Helsetilsynet

Helsetilsynet i Oppland

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Vurdering av virksomhetens styringssystem
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Om kommunen sikrer forsvarlig medikamenthåndtering
  • Om kommunen sikrer faglig forsvarlig journalføring

Det enkelte helsepersonellets plikt til faglig forsvarlig yrkesutøvelse er ikke et selvstendig tema for tilsynet. Det medisinske skjønnet tilknyttet behandlingen av den enkelte pasient er derfor ikke vurdert.

Det ble under tilsynet påvist ett avvik. Det ble ikke gitt merknader.

Avvik

Vang kommune styrer og kontrollerer ikke på en slik måte at medikamenthåndteringen ved Vangsheimen blir utført i henhold til lov og forskrift.

Dato: 20.08.09

Jens Christian Bechensten
revisjonsleder
Beate Golten
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Vangsheimen i perioden 04.03.09 – 21.08.09. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Oppland gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Vangsheimen er Vang kommunes institusjonstilbud til kommunens eldre. Institusjonen består av fire avdelinger hvor avdeling Nordigarden har 8 plasser for pasienter med aldersdemens. Avdeling Midtgarden har 3 korttids/rehabiliteringsplasser, 1 akuttplass og 4 langtidsplasser. Uppigarden har 8 langtids- og 2 korttidsplasser. Sy`garden har 8 langtidsplasser Det er til sammen 34 plasser, med varierende bruk av overbelegg. Bemanningen er stabil, men det er til tider vanskelig å rekruttere sykepleiere. Det er 2 tilsynsleger tilknyttet institusjonen som deler pasientene seg i mellom på ulike dager. Institusjonen har således tilsynslege på mandager og torsdager.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 04.03.09.

Formøte ble ikke avholdt.

Åpningsmøte ble avholdt 04.06.09.

Intervjuer
11personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring av medisinrom og vaktrom.

Sluttmøte ble avholdt 05.06.09.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet hadde fokus på om Vang kommune har lagt forholdene til rette slik at det enkelte helsepersonell som er involvert i medikamenthåndteringen kan utføre sin virksomhet på en faglig forsvarlig måte, jf helsepersonelloven § 16.

Tilsynet hadde også fokus på om pasientenes journaler ble ført på forskriftsmessig måte. Det ble gjennomgått 16 pasientjournaler.

5. Funn

Ved tilsynet ble det gjort funn som gav grunnlag for å konstatere ett avvik.

Avvik

Vang kommune styrer og kontrollerer ikke på en slik måte at medikamenthåndteringen ved Vangsheimen blir utført i henhold til lov og forskrift.

Dette er avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Lov av 19.11.82 nr 66 om helsetjenesten i kommunene, §§ 1-3, 1-3a og 2-1
  • Lov av 02.07.99 nr 64 om helsepersonell, § 16
  • Forskrift av 20.12.02 om internkontroll i helse- og sosialtjenesten §§ 4 og 5
  • Forskrift av 03.03.08 om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp, §§ 4 og 7

Observasjoner som ligger til grunn for avviket:

  • Ikke alle ansatte vet hvem som er overordnet ansvarlig for medikamenthåndteringen og hva dette ansvaret innebærer.
  • Virksomhetsleder har ikke utpekt faglig rådgiver med legemiddelkompetanse.
  • Virksomhetsleder har ikke skriftlig bestemt hvem som kan håndtere legemidler.
  • Virksomheten har prosedyrer for evaluering og kontroll og vurdering av risikoforhold i forhold til medikamenthåndtering, men disse er lite kjent og i liten grad i bruk.
  • I 6 av 16 tilfeller er medikamenter er gitt uten at disse er ordinert som eventueltmedisin. (Paracet, Ibux, Paralgin forte, Ventoline, Sobril, Mycomust.)
  • Innkjøp av B-preparater sammenholdes ikke med institusjonens faktisk bruk.
  • Signatur for ilegg i dosett: Det fremgår ikke hvilken dosett signaturen gjelder for.
  • Det går uforholdsmessig lang tid fra klargjorte medisindosetter blir kontrollert. De fleste minst en uke.
  • I noen tilfeller mangler signatur for klargjøring av dosett.
  • Det er etablert ulik praksis mellom de undersøkte avdelingene med hensyn til medikamenthåndtering.
  • Ansvarsfordelingen mellom leder og nestleder IHT er uklar, også blant de ansatte.
  • Kommunen gjennomfører ikke brukerundersøkelser eller andre tiltak for derigjennom å gjøre systematisk bruk av erfaringer fra pasienter eller pårørende i forbedringsarbeid.
  • Det er ikke definert noe mål for forbedringsarbeidet.
  • Det foretas ikke systematiske risikoanalyser for å avdekke områder hvor det er fare for svikt.
  • Ledelsesnivåene i Vang kommune har ikke rutiner for systematisk etterspørring og rapportering seg imellom i forhold til sikring og kontroll av tjenestene ved Vangsheimen.
  • Det er varierende forståelse av hva som skal regnes som et avvik og når avvik skal meldes. Meldte avvik blir ikke alltid brukt aktivt i forbedringsarbeidet, og melder får ofte ikke tilbakemelding om hvorledes avviksmeldingen er håndtert videre.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Vangsheimen er Vang kommune sitt institusjonstilbud til eldre. Det er Vang kommune som har det overordnede ansvaret og som skal påse at tjenestetilbudet er faglig forsvarlig. Ved gjennomgang av dokumenter kom det frem at det er utarbeidet ny prosedyre for medikamenthåndteringen i tråd med ny forskrift gjeldene fra 01.05.08. Ved intervjuer fremkom det likevel at prosedyren ikke alltid ble fulgt i det daglige arbeidet slik at viktige momenter i forskrift om legemiddelbehandling ikke var oppfylt.

