsynet.

Tilsynet hadde også fokus på føring av pasientjournaler, og gjennomgikk 17 journaler.

5. Funn

Avvik

Lesja kommune styrer og kontrollerer ikke slik at journalføring og medikamenthåndtering blir utført i henhold til lov og forskrift.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Helsepersonelloven §§ 39 og 40 jf. journalforskriften § 8 jf. kommunehelsetjenesteloven §§ 1-3 og 1-3 a, Forskrift om legemiddelhåndtering …. §§ 4, 7 og 8 og internkontrollforskriften §§ 4 og 5.

Observasjoner som ligger til grunn for avviket:

  • Virksomhetens ansatte har forskjellig oppfatning av hvem som er journalansvarlig og hva denne rollen innebærer
  • Det foreligger ikke tilstrekkelige rutiner for sikring av at journalene føres i samsvar med de kravene som stilles i lov og forskrift
  • I 6 av 17 tilfeller hvor medisin er ordinert eller seponert, finnes ingen medisinskfaglig begrunnelse for dette i journalen
  • ”Legejournal” som skrives i kardex av sykepleier kvalitetssikres ikke av legen
  • Virksomhetens ansatte har i varierende grad kjennskap til hvem som er ansvarlig for legemiddelhåndteringen og hva dette ansvaret innebærer
  • Det er ikke utpekt faglig rådgiver med legemiddelkompetanse
  • Skriftlige prosedyrer for legemiddelhåndteringen, herunder prosedyrer for evaluering og kontroll og vurdering av risikoforhold, er mangelfulle
  • Risikovurderinger brukes ikke som en del av virksomhetens styringssystem
  • Det mangler omforente rutiner som sikrer forsvarlig bytte mellom byttbare legemidler
  • Det mangler dokumentasjon for hva den enkelte pasient har fått av ulike A-preparater
  • I 2 av 17 tilfeller fant tilsynet at ordinert legemiddel skrevet i legens journalnotat ikke gjenfinnes i medisinkardex eller på dosett
  • For 2 pasienter er det ikke samsvar mellom doserte legemidler og det som fremgår av påskrift på dosetten
  • Kontroll av dosering i forbindelse med insulininjeksjoner blir tidvis foretatt av ufaglært personell uten medisinkurs
  • Overordnet ledelse i Lesja kommune har ikke rutiner for etterspørring av styringsinformasjon og rapportering mellom ledernivåene slik ansvaret er plassert og beskrevet i Lesja kommunes bemanningsplan 2007-2010, vedlegg 2 A
  • Det er varierende forståelse av hva som skal regnes som et avvik og når avvik skal meldes. Meldte avvik blir ikke alltid brukt aktivt i forbedringsarbeidet, og melder får ofte ikke tilbakemelding om hvorledes avviksmeldingen er håndtert videre

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Lesja sjukeheim er Lesja kommunes tilbud til pasienter som trenger heldøgns omsorg og pleie. Det er Lesja kommune som har det overordnede ansvaret og som skal påse at tjenestetilbudet er faglig forsvarlig.

Det fremgår av intervjuer at det er svært varierende kjennskap til omforente skriftlige rutiner.

Formålet med en systematisk analyse av risiko for svikt er å skaffe oversikt over områder der det er nødvendig med tiltak for å redusere faren for svikt. Det er funnet flere tilfeller av uheldig medikamenthåndtering uten at dette er blitt fanget opp av institusjonenes systemer. Avviksmeldesystemet brukes i liten grad i forbedringsarbeidet, og det er ikke rutiner hvor kommunens ledelse etterspør styringsinformasjon. Det synes å være liten kjennskap blant de ansatte om hvem som er ansvarlig for de ulike fagområder.

7. Regelverk

  • Lov om helsetjenesten i kommunene (1982)
  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten (1984)
  • Lov om helsepersonell (1999)
  • Lov om pasientrettigheter (1999)
  • Forskrift for sykehjem og boform med heldøgns omsorg og pleie (1988)
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten (2000)
  • Forskrift om pasientjournal (2000)
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten (2003)
  • Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp (2008)

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonsplan for Lesja kommune
  • Bemanningsplan for Lesja sjukeheim
  • Arbeideskrivelser for de ansatte
  • Målsettinger for Lesja sjukeheim
  • Kompetanseplan
  • Dokumentasjon ved Lesja sjukeheim
  • Rutiner for medikamenthåndtering
  • Turnus for ansatte på tilsynstidspunktet

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 17 journaler, elektronisk og i papirversjon.
  • Avviksmeldinger vedrørende legemiddelhåndtering.
  • Kvitteringsliste for utdeling av medikamenter
  • Medisnkardex

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oppland:

  • Brev fra Helsetilsynet i Oppland med varsel om tilsyn, datert 06.08.08
  • Brev fra Lesja kommune med dokumenter og angivelse av kontaktperson, datert 24.09.08
  • E-mail fra helsetilsynet i Oppland med opplysninger om program for tilsynet
  • Spørsmål fra Lesja kommune pr e-mail og Helsetilsynets innsynsrett i journaler
  • E-mail me Helsetilsynets svar på spørsmål om innsyn i journaler

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Aud Spilde

Leder sykehjemmet

X

X

Hilde Lislien

Leder sykehjemmet

X

X

X

Ludvig Grotrud

Helse- og sosialsjef

X

X

Anton Hole

Tilsynslege

X

X

X

Sølvi Johansen

Sykepleier

X

X

Kari O. Holen

Sykepleier

X

X

X

Marita H. Thorstensen

Sykepleier

X

X

Synnøve Ramsvær

Hjelpepleier

X

X

Elin Bjørndalen

Hjelpepleier

X

X

Stein Løkken

Rådmann

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Revisjonsleder, rådgiver Jens Christian Bechensten
Revisor, rådgiver Svein Eggen
Revisor, rådgiver Beate Golten