Helsetilsynet

Fylkesmannen i Oppland

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Vurdering av virksomhetens styringssystem
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Tilsynsområde 1

Om Nord-Fron kommune sikrer at ulovlig bruk av tvang og makt overfor personer med psykisk utviklingshemming ikke finner sted.

Det ble funnet ett avvik på dette området:

Nord-Fron kommune sikrer ikke at ulovlig tvang og makt overfor personer med psykisk utviklingshemming ikke finner sted.

Tilsynsområde 2

Om Nord-Fron kommune sikrer at tiltak med planlagt bruk av tvang og makt gjennomføres i samsvar med vedtak hjemlet i §§ 4A-7 og 4A-8.

Det ble funnet to avvik på området:

  • Nord-Fron kommune sikrer ikke at planlagt bruk av tvang og makt kan gjennomføres i samsvar med vedtak mellom kl 22:00 og 07:00.
  • Nord-Fron kommune treffer beslutninger om skadeavvergende tiltak i nødsituasjoner, hvor det skulle ha vært fattet vedtak om planlagt skadeavvergende tiltak i gjentatte nødsituasjoner.

Dato: 06.01.10

Randi Marthe Graedler
revisjonsleder
Inger Berg
revisor

 

 

Åse Kongsvold
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Nord-Fron kommune i perioden 09.09.09 - 06.01.10. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med sosialtjenesten etter lov om sosiale tjenester § 2-6.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Nord-Fron kommune har 5800 innbyggere. Kommunen har en organisasjonsmodell med flat struktur som omfatter rådmannsledelse og for tiden 16 virksomhetsområder. I Nord-Fron kommune er det opp til administrasjonssjefen å velge organisasjonsform. Siste justering var gjeldende fra 1. september 2009. Tjenester for funksjonshemmede er et eget virksomhetsområde, med egen virksomhetsleder. Denne virksomhetslederen fungerer i praksis som overordnet faglig ansvarlig for tjenesten.

Det er fattet vedtak om bruk av tvang og makt i planlagte skadeavvergende tiltak i gjentatte nødsituasjoner overfor en tjenestemottaker i kommunen.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 09.09.09. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 28.10.09.

Intervjuer
12 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 29.09.09.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet omfattet Lov om sosiale tjenester Kap. 4A – Rettssikkerhet ved bruk av tvang og makt overfor mennesker med psykisk utviklingshemning.

Tilsynsområde 1

Om Nord-Fron kommune sikrer at ulovlig bruk av tvang og makt overfor personer med psykisk utviklingshemming ikke finner sted.

Tilsynsområde 2

Om Nord-Fron kommune sikrer at tiltak med planlagt bruk av tvang og makt gjennomføres i samsvar med vedtak hjemlet i §§ 4A-7 og 4A-8.

5. Funn

Tilsynsområde 1

Avvik 1:

Nord-Fron kommune sikrer ikke at ulovlig tvang og makt overfor personer med psykisk utviklingshemming ikke finner sted.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Lov om sosiale tjenester §§ 4A-1, 4A-7, første og annet ledd og 4A-4, jf. § 2-3.
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4, Lov om sosiale tjenester § 2-1.

Avviket bygger på følgende:

  • En tjenestemottaker har begrensninger i tilgang på mat uten at det er vurdert om det skal fattes vedtak på dette.
  • Intervjuene avdekket at forståelsen av tvangsbegrepet i forhold til samtykke fra tjenestemottaker er uklart.
  • Det er uklart hvem som har ansvaret for veiledning av personalet.
  • Kommunen har ikke foretatt en skriftlig utpeking av overordnet faglig ansvarlig for tjenesten.
  • Kommunens avvikshåndteringssystem er ikke kjent for alle ansatte og det er ikke klart for alle hva som er avvik og hva det skal meldes avvik på.
  • Det fremkommer av dokumentasjon fra kommunen at skjema for bruk av tvang som skadeavvergende tiltak i akutt nødssituasjon blir brukt når vikarer gjennomfører tiltak hjemlet i vedtak. Dette blir da brukt som en avviksrapportering.