Formålet med en systematisk analyse av risiko for svikt er å skaffe oversikt over områder der det er nødvendig med tiltak for å redusere faren for svikt. Kommunen har mange ledernivåer over avdelingslederne på Vangsheimen; rådmann, helse- og sosialsjef, leder og nestleder institusjons- og hjemmebaserte tjenester. Ved gjennomgang av møtereferater og ved intervjuer fremkom at det i styringslinjene i svært liten grad blir etterspurt styringsinformasjon nedover i organisasjonen. Tilsynet fant ingen rutiner for dette arbeidet.

7. Regelverk

  • Lov om helsetjenesten i kommunene (1982)
  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten (1984)
  • Lov om helsepersonell (1999)
  • Lov om pasientrettigheter (1999)
  • Forskrift for sykehjem og boform med heldøgns omsorg og pleie (1988)
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten (2000)
  • Forskrift om pasientjournal (2000)
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten (2003)
  • Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp (2008)

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Årsmelding 2008 for Vang kommune
  • Kommuneplan 2003
  • Økonomiplan 2009-2012
  • Årsbudsjett 2009
  • Lederstruktur i helse- og sosialetaten
  • Evaluering av bemanningsplaner
  • Bemanningsplan for tilsynsdagene
  • Stillingsinstrukser
  • Informasjon til nytilsatte
  • Prosedyresamling
  • Tilsynsrapporter fra farmasøytisk tilsyn
  • Kompetanseplan
  • Oversikt over planlagte kurs 2009
  • Plan for legetjenesten
  • Rutine for avvikshåndtering

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Dokumentasjon IHT
  • Avviksmeldingar IHT
  • Dokumentasjon opplæring og kurs med mer.
  • Opplæring i legemiddelhandtering (2006)
  • Rutiner – smittevern, Vangsheimen
  • HMS hovedbok Vang kommune
  • Rutiner, Vangsheimen
  • Sårprosedyrer
  • Referater fra avdelingsmøter Nordigard for de siste 14 måneder.
  • Referater fra avdelingsmøter Sørdigard for de siste 14 måneder.
  • Referater fra sektormøter
  • Stillingsinstruks for helse- og sosialsjef
  • 16 pasientjournaler

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oppland:

  • Brev fra Helsetilsynet i Oppland med varsel om tilsyn, datert 04.03.06
  • E-post fra rådmann Reidar Thune med opplysninger om kontaktperson og forespørsel om utsettelse av frist for oversendelse av etterspurte dokumenter, datert 23.03.09
  • E-post fra Helsetilsynet i Oppland med bekreftelse på utsettelse av svarfrist,

datert 23.03.09

  • Dokumentasjon fra Vang kommune, datert 23.04.09
  • E-post fra Helsetilsynet i Oppland med program for tilsynsdagene og avklaring av praktiske spørsmål, datert 08.05.09
  • E-post fra Vang kommune med svar på spørsmål om praktiske spørsmål

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

<
Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Rita Helen Berge

Avdelingsleder

X

X

X

Oddny Kvam

Omsorgsarbeider

X

X

X

Maren Ellingbø

Hjelpepleier 1

X

X

X

Elzbieta Mlonek

Sykepleier

X

X

X

Kine Kvam

Assistent

X

X

Hege Lunner Havro

Hjelpepleier

X

X

X

Laila Ellingbø

Sykepeleier / avd.leder

X

X

X

Kristin Kværna

Sykepleier / avd.leder

X

Guro Råheim Kvam

Leder IHT

X

X

X

Reidar Thune

Rådmann

X

X

Steinar Hestad

Nestleder IHT

X

X

X

Olav R. Wangensteen

Tilsynslege

X

Steinar Løken

Helse- og sosialsjef

X

X

Rebekka Wangensteen

Tilsynslege

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Revisjonsleder, rådgiver Jens Christian Bechensten
Rådgiver Svein Eggen
Rådgiver Beate Golten