Helsetilsynet

Helsetilsynet i Oppland

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Regelverk
7. Dokumentunderlag
8. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Om kommunen / virksomheten sikrer at pasienter på sykehjem får nødvendig og riktig legemiddelbehandling ved innleggelse i sykehjemmet og ved det videre opphold i sykehjemmet.

Fokus for tilsynet har vært kompetanse, kapasitet, dokumentasjon og samhandling knyttet til legemiddelbehandlingen. Det ble også undersøkt om det ut fra risikovurderinger ble sørget for at legemiddelbehandlingen systematisk ble vurdert og fulgt opp.

Det enkelte helsepersonells plikt til faglig forsvarlig yrkesutøvelse er ikke et selvstendig tema for tilsynet. Det medisinskfaglige skjønnet knyttet til behandlingen av den enkelte pasient er derfor ikke vurdert. Det er ikke ført tilsyn med legemiddelhåndteringen, som omhandler rutiner for oppbevaring og utdeling av forordnede medikamenter.

Under tilsynet ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere ett avvik. Det ble ikke gitt merknad.

Avvik:

Gjøvik kommune organiserer og styrer ikke virksomheten slik at det sikres at eldre pasienter ved Haugtun omsorgssenter får nødvendig og riktig legemiddelbehandling.

Dato:

Rådgiver Jens Christian Bechensten
revisjonsleder
Rådgiver Svein Eggen
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Haugtun omsorgssenter i Gjøvik kommune i perioden 02.06.2009 - . Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Oppland gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Haugtun omsorgssenter er ett av Gjøvik kommunes i alt 5 institusjonstilbud til eldre. Institusjonene er organisert i seksjon sykehjem, med seksjonsleder som har det administrative og personalmessige ansvaret for alle kommunens sykehjem. Haugtun omsorgssenter er delt i 2 avdelinger med hver sin avdelingssykepleier. Ved avdeling 2 er det 29 plasser for aldersdemente fordelt på 4 enheter. Ved avdelig 3 er det 29 plasser fordelt på 2 enheter med 16 plasser for langtidspasienter, korttidsavdeling med 7 plasser og rehabiliteringsavdeling med 6 plasser.

Haugtun omsorgssenter har 3 legestillinger på deltid, inkludert turnuskandidat. Det er legedekning mandag, tirsdag og torsdag. Tilsynslegene har som en av sine oppgaver ansvaret for legemiddelbehandlingen. En av legestillingene har i tillegg funksjon som sykehjemsoverlege hvor 5 timer pr uke er avsatt til administrative oppgaver. Sykehjemslegene er administrativt underlagt seksjonsleder for seksjon helse. I henhold til egen rutine er sykehjemlegene tilgjengelige utenom ordinær arbeidstid på telefon.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 02.06.2009. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble avholdt 18.08.2009.

Åpningsmøte ble avholdt 15.09.2009.

Intervjuer

12 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved avdeling 3, herunder vaktrom hvor det ble oppbevart medisintralle og medisinperm. Medisinrom ble også besiktiget.

Sluttmøte ble avholdt 16.09.2009.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet har hatt fokus på om Gjøvik kommune har lagt forholdene til rette slik at det enkelte helsepersonell som er involvert i legemiddelbehandlingen ved Haugtun omsorgssenter kan utføre sine oppgaver på en forsvarlig måte, jf helsepersonelloven § 16.

Det enkelte helsepersonells plikt til faglig forsvarlig yrkesutøvelse er ikke et selvstendig tema for tilsynet. Det medisinskfaglige skjønnet knyttet til behandlingen av den enkelte pasient er derfor ikke en del av dette tilsynet.

Det var ikke lagt opp til at tilsynet skulle vurdere legemiddelbehandlingen av enkeltpasienter. Fokus har vært kompetanse, kapasitet, dokumentasjon og samhandling knyttet til legemiddelbehandlingen. Det ble også undersøkt om det ut fra risikovurderinger ble sørget for at legemiddelbehandlingen systematisk ble vurdert og fulgt opp.

Spesielt fokus for tilsynet har vært om kommunen / virksomheten sikrer at pasienter på sykehjem får nødvendig og riktig legemiddelbehandling ved innleggelse i sykehjemmet og ved det videre opphold i sykehjemmet.

5. Funn

Ved tilsynet ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere ett avvik.

