Helsetilsynet

Helsetilsynet i Oppland

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Vurdering av virksomhetens styringssystem
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • vurdering og prioritering av nye pasienter
  • utredning
  • behandling og oppfølging

Tilsynet var konsentrert om poliklinikkvirksomheten på Lillehammer.

Det ble påpekt avvik som omfattet de to første områdene. Avvikene representerer brudd på helselovgivningen som foretaket ikke hadde fanget opp og korrigert gjennom sitt styringssystem (internkontrollsystem). På det siste området ble det påpekt to merknader.

Avvikene er formulert slik:

Avvik 1 :

Helseforetaket har på enkelte områder ikke sørget for at vurdering av henvisninger er i overensstemmelse med kravene fastlagt i lov og forskrift.

Avvik 2:

Foretaket har ikke sikret at farlighetsvurderinger blir foretatt når det er behov for det og at det foreligger tilstrekkelig kompetanse på området.

Merknadene er formulert slik:

Merknad 1:

Pasientens behandlingsplan bør framgå tydeligere av journalen

Merknad 2:

Akutthjelpsordningen og tilsyn med pasienter i somatiske avdelinger på sykehuset bør inngå i DPS Lillehammers tjenestetilbud.

Dato : 26.5 .2009

Sven Anders Haugtomt (sign.)
revisjonsleder
Bjørg C. Langeland (sign.)
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sykehuset Innlandet HF, DPS Lillehammer i perioden 15.12.2008 ~ 26.5.2009. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Oppland gjennomfører i inneværende år, og er en del av et landsomfattende tilsyn, gjennomført etter oppdrag fra Helsetilsynet. Dette tilsynet med DPS gjennomføres i 2008 og 2009 i samtlige helseregioner.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

DPS Lillehammer er en del av Divisjon Psykisk helsevern i Sykehuset Innlandet HF.

Opptaksområdet er Lillehammer og Gudbrandsdalen med en samlet befolkning på ca 75000.

Det er også stor tilstrømning av pasienter fra nordre del av Ringsaker kommune i Hedmark.

DPS'et består av poliklinikk med rusmiddelteam og poliklinisk gruppebehandlingsprogram, dag og døgntilbud, og en begrenset ambulerende virksomhet. Poliklinikken består av tre allmennpsykiatriske team, hvorav to lokalisert på Lillehammer og ett på Otta, og et rusmiddelteam lokalisert i Lillehammer.

Døgnenheten i Lillehammer har nettopp startet opp sin virksomhet.

Døgnenheten på Otta har to døgnposter: en post med 10 døgnplasser for pasienter med psykoselidelser og en post med 14 døgnplasser for pasienter med angst, depresjon, personlighetsforstyrrelser og rusrelaterte problemer. l tillegg er det ambulante tjenester og samarbeid/ kontakt med primærhelsetjeneste.

NKS Kløverhagen døgnenhet på Ringebu har spesialisert seg på alderspsykiatri, og har 18 døgnplasser på to poster. SIHF har sagt opp driftsavtalen med NKS Kløverhagen fra juni 2010.

Den største utfordringen for DPS som helhet oppgis å være rekruttering av spesialister og da særlig psykiatere.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 15.12.2008.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble avholdt 27.1.2009.

Åpningsmøte ble avholdt 12.2.2009.

Intervjuer 10 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 13.2.2009.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet var rettet mot hvordan DPS ivaretar de allmennpsykiatriske funksjoner overfor personer med alvorlige psykiske lidelser. Tilsynet har spesielt rettet fokus mot tilbud til pasienter med alvorlig depresjon og tilbud til pasienter med nyoppdagete symptomer forenlig med psykoselidelse.

Tilsynet er inndelt etter sentrale faser i et behandlingsforløp:

  • vurdering og prioritering av nye pasienter
  • utredning
  • behandling og oppfølging

Tilsynet var konsentrert om poliklinikkvirksomheten i Lillehammer.

5. Funn

Avvik I:

Helseforetaket har på enkelte områder ikke sørget for at vurdering av henvisninger er i overensstemmelse med kravene fastlagt i lov og forskrift.

