Helsetilsynet

Helsetilsynet i Oppland

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Om Sykehuset Innlandet HF sikrer at leger ved medisinsk avdeling Divisjon Gjøvik oppfyller sin lovpålagte meldeplikt når det oppdages at førerkortforskriftens helsekrav ikke er oppfylt.

Tilsynet har undersøkt kompetanse og dokumentasjon knyttet til førerkortvurderingene. Det ble også undersøkt om det ut fra risikovurderinger ble sørget for at førerkortvurderingene systematisk ble vurdert og fulgt opp.

Det enkelte helsepersonells plikt til faglig forsvarlig yrkesutøvelse er ikke et selvstendig tema for tilsynet. Det medisinskfaglige skjønnet knyttet til behandlingen av den enkelte pasient ble derfor ikke vurdert.

Under tilsynet ble det gjort funn som la grunnlag for å konstatere ett avvik. Det ble ikke gitt merknad.

Avvik:

Sykehuset Innlandet HF sikrer ikke gjennom styring og kontroll at legene ved medisinsk avdeling ved Divisjon Gjøvik oppfyller kravene til meldeplikt om førerkort fastsatt i lov og forskrift.

Dato: 8. februar 2010

Jens Christian Bechensten
revisjonsleder
Svein Eggen
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sykehuset Innlandet HF, medisinsk avdeling ved Divisjon Gjøvik i perioden 17.09.09 – 08.02.10. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Oppland gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Medisinsk avdeling ved Divisjon Gjøvik er en del av Sykehuset Innlandet HF. Divisjon Gjøvik har egen divisjonsdirektør, mens Sykehuset Innlandets ledelse har hovedkontor i Brumunddal. Divisjon Gjøvik har i hovedsak pasienter fra regionene Gjøvik, Toten, Land, Hadeland og Valdres med et befolkningsgrunnlag på ca 100.000. Avdelingen har totalt 80 senger fordelt på 3 sengeposter. I tillegg disponeres overvåkningssenger og senger på sykehotell. Det er også kreftenhet, stråleterapi og palliativt team.

Det var i 2008 6.480 innleggelser og 16.000 polikliniske konsultasjoner ved medisinsk avdeling. Avdelingen er godkjent for grenspesialisering i hjertesykdommer, fordøyelsessykdommer, endokrinologi og lungesykdommer. Det er i tillegg tilsatt spesialist i infeksjonssykdommer, blodsykdommer og geriatri.

3. Gjennomføring/H2>

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 17.09.09. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble avholdt 29.10.09.

Åpningsmøte ble avholdt 17.11.09.

Intervjuer

8 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 18.11.09.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet har undersøkt om Sykehuset Innlandet HF har lagt forholdene til rette slik at det enkelte helsepersonell som er involvert i førerkortvurderinger kan utføre sine arbeidsoppgaver på en forsvarlig måte.

Det enkelte helsepersonells plikt til faglig forsvarlig yrkesutøvelse er ikke et selvstendig tema for tilsynet. Det medisinskfaglige skjønnet knyttet til behandlingen av den enkelte pasient ble derfor ikke vurdert.

Tilsynet har undersøkt legenes kompetanse og dokumentasjon knyttet til førerkortvurderinger i forhold til pasienter som ikke oppfyller førerkortforskriftens helsekrav.

5. Funn

Avvik:

Sykehuset Innlandet HF sikrer ikke gjennom styring og kontroll at legene ved medisinsk avdeling ved Divisjon Gjøvik oppfyller kravene til meldeplikt om førerkort fastsatt i lov og forskrift.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Helsepersonelloven §§ 16, 34 og 40, forskrift om legers melding om at innehaveren av flysertifikat eller førerkort ikke fyller helsemessige krav § 2, forskrift om førerkort med mer, vedlegg 1 – helsekrav, forskrift om internkontroll i sosial- og helsesektoren §§ 2, 4 og 5

Avviket bygger på følgende:

  • Avdelingen har ikke egne skriftlige rutiner for:
  • - når man skal vurdere om pasientene fyller helsekravene for å inneha førerkort
    - når man skal melde til Fylkesmannen at pasientene ikke fyller helsekravene
    - når man skal gi pasienter muntlig kjøreforbud
    - hvordan vurderingene skal dokumenteres i journalen
  • Det ikke et system som sikrer at legene får opplæring i:
  • - førerkortforskriftens helsekrav
    - meldeplikten til Fylkesmannen
    - regelverket for muntlig kjøreforbud
  • Ledelsen vet ikke hvilken kompetanse den enkelte lege har på området.
  • Ledelsen har ingen plan for hvordan førerkortsaker skal behandles.
  • Det er ulik oppfatning blant legene om når melding skal sendes til Fylkesmannen.
  • Ledelsen kontrollerer ikke at regelverket følges.
  • Det er ikke foretatt risiko- og sårbarhetsanalyse for førerkortsaker.
  • Det er ingen oversikt over antall meldinger til Fylkesmannen.
  • Legene bruker forskjellige kilder til informasjon:
  • - Ullevål Universitetssykehus sin metodebok for leger
    - supplement til hjerteforum fra Cardiologisk selskap
    - Helsedirektoratets veileder for leger 
    - kopi av brev om krav til dispensasjonssøknader fra Fylkesmannen i Oppland
    - muntlige rutiner
    - I ”Informasjonsskriv til nyansatte leger ved medisinsk avdeling” står det: ”Vi har ingen egen prosedyrebok i avdelingen. Vi bruker imidlertid Ullevål’s Indremedisinske metodebok som et hovedgrunnlag.” Denne boken inneholder en kortfattede beskrivelse av saksområdet og en henvising til at ytterligere informasjon kan finnes hos Sosial- og helsedirektoratet.
  • Det er en allmenn erkjennelse blant legene om at avdelingen ikke overholder plikten til å sende melding til fylkesmannen fullt ut.
  • Meldesystemet for avvik (TQM) brukes ikke ved avvik innenfor det reviderte området.
  • I 33 journaler for pasienter som ikke fyller helsekravene til ulike førerkortklasser var det bare dokumentert førerkortvurdering for 2 av pasientene (en meldt til Fylkesmannen og en gitt muntlig kjøreforbud)

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Internkontrollen har ikke fungert som forutsatt ved medisinsk avdeling Sykehuset Innlandet HF Divisjon Gjøvik når det gjelder meldeplikten på førerkortområdet.

Hver enkelt lege har meldeplikt når helsekravene til førerkort ikke er oppfylt, men dette fratar ikke ledelsen fra overordnet ansvar. Ledelsen skal sikre at legene har tilgang til regelverket, at legene har den kunnskapen som skal til for å overholde meldeplikten og skal kontrollere at meldeplikten overholdes.

Førerkortvurderinger er ikke fullt ut en integrert del av medisinsk avdelings arbeidsområde. Dette fører til at den lovpålagte rapportering til Fylkesmannen om pasienter hvor førerkortforskriftens helsekrav ikke er oppfylt er svært mangelfull.

Sykehuset Innlandet HF har ikke iverksatt nødvendige tiltak for å avdekke, rette opp eller forebygge overtredelse av lovgivningen ved medisinsk avdeling Divisjon Gjøvik. Avviksmeldesystemet fungerer ikke som forutsatt, det foretas ikke vurdering av hvor det kan være fare for svikt, og det foretas ikke en systematisk gjennomgang av internkontrollen. Dette gjør at Sykehuset Innlandet HF har manglende oversikt og kontroll over førerkortvurderinger ved medisinsk avdeling Divisjon Gjøvik.

7. Regelverk

  • LOV 1999-07-02 nr 64: lov om helsepersonell
  • FOR 2204-01-19 nr 298: forskrift om førerkort m.m
  • FOR 1984-07-13 nr 1467: Forskrift om leges melding om at innehaveren av flysertifikat eller førerkort ikke fyller helsemessige krav
  • FOR 2002-12-20 nr 1731: Forskrift om internkontroll i sosial og helsetjenesten

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Advarselsskjema til pasienten
  • Organisasjonskart Sykehuset Innlandet Divisjon Gjøvik
  • Orientering om medisinsk avdeling
  • Vaktbok for tilsynsdagene
  • Pasientoversikt med navnelister for journalgjennomgang

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Driftsavtale for avdelingssjef
  • Arbeidsavtale for divisjonsdirektør
  • Stillingsbeskrivelse avdelingsoverlege
  • Forslag til oppsummering av helsekrav for de forskjellige førerkortklasser
  • Ullevål Universitetssykehus sin metodebok for leger

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oppland:

  • Varsel om tilsyn datert 19.09.09
  • Email fra Divisjon Gjøvik vedlagt etterspurt informasjon
  • Email fra Helsetilsynet vedlagt informasjon om tilsynsdagene og bestilling av navnelister for journalgjennomgang

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Ingvar Stokstad

Overlege

X

X

X

Jan Christian Fossum

Avd.sjef / avd.overlege

X

X

X

Olve Skjetne

Overlege

X

X

 

Øyvind Bukten

Ass.lege

X

X

 

Dag Rasmussen

Seksjonsoverlege

X

X

 

Shishir Katre

Ass.lege

X

X

 

Rasmus Olav Vigrestad

Divisjonsdirektør

 

X

X

Linn Brandt

Ass.lege

 

X

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Revisjonsleder, rådgiver Jens Christian Bechensten
Revisor, rådgiver Svein Eggen
Revisor, ass.fylkeslege Bjørn Angell Knudtzen
Revisor, ass.fylkeslege Jon Iver Fougner