Avvik:

Gjøvik kommune organiserer og styrer ikke virksomheten slik at det sikres at eldre pasienter på Haugtun omsorgssenter får nødvendig og riktig legemiddelbehandling.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Khl. §§ 1-3a, 2-1, jf. § 6,3. ledd, helsepersonelloven § 16, legemiddelhåndterings- forskriften § 4, kvalitetsforskriften § 3, og internkontrollforskriften § 4.

Avviket bygger på følgende:

  • Sykehjemslegenes erfaring og kunnskap benyttes i liten grad i evaluerings- og forbedringsarbeid på sykehjemmet.
  • Sykehjemslegene medvirker i liten grad ved utarbeidelse eller endring av planer, rutiner og retningslinjer ved sykehjemmet.
  • Det gjennomføres ikke medarbeidersamtaler med legene i forhold til funksjonen som sykehjemslege.
  • Det fremgår ikke hvem som har ansvaret for den faglige kvaliteten ved legetjenesten i sykehjemmet.
  • Det er ikke en omforent forståelse av hvem som har det overordnede medisinskfaglige ansvaret for legemiddelbehandlingen ved Haugtun omsorgssenter.
  • Det er ingen omforente skriftlige rutiner for at vurdering av nye pasienter blir foretatt så raskt det er nødvendig ut fra pasientens tilstand og videre behandling.
  • Journalene viser ikke regelmessige konsultasjoner med vurderinger av medikasjonen. Journalgjennomgang viser videre at det kan gå opp til 15 måneder mellom hver gang en pasient tilses av lege og legemiddelbehandlingen blir vurdert.
  • Hvilke pasienter som skal få legevisitt baserer seg for en stor del på hvilke pasienter pleiepersonalet mener det er nødvendig at tilsynslegen tilser, og ikke ut fra en helhetlig plan for systematisk å følge opp pasientenes legemiddelbehandling.
  • Enkelte av pleiepersonalet får instrukser om hva de skal observere av virkninger og bivirkninger av medikamenter, mens andre ikke får dette.
  • Det er ikke beskrevet rutiner for hvordan observasjon av virkning og evt. bivirkning skal gjøres.
  • Gjennomgåtte journaler viser at det ikke alltid dokumenteres indikasjon for igangsatt/endret medikamentell behandling.
  • Det foreligger en generell tillatelse til å dele ut noen B-preparater (smertestillende, beroligende og sovemedisin) uten at lege kontaktes på forhånd.
  • Det er ikke vurdert hvilke forhold som er kritiske for å sikre at pasientene følges opp med tanke på å sikre forsvarlig legemiddelbehandling.
  • Avvikssystemet er lite utviklet og lite i bruk. De ansatte har varierende oppfatning av hva et avvik er.
  • Avvik meldes i liten grad. Avvik brukes ikke systematisk for vurdering av risikoområder og til kontinuerlig forbedringsarbeid.
  • Det er flere formelle og uformelle møteplasser for de ulike ledernivåer. Det skrives i varierende grad referater fra disse møtene. Møteplassene benyttes i liten grad som en del av virksomhetens kvalitetsarbeide og for å kartlegge risikoområder. Det er ingen systematisk etterspørring etter kvalitet på tjenestene eller etter risikoområder.
  • Virksomheten har i liten grad oversikt over områder hvor det er fare for svikt eller manglende oppfyllelse av myndighetskrav.
  • Det foretas ikke systematisk gjennomgang av internkontrollen for å sikre at den fungerer som forutsatt og bidrar til kontinuerlig forbedring i virksomheten.