Avvik fra følgende myndighetskrav: Pasientrettighetsloven§§22og 2-1, jfspesialisthelsetjenesteloven§2-2og prioriteringsforskriften §§ 2, 4, 5 og 6. lnternkontrollforskriften §§ 4 og 5

Avviket bygger på følgende:

  1. Hos flere pasienter som får avslag står det i journalen og i brevet til fastlegen: "pasienten har ikke rett til prioritert helsehjelp og henvisningen avvises der/or" Det går ikke fram om pasienten er vurdert til å ha behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, men uten et rettslig krav på en bindende fust.
  2. Når pasientene får avslag på henvisningen, er det fastlegen som får begrunnelsen for dette. Pasienten rar bare beskjed om avslaget, og at han / hun kan henvende seg til henviser for nærmere orientering.
  3. Noen få søknader blir drøftet muntlig med henviser og gjort om fra søknad til "forespørsel". Søknaden blir i disse tilfellene ikke vurdert etter prioriteringsforskriften og det blir ikke gitt avslag/informasjon tilbake til pasienten.
  4. Vedlegget som sendes ut er et felles dokument for Sykehuset Innlandet HF. Dette er ikke oppdatert. De spesielle reglene for pasienter under 23 år er ikke omtalt. Nav pasientformidling har byttet navn til HELFO pasientformidling. Det kommer ikke fram.
  5. Foretaket har ikke sikret at det foretas en foreløpig vurdering ved helsepersonell/ spesialist av alle henvisninger raskt etter mottak for å avklare om det er mistanke om alvorlig/livstruende sykdom og at henvisningen dermed må vurderes raskt, eller om henvisning er feilsendt og skal sendes et annet sted.
  6. Det er ikke etablert noe velfungerende avvikssystem som sikrer at uheldige hendelser blir avdekket og rettet opp. Helseforetakets elektroniske avvikssystem i TQM er foreløpig svært begrenset i bruk. Det er ingen om forent forståelse av hva som er avvik og hva som skal meldes, bortsett fra ved suicid. Lista for å melde avvik er lagt relativt høyt. Det ble i 2008 meldt 3 avvik internt i DPS. Antallet var noe høyere for avvik som gjaldt andre deler av Sykehuset Innlandet.
  7. Risikovurderinger: Det er foretatt visse risikovurderinger i forbindelse med allerede etablerte møteplasser. Det er imidlertid ikke foretatt en tilstrekkelig systematisk gjennomgang av virksomheten for å avdekke mulige områder for svikt. Det er bl.a. ikke foretatt risikovurdering i tråd med helseforetakets egen prosedyre for risikovurdering som gruppesamtale.

Avvik 2:

Foretaket har ikke sikret at farlighetsvurderinger blir foretatt når det er behov for det og at det foreligger tilstrekkelig kompetanse på området.

Avvik fra følgende myndighetskrav: Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2. Internkontrollforskriften §§ 4 og 5.

Avviket bygger på følgende:

  1. Det er ikke rutiner som sikrer at det vurderes om det er nødvendig å foreta en vurdering av om pasienten er til/are/or andre og kompetansen på området er begrenset.
  2. Det er ikke etablert noe velfungerende avvikssystem som sikrer at uheldige hendelser blir avdekket og rettet opp, jf. pkt 6 under avvik l.
  3. Risikovurderinger: jfpkt. 7 under avvik l

Merknad 1:

Pasientens behandlingsplan bør framgå tydeligere av journalen

Merknaden er bygget på følgende:

  1. Det er i mange tilfeller ikke lett å finne pasientens behandlingsplan i journalen, både fordi den ikke er tydelig markert og fordi momentene som en behandlingsplan skal inneholde fantes spredt på flere steder.

Kommentar: Den viktigste grunnen til at behandlingsplanen bør være lett å finne er de tilfellene der en annen behandler overtar

Merknad 2:

Akutthjelpsordningen og tilsyn med pasienter i somatiske avdelinger på sykehuset bør inngå i DPS Lillehammers tjenestetilbud.

