Helsetilsynet

Helsetilsynet i Oppland

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Vurdering av virksomhetens styringssystem
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltagere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik som ble påpekt innen de reviderte områdene. Tilsynsmyndigheten skulle undersøke om kommunen sikrer riktig legemiddelhåndtering og journalføring ved sykehjemmet.

Tilsynsmyndigheten har under tilsynet hatt spesiell fokus på:

  • Organisering og fordeling av ansvar og myndighet
  • Kompetanse
  • Tilrettelegging av praksis, korrigering og forebygging av svikt
  • Ledelsens oppfølging

Det enkelte helsepersonellets plikt til forsvarlig yrkesutøvelse er ikke et selvstendig tema for tilsynet. Det medisinske skjønnet tilknyttet behandlingen av den enkelte pasient er derfor ikke vurdert.

Det ble under tilsynet påvist to avvik.

Avvik 1

Sør-Aurdal kommune styrer og kontrollerer ikke i tilstrekkelig grad at journalføringen er i henhold til lov og forskrift.

Avvik 2

Sør-Aurdal kommune styrer og kontrollerer ikke i tilstrekkelig grad at medikamenthåndteringen er i henhold til lov og forskrift.

Tilsynet viste at det er varierende kjennskap til avviksmeldesystemet, og det ble ikke gjennomført systematiske risikovurderinger.

Dato: 18.05.09

Jens Christian Bechensten
revisjonsleder
Svein Eggen
revisor

 

 

Henning Pettersen
revisor
Beate Golten
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sør-Aurdal kommune i perioden 06.08.08 – 18.05.09. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Oppland gjennomførte i 2008.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Sør-Aurdalsheimen er Sør-Aurdals kommunes institusjonstilbud til kommunenes eldre. Institusjonen er fordelt på 6 avdelinger med til sammen 51 plasser. Sykehjemmet har en rehabiliterings- avlastningsavdeling med 8 plasser, 2 skjermede avdelinger for personer med demens med 13 plasser og 3 avdelinger for langtidsopphold med til sammen 30 plasser. Sykehjemmet har stillingshjemler tilsvarende 49,27 årsverk. Selv om sykepleierdekningen er god store deler av året brukes det likevel en god del bakvakt ved sykdom og ferieavvikling. Utgiftene til medisinsk forbruksmateriell og medisiner var for 2007 høyere enn budsjettert, og statistikken viser at Sør-Aurdalsheimen bruker mest medisiner av alle sykehjemmene i Valdres.

Sykefraværet i 2007 var på gjennomsnittlig 11,4 % og er økende fra 2006. Sykefraværet blir av institusjonen relatert til belastningsskader grunnet tung pleie.

Det er 2 tilsynsleger ved institusjonen som har egen fordeling av pasientene seg i mellom. Den ene tilsynslegen er tilstede tirsdager, avtalefestet 4,5 – 5 timer. Den andre tilsynslegen er tilstede fredager, avtalefestet 3 timer. De skal vikariere for hverandre ved ferie, sykdom og annet fravær.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 06.08.08. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble ikke avholdt.

Åpningsmøte ble avholdt 22.10.08.

Intervjuer
10 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring av medisinrom og vaktrom.

Sluttmøte ble avholdt 23.l0.08.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet hadde fokus på om kommunen har lagt forholdene til rette slik at det enkelte helsepersonell som er involvert i medisinhåndteringen kan utføre sin virksomhet på en forsvarlig måte jf. helsepersonelloven § 16.

Det enkelte helsepersonellets plikter til forsvarlig yrkesutøvelse er ikke et selvstendig tema for tilsynet. Det medisinsk faglige skjønnet knyttet til legemiddelbehandlingen av den enkelte pasient er derfor ikke en del av tilsynet.

Tilsynet hadde også fokus på føring av pasientjournaler, og gjennomgikk 20 journaler.

5. Funn

Avvik 1

Sør-Aurdal kommune styrer og kontrollerer ikke i tilstrekkelig grad at journalføringen er i henhold til lov og forskrift.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Helsepersonelloven §§ 39 og 40 jf. journalforskriften § 8 jf. kommunehelsetjenesteloven § 1-3 a og internkontrollforskriften §§ 4 og 5.

Observasjoner som ligger til grunn for avviket:

  • Det var lite felles forståelse for hvilke opplysninger en journal skal inneholde. Dette medførte at det i stor utstrekning var opp til den enkelte selv å bestemme hva som ble journalført.
  • En rekke journaler inneholdt mangelfulle notater. Dette gjaldt særlig notater skrevet av lege. Det var utstrakt bruk av uhensiktsmessige forkortelser som bla gjorde at innholdet ble uforståelig for de som skulle lese det.
  • I over halvparten av de gjennomgåtte journalene fremgikk det at medisiner var endret uten at journalen inneholdt noen opplysninger fra undersøkelse eller annen vurdering som begrunnet endringen.
  • Det var uklart for flere av de ansatte hvilken tilgang de hadde til opplysninger som finnes i det elektroniske journalsystemet Profil.
  • Det var uklart for flere av de ansatte hvem som var journalansvarlig ved institusjonen.