Tilsynsområde 2

Avvik 1

Nord-Fron kommune sikrer ikke at planlagt bruk av tvang og makt kan gjennomføres i samsvar med vedtaket i perioden mellom kl 22:00 og kl 07:00.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Sosialtjenesteloven §§ 4A-4, 4A-9, tredje og fjerde ledd. Forskrift om internkontroll §§ 3 og 4

Avviket bygger på følgende:

  • Døra inn fra personalenheten til leiligheten der tjenestemottaker med vedtak bor er låst denne perioden, og nattevakt skal ikke låse seg inn.
  • I prosedyren for hva nattevakten skal foreta seg hvis tjenestemottaker forlater leiligheten gjennom sin utgangsdør og alarmen går, er det listet opp et antall navn som skal ringes opp med forespørsel om å komme. Disse har imidlertid ingen godtgjøring for bakvakt og gjør dette kun på frivillig grunnlag. Det vil også være umulig å rekke å få stanset tjenestemottaker, for disse personene som kommer hjemmefra. Dersom nattevakten ikke får tak i noen frivillig ansatte, skal politiet kontaktes.

Kommentar:
Nattevaktordningen er etter dette i praksis organisert slik at tjenestemottaker ikke har tilsyn av personalet på natt. Hvis tjenestemottaker skulle rømme vil det ikke være mulig å stoppe ham.

Avvik 2

Nord-Fron kommune treffer beslutninger om skadeavvergende tiltak i nødssituasjon, hvor det skulle ha vært fattet vedtak om planlagt skadeavvergende tiltak i gjentatte nødssituasjoner

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Sosialtjenesteloven §§ 4A-4, 4A-9, tredje og fjerde ledd. Forskrift om internkontroll §§ 3 og 4

Avviket bygger på følgende:

  • Det gjennomføres registreringer på en klart definert målatferd som ikke omfattes av vedtaket. Ved gjennomgang av registreringene viste disse at det har vært gjennomført planlagt tiltak fem ganger i forhold til denne målatferden siste år.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Kravet til internkontroll innebærer at kommunens ledelse har ansvar for å sikre etterlevelse av sosiallovgivningen gjennom systematisk styring og kontinuerlig forbedringsarbeid.

Tilsynsmyndigheten har konkludert med at det er enkelte svakheter i virksomhetens styringssystem på bakgrunn av de avvik som er avdekket.

Kommunens delegasjonsreglement er mangelfullt ved at det ikke foreligger en formell utpeking av overordnet faglig ansvarlig for tjenester knyttet til Lov om sosiale tjenester Kap. 4A. Under tilsynet ble det avdekket at praksisen for meldinger om bruk av tvang og makt i nødssituasjoner er i strid med saksbehandlingsreglene i Kap 4A. Det ble avdekket at prosedyren for avvikshåndtering er lite kjent blant ansatte og det er usikkerhet knyttet til når avvik skal meldes.

Som ledd i internkontrollen anser Fylkesmannen at Nord-Fron kommune må sikre at ansatte har tilstrekkelig kompetanse. Fylkesmannen vurderer videre at kommunen ikke har iverksatt nødvendige tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av sosiallovgivningen. Fylkesmannen viser til at kommunens system for avvikshåndtering ikke fungerer som forutsatt og det foretas ikke noen vurdering av hvor i virksomheten det kan være fare for svikt. Dette har ført til at bestemmelsene i Kap. 4A vedrørende saksbehandling ikke er fulgt på alle områder.

7. Regelverk

  • Lov om sosiale tjenester
  • Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker
  • Forskrift om internkontroll i helse og sosialtjenesten

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Oversikt over ansatte i bolig for funksjonshemmede
  • Diverse informasjon, prosedyrer og rutiner vedrørende kap 4A knyttet til en tjenestemottaker i kommunen.

Dokumenter hos fylkesmannen:

  • Saksmapper knyttet til aktuell tjenestemottaker
  • Organisasjonskart hentet fra kommunens nettsider

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Diverse dokumentasjon fra tjenester for funksjonshemmede

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Varsel om tilsyn sendt 09.09.09
  • Oversendelse av dokumentasjon fra kommunen datert 12.10.09
  • Diverse e-post korrespondanse

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Hanne K. Kvamme

Virksomhetsleder

X

X

X

Liv Randi Baukhol

Vernepleier

X

X

X

Margrethe Furuheim

Vernepleier

X

X

X

Kaja Eide Drønen

Kommunalsjef

X

X

X

Anne Marit Mork

Juridisk rådgiver

X

X

X

Tove Ekre

Helsefagarbeider

X

X

X

Venke Irene Hagen Dahlen

Hjelpepleier

X

X

X

Aud Andreassen

Omsorgsarbeider

X

Daniel Teigøyen

Assistent

X

Ann Cathrin Ekre

Vernepleier

X

X

Grete Budsberg

Hjelpepleier

X

X

Ruth Randen Brendstuen

Hjelpepleier

X

X


Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Inger Berg, barnevernpedagog, rådgiver
Åse Kongsvold, jurist, rådgiver
Randi Marthe Graedler, jurist, rådgiver