Merknaden er bygget på følgende :

  1. Det har eksistert en ordning med tilbud om akutthjelp innen 1-2 dager ved poliklinikken . Dette er nå midlertidig avviklet pga spesialistmangel. Pasientene blir tatt hånd om ved akuttavdelingen på Reinsvoll
  2. Ordningen med tilsyn ved sykehusets somatiske avdelinger er også midlertidig avviklet pga spesialistmangel. Det gis råd på telefon . Tilsyn med de som er innlagt med villet selvskade, fortsetter som før

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

En viktig del av virksomhetens styringssystem er å ha evnen til å oppdage områder der svikt har oppstått eller kan tenkes å oppstå for deretter å vurdere om og hvilke tiltak det er nødvendig å iverksette for å forebygge. Det dreier seg om avvikshåndtering og risikovurdering. Dette er obligatoriske deler av styringssystemet i virksomheter i helsesektoren jf. internkontrollforskriften.

Avvikshåndtering og risikovurderinger er sparsomt utviklet i foretaket. Vi kan ikke si at dette konkret har vært medvirkende årsak til at de avvik som er påpekt har fått bestå. De har vært kjent for ledelsen fra før. Likevel er det viktig at disse instrumentene blir godt implementert slik at fremtidig svikt kan forebygges i størst mulig grad.

Vi har nå gjennomført dette landsomfattende tilsynet ved tre av foretakets DPS'er og disse områdene har vært mangelfulle ved alle tre. Det kan virke som om terskelen for å melde avvik elektronisk i TQM er høy for de fleste . Det kan skyldes flere ting. Den tekniske løsningen kan oppleves tungvint. Det kan også tenke s at det råder usikkerhet om hva som faktisk skal meldes . Vi anbefaler at foretaket gjør en ny vurdering av hvordan man skal få til forbedring på dette området.

Når det gjelder risikovurdering har foretaket en prosedyre på området. Den skal sikre at vurderingene gjøres på en systematisk måte slik at medarbeidernes kunnskap om mulige risikoområder kommer fram og at det blir tatt stilling til hva som evt. må gjøres.

7. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m.
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 62 om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern
  • Forskrift av 23. desember 2004 nr. 1837 om individuell plan etter helselovgivningen og sosialtjenesteloven
  • Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
  • Forskrift av 20. desember 2002 nr. 173I om internkontroll i helse- og sosialtjenesten.
  • Forskrift av 12. januar 2000 nr. 1208 om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, rett til behandling i utlandet og om dispensasjons- og klagenemnd (prioriteringsforskriften).

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • DPS Lillehammer -ansvar oppgaver og myndighet 10.12.2009
  • Organisasjonskart Divisjon Psykisk helsevern 1.4.2008
  • Ansatteliste DPS Lillehammer
  • DPS Lillehammer -mål, oppgaver, ansvar, organisering -siste versjon 2008
  • Forslag til samarbeidsavtale med kommunene -15.12.2008
  • Infoperm -1.5.2007
  • Diverse dokumenter vedr katastrofeplan
  • Sykehuset Innlandets kvalitetspolitikk -1.I0.2005
  • Powerpoint-presentasjon vedr. resultater fra SINTEFs undersøkelser i 2002 , 2005 og 2007
  • Notat: Merknader til strategisk utviklingsplan -antall døgnplasser i DPS Lillehammer er stipulert for lavt. Fra avdelingssjef til divisjonsdirektør datert 28.11.2008
  • Notat : Brukertilfredshetsundersøkelse 2008 . Fra avdelingssjef til divisjonsdirektør datert 13.10.2008
  • Brukererfaringer med poliklinikker for voksne i psykisk helsevern. Nasjonale resultater i 2007 og utvikling fra 2004. Rapport fra Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten -januar 2009
  • Rutiner for å sikre tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter innen fagfeltet for nyansatte og vikarer. Skriv fra enhetsleder Ola Prestegarden datert 12.1.2009
  • Forslag til introduksjonsprogram for nyansatte fra ANO datert februar 2008
  • Internundervisningsprogram 2008 og våren 2009
  • Kompetanseplan 2009-20 IO
  • Opplysninger om standardiserte verktøy for utredning/ vurdering. Udatert og usignert skriv
  • Beskrivelse av opplæringstiltak for pårørende og pasienter. Skriv fra enhetsleder Ola Prestegarden datert 13.1.2009
  • Bidrar utbyggingen av distriktspsykiatriske sentre til bedre tjenestetilbud og høyere brukertilfredshet? -Resultater fra undersøkelser gjennomført i 2002, 2005 og 2007. Rapport fra Sintef Helse -april 2008
  • Organisasjonskart Sykehuset Innlandet HF, nivå 1 og 2 -2008
  • DPS Lillehammer sjekkliste
  • Strategiske mål og tiltak 2009 DPS Lillehammer -28.11.2008
  • Utkast til strategisk utviklingsplan 2009 -2012 divisjon psykisk helsevern -januar 2009
  • Oversikt over ventelister VOP november 2008
  • Årsavtale mellom divisjonsdirektør og avdelingssjef
  • Årsavtaler avdelingssjefog enhetsledere
  • Årsmelding DPS Lillehammer 2007
  • Intern kvalitetskontroll ved DPS Lillehammer kontorenheten. Skriv datert 30. I.2009
  • Diverse rapporter vedr. aktiviteten