Avvik 2

Sør-Aurdal kommune styrer og kontrollerer ikke i tilstrekkelig grad at medikamenthåndteringen er i henhold til lov og forskrift.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp §§ 4, 7 og 8, jf. kommunehelsetjenesteloven § 1-3 og 1-3 a og internkontrollforskriften §§ 4 og5.

Observasjoner som ligger til grunn for avviket:

  • Det var ulik forståelse av hvem som hadde det overordnede ansvaret for medikamenthåndteringen.
  • Det var ikke utpekt faglig rådgiver med legemiddelkompetanse.
  • Skriftlige rutiner for medikamenthåndteringen var i liten grad kjent.
  • De fleste dosettene inneholdt ikke opplysninger om legemidlenes navn, styrke og dose.
  • Det manglet skriftlige rutiner for injeksjoner.
  • Det manglet omforente rutiner som sikret forsvarlig bytte mellom byttbare legemidler.
  • Det manglet dokumentasjon over hva den enkelte pasient hadde fått av A-preparater.
  • I 13 av 24 undersøkte journaler viste medisinkardex endringer i medisinering som ikke var dokumentert i det elektroniske journalsystemet Profil.
  • Oversikter over innkjøpte B-preparater ble ikke systematisk sammenholdt med faktisk bruk på avdelings- eller enhetsnivå.
  • Avvikssystemet var lite utviklet. Det var varierende kjennskap til dette og ulik praksis til tross for at opplæring var gitt.
  • Det ble ikke gjennomført systematiske risikovurderinger i forbindelse med evaluering og styring av virksomheten.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Sør-Aurdalsheimen er Sør-Aurdal kommune sitt institusjonstilbud til eldre. Det er Sør-Aurdal kommune som har det overordnede ansvaret og skal påse at tjenestetilbudet er faglig forsvarlig.

Ved gjennomgang av dokumentetr og ved intervjuer kom det fram at det er utarbeidet mange prosedyrer for den delen av virksomheten som ble revidert, men disse rutinene var i varierende grad kjent blant de ansatte.

Formålet med en systematisk analyse av risiko for svikt er å skaffe oversikt over områder der det er nødvendig med tiltak for å redusere faren for svikt. Tilsynet viste at det var varierende kjennskap til avviksmeldesystemet og ulik praksis ved bruk av dette, og at det ikke ble gjennomført systematiske risikovurderinger. Når det ble meldt avvik ble tilbakemeldinger og eventuell korrigering av tiltak ikke fulgt opp på en tilfredstillende måte.

7. Regelverk

  • Lov om helsetjenesten i kommunene (1982)
  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten (1984)
  • Lov om helsepersonell (1999)
  • Lov om pasientrettigheter (1999)
  • Forskrift for sykehjem og boform med heldøgns omsorg og pleie (1988)
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten (2000)
  • Forskrift om pasientjournal (2000)
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten (2003);
  • Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter oghelsepersonell som yter helsehjelp (2008)

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Administrasjonsplan for Sør-Aurdal kommune.
  • Kvalitetshåndbok for sykehjemmet, som inneholder organisasjonskart, arbeidsbeskrivelser, rutine for legemiddelhåndtering, opplæringplan, diverse rutiner og retningslinjer.
  • Kommunal smittevernplan.
  • Risiko- og sårbarhetsanalyse.
  • Oversikt over alle ansatte.
  • Bemanningsplan for tilsynsdagene.
  • Årsmelding for 2007.
  • Brosjyre som gis til alle nye brukere.
  • Kommuneplanens samfunnsdel.
  • Branninstruks.

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 20 journaler, elektronisk og i papirversjon.
  • Avviksmeldinger vedrørende legemiddelhåndtering.
  • Kvitteringsliste for utdeling av medikamenter

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oppland:

  • Brev fra Helsetilsynet i Oppland med varsel om tilsyn, datert 06.08.08.
  • Brev fra Sør-Aurdal kommune med opplysninger om kontakperson, datert 22.08.08
  • Brev fra Sør-Aurdal kommune med vedlegg datert 11.09.08.
  • E-mail fra Helsetilsynet i Oppland hvor det bes om opplysninger om hvilken dokumentasjon som benyttes på institusjonen.
  • E-mail fra Sør-Aurdal kommune med svar på spørsmål om dokumentasjon.
  • E-mail fra Helsetilsynet i Oppland med program for tilsynsbesøket.
  • E-mail fra Sør-Aurdal kommune med praktiske opplysninger om tilsynsbesøket.

9. Deltagere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.