6. Regelverk

  • LOV 1982-11-19 nr 66: Lov om helsetjenesten i kommunene
  • LOV 1984-03-30 nr 15: Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • LOV 1999-07-02 nr 64: Lov om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven)
  • LOV 1999-07-02 nr 63: Lov om pasientrettigheter (pasientrettighetsloven)
  • FOR 1988-11-14 nr 932: Forskrift for sykehjem og boform med heldøgns omsorg og pleie
  • FOR 2002-12-20 nr 1731: Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten.(internkontrollforskriften)
  • FOR 2000-12-21 nr 1385: Forskrift om pasientjournal (journalforskriften)
  • FOR 2003-06-27 nr 792: Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
  • FOR 2008-03-03 nr 320: Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart Gjøvik kommune og Haugtun omsorgssenter
  • Generell informasjonsbrojyre om Haugtun sykehjem
  • Vaktliste for tilsynsdagene
  • Arbeidsavtaler for tilsynslegene
  • Avtale om tilgjengelighet etter arbeidstid for tilsynslegene
  • Arbeidsbeskrivelse for tilsynsleger og pleiepersonell
  • Referat fra arbeidsgruppe ny legemiddelforskrift
  • Udaterte notater om kvalitetsarbeid
  • Instruks for legemiddelhåndtering
  • Delegasjonsreglement for legemiddelhåndtering
  • Handlingsplan for farmasøytisk tilsyn
  • Avviksrutiner ved legemiddelhåndtering
  • Metode: ansvarsfordeling for legemiddelhåndtering
  • Metode: medisinlager
  • Metode: kontroll av A- og B-preparater
  • Metode: telefonkontakt med sykehusets ansvarshavende sykepleier
  • Metode: tilgangsstyring for fagprogrammer på data
  • Metode: ansattes ansvar og oppgaver ved EPJ
  • Metode: avdelingsleders ansvar og oppgaver ved bruk av EPJ
  • Virksomhetsdokument 2009 helse og omsorg
  • Kurs i legemiddelhåndtering
  • Kompetanse og rekrutteringsplan 2009-2012, kompetanseløftet 2015
  • Sluttrapport ”Bedre samspill og informasjonsflyt mellom Sykehuset Innlandet HF – Gjøvik og Gjøvik kommune”.
  • Oversikt over samhandlingsarenaer Sykehuset Innlandet HF Gjøvik og gjøvik kommune
  • Avtale om legevaktsdrift på Sykehuset Innlandet-Gjøvik
  • Samhandlingsavtale mellom Sykehuset Innlandet HF og kommunene i Hedmark og Oppland

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Retningslinjer for eventuell medikasjon, Haugtun omsorgssenter
  • Metode: mottak av nye pasienter
  • Metode: utreise av pasienter til eget hjem
  • Metode: ”rød strek”
  • Metode: vedlikehold av inhalasjonsapparat
  • Metode: nøkkelrutiner dosett-tralle/medisinrom
  • Metode: gjennomføring av møter
  • Mal: tverrfaglig rapport fra rehabiliteringsavdelingen Gjøvik kommune
  • Metode: utlevering av medikamenter til beboere på sykehjemmet
  • Metode: legemiddelforyning/-håndtering i sykehjem
  • Internkontroll legemiddelhåndtering
  • Møtereferater 2009 for: lokalt lederteam Haugtun omsorgssenter, sykepleiemøter, avdelingsmøter, ledermøter helse- og omsorg seksjon syklehjem, kontorgruppa. Det ble gjennomgått i alt 64 møtereferater
  • 20 pasientjournaler for pasienter over 70 år som har mer enn ett års opphold på institusjonen og hvor det er ordinert mer en 5 faste legemidler

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oppland:

  • Brev av 02.06.2009 fra Helsetilsynet i Oppland med varsel om tilsyn
  • E-mail datert 31.07.2009 fra Haugtun omsorgssenter vedlagt dokumenter vedrørende tilsynet
  • E-mail datert 10.08.2009 fra Haugtun omsorgssenter med bekrefelse på ny dato for formøte og tilsynsdatoer
  • E-mail datert 20.08.2009 med vaktliste for pleiepersonell tilsynsdagene

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

May Jeanette Haugli

Avdelingssykepleier

X

X

X

Camilla A. Holth

Avdelingssykepleier

X

X

X

Berit S. Fruseth

Hjelepleier

X

X

X

Elisabeth Rosenvinge

Sykepleier 1

X

X

X

David D. Danielsson

Tilsynslege

X

X

X

Aud I. Ystgaard

Seksjonsleder helse

X

X

X

Olav Brunborg

Kommuneoverlege

X

X

X

Jan Morten Andreassen

Virksomhetsleder helse og omsrog

X

X

X

Heidi K. Hagebakken

Seksjonsleder sykehjem

X

X

X

Dag Lunder

Tilsynslege

X

X

X

Irene Bertinsen

Sykepleier 1

X

X

Anne Trude Skjellerud

Hjelpepleier

X

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Revisjonsleder, rådgiver Jens Christian Bechensten
Revisor, rådgiver Svein Eggen
Revisor, rådgiver Beate Golten
Observatør, ass.fylkeslege Bjørn Angell Knudtzen