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Journalene for de 20 sist ferdigvurderte henvisningene. Syv av disse var avslag! returi avvismng
  • Journalene på de 10 siste pasientene som var utredet for alvorlig depresjon
  • Journalene på de 10 siste pasientene som var utredet for nyoppdagede symptomer forenlig med psykoselidelse
  • Journalene på de 10 siste pasientene som var avsluttet med diagnosen alvorlig depresjon
  • Journalene på de 10 siste pasientene som var avsluttet med diagnosen schizofreni eller annen alvorlig psykoselidelse
  • Oversikt over avviksmeldinger med ett eksempel
  • Møtereferat DPS ledermøte 14. mars 2008
  • Møtereferat Fagråd DPS Lillehammer 20. mai 2008
  • Møtereferat DPS Brukerråd l . desember 2008
  • Årsrapport 2007 Selvmordsforebyggende arbeid/tiltak. Februar 2008
  • Møtereferater, samarbeidsmøter med kommuner
  • Kvalitetsarbeid DPS Lillehammer 2008
  • Kopi av brevmal -tilbakemelding til pasient og fastlege

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oppland:

  • Varsel om tilsyn datert 15.12.2008
  • Oversendelse av dokumentasjon fra DPS Lillehammer i e-poster dater 16/20/21130 Januar
  • Oversendelse av program for dagen datert 29.01.2009

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Tor-Even Heltorp

avdelingssjef

X

X

X

Jørgen Brabrand

assisterende divisjonsdirektør

X

   

Eva Volehaugen

sekretær

X

 

X

Elisabeth Kval

helsesekretær/
stedfortredende kontorleder

X

X

X

Bente Rabben

spesialsykepleier

X

X

X

Paul Henrik Hage

sjefspsykolog

X

X

X

Bjørg S. Lien

sosionom

X

X

X

Ola Prestegarden

avd. overlege

X

X

X

Andreas A. Hviid

psykolog

X

X

X

Anne Nordrum

rådgiver

   

X

Line Johansen

klinisk sosionom

X

X

X

Solveig Brekke Skard

divisjonsdirektør

 

X

X

Elisabeth Ekstedt

spesialsykepleier

   

X

Harald Renolen

psykologspesialist

 

X

X


Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Psykiater Sigrid Bjørnelv, Sykehuset i Levanger, Regionalt Kompetansesenter for spiseforstyrrelser
Psykologspesialist Dagfinn Jakobsen, Helse Bergen, Haukeland Universitetssykehus, klinikk for sikkerhetspsykiatri
Rådgiver Nina C. Dybhavn, Helsetilsynet i Oslo og Akershus
Seniorrådgiver Bjørg C. Langeland, Helsetilsynet i Oslo og Akershus
Ass fylkeslege Sven Anders Haugtomt, Helsetilsynet i Hedmark (revisjonsleder)
Rådgiver Geir Berg, Helsetilsynet i Oppland (observatør)

Med hilsen

Tharald Hetland Geir Berg avdelingsdirektør/fylkeslege rådgiver

Godkjent og ekspedert i papirform uten underskrift, iht. interne rutiner.

Saksbehandler: Geir Berg 2 6126 60 31

Kopi til: Helsetilsynet i Hedmark Postboks 4034 2306 Hamar