Helsetilsynet

Helsetilsynet i Oppland

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Om Sykehuset Innlandet HF sikrer at leger ved nevrologisk avdeling Divisjon Lillehammer oppfyller sin lovpålagte meldeplikt når det oppdages at førerkortforskriftens helsekrav ikke er oppfylt.

Tilsynet har undersøkt kompetanse og dokumentasjon knyttet til førerkortvurderingene. Det ble også undersøkt om det ut fra risikovurderinger ble sørget for at førerkortvurderingene systematisk ble vurdert og fulgt opp.

Det enkelte helsepersonells plikt til faglig forsvarlig yrkesutøvelse er ikke et selvstendig tema for tilsynet. Det medisinskfaglige skjønnet knyttet til behandlingen av den enkelte pasient ble derfor ikke vurdert.

Under tilsynet ble det gjort funn som la grunnlag for å konstatere ett avvik. Det ble ikke gitt merknad.

Avvik:

Sykehuset Innlandet HF sikrer ikke gjennom styring og kontroll at legene ved nevrologisk avdeling ved Divisjon Lillehammer oppfyller kravene til meldeplikt om førerkort fastsatt i lov og forskrift.

Dato: 8.februar 2010

Jens Christian Bechensten
revisjonsleder
Svein Eggen
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sykehuset Innlandet HF, nevrologisk avdeling Divisjon Lillehammer i perioden 17.09.09 – 08.02.10. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Oppland gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Nevrologisk avdeling ved Divisjon Lillehammer er en del av Sykehuset Innlandet HF. Divisjon Lillehammer har egen divisjonsdirektør, mens Sykehuset Innlandets ledelse har hovedkontor i Brumunddal. Nevrologisk avdeling har ansvaret for alle pasienter med nevrologiske lidelser innen helseforetaket. Det var i 2008 1.761 innleggelser, mens 13.277 ble behandlet poliklinisk.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 17.09.09. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble avholdt 13.11.09.

Åpningsmøte ble avholdt 01.12.09.

Intervjuer

9 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 02.12.09.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet har undersøkt om Sykehuset Innlandet HF har lagt forholdene til rette slik at det enkelte helsepersonell som er involvert i førerkortvurderinger kan utføre sine arbeidsoppgaver på en forsvarlig måte.

Det enkelte helsepersonells plikt til faglig forsvarlig yrkesutøvelse er ikke et selvstendig tema for tilsynet. Det medisinskfaglige skjønnet knyttet til behandlingen av den enkelte pasient ble derfor ikke vurdert.

Tilsynet har undersøkt kompetanse og dokumentasjon knyttet til førerkortvurderinger i forhold til pasienter som ikke oppfyller førerkortforskriftens helsekrav.

5. Funn

Avvik:

Sykehuset Innlandet HF sikrer ikke gjennom styring og kontroll at legene ved nevrologisk avdeling ved Divisjon Lillehammer oppfylle kravene til meldeplikt om førerkort fastsatt i lov og forskrift.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Helsepersonelloven §§ 16 og 34
  • forskrift om legers melding om at innehaveren av flysertifikat eller førerkort ikke fyller helsemessige krav § 2
  • forskrift om førerkort med mer, vedlegg 1 – helsekrav
  • forskrift om internkontroll i sosial- og helsesektoren §§ 2, 4 og 5

Avviket bygger på følgende:

  • Avdelingen har tre skriftlige prosedyrer som omhandler førerkortsaker i Elektronisk kvalitetshåndbok (alle vedtatt 20.11.2009):
  • - Prosedyre førerkortklasser
    - Prosedyre ved håndtering av uklare anfall med bevissthetsforstyrrelse
    - Prosedyre førerkort og anfallslidelse
  • Legene forteller om følgende andre kilder til informasjon:
  • - Læring av erfarne kollegaer i enkeltsaker
    - Det snakkes om temaet i det daglige arbeidet
    - Enkeltsaker løftes opp til plenumsdiskusjon ifm internundervisning
    - Veiledere fra helsedirektoratet 
    - Helsedirektoratets hjemmeside
    - Lysbilder bl.a. fra internundervisning
  • Ledelsen kontrollerer ikke at regelverket for førerkortsaker følges.
  • Det er ikke foretatt risiko- og sårbarhetsanalyse for nevrologisk avdelings håndtering av førerkortsaker.
  • Det foreligger ikke en plan for å sikre at de ansatte har tilstrekkelig kunnskap om og lik forståelse av pliktene for håndtering av førerkortsaker, herunder førerkortforskriftens helsekrav, meldeplikten til Fylkesmannen og regelverket for muntlig kjøreforbud.
  • Intervjuede leger forteller at avdelingen ikke alltid overholder plikten til å sende melding til fylkesmannen, og at de har et forbedringspotensiale på området.
  • Pasienter som det skulle vært sendt melding om, men som man mener ikke er fysisk i stand til å kjøre bil, meldes ikke alltid til Fylkesmannen.
  • I noen tilfeller overlates meldepliktansvaret til fastlege eller rehabiliteringsavdeling uten at dette fremgår av epikriser.
  • Meldesystemet for avvik (TQM) brukes ikke ved avvik i førerkortsaker.
  • Journalgjennomgangen viser at meldeplikten overholdes forskjellig for diagnosegruppene bevissthetstap, hjerneinfarkt, uspesifiserte kramper og subarachnoidalblødninger.
  • Tilsynet har ved gjennomgang av 37 journaler funnet at meldeplikten ikke er oppfylt eller at førerkort ikke var vurdert i 24 tilfeller.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Internkontrollen skal avdekke områder med fare for svikt, men når det gjelder meldeplikten på førerkortområdet har ikke internkontrollen fungert som forutsatt ved nevrologisk avdeling Sykehuset Innlandet HF Divisjon Lillehammer.

Hver enkelt lege har meldeplikt når helsekravene til førerkort ikke er oppfylt, men dette fratar ikke ledelsen fra overordnet ansvar. Ledelsen skal sikre at legene har tilgang til regelverket, at legene har den kunnskapen som skal til for å overholde meldeplikten og skal kontrollere at meldeplikten overholdes.

Førerkortvurderinger er ikke fullt ut en integrert del av nevrologisk avdelings arbeidsområde. Dette fører til at den lovpålagte rapportering til Fylkesmannen om pasienter hvor førerkortforskriftens helsekrav ikke er oppfylt er mangelfull.

Sykehuset Innlandet HF har ikke iverksatt nødvendige tiltak for å avdekke, rette opp eller forebygge overtredelse av lovgivningen ved nevrologisk avdeling Divisjon Lillehammer. Helsetilsynet viser til at avviksmeldesystemet ikke fungerer som forutsatt, det foretas ikke vurdering av hvor det kan være fare for svikt, og det foretas ikke en systematisk gjennomgang av internkontrollen. Dette gjør at Sykehuset Innlandet HF har manglende oversikt og kontroll over førerkortvurderinger ved nevrologisk avdeling Divisjon Lillehammer.

7. Regelverk

  • LOV 1999-07-02 nr 64: lov om helsepersonell
  • FOR 2204-01-19 nr 298: forskrift om førerkort m.m
  • FOR 1984-07-13 nr 1467: Forskrift om leges melding om at innehaveren av flysertifikat eller førerkort ikke fyller helsemessige krav
  • FOR 2002-12-20 nr 1731: Forskrift om internkontroll i sosial og helsetjenesten

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart Sykehuset Innlandet Divisjon Lillehammer
  • Organisasjonskart nevrologisk avdeling
  • Statistikk over behandlede pasienter
  • Vaktplan for leger tilstede på tilsynsdagene
  • Pasientoversikt med navnelister for journalgjennomgang

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Undervisningsprogram for våren 2009
  • Utdanningsplan i nevrologi
  • Ferdighetsliste for legene
  • Veiledning av utdannelseskandidater
  • Oversikt over internundervisning våren 2009
  • Lysbildeserie retningslinjer for fylkesmennene ved behandling av førerkortsaker
  • Lysbildeserie førerkort og anfall
  • Prosedyre førerkort og anfallslidelse
  • Prosedyre førerkortklasser
  • Prosedyre ved håndtering av uklare anfall med bevissthetsforstyrrelse

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oppland:

  • Varsel om tilsyn datert 17.09.09
  • Bekreftelse på mottatt varsel om tilsyn datert 28.09.09
  • Email fra Helsetilsynet i Oppland vedlagt program for tilsynsdagene

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Kristin Løken

Ass.lege

X

 

X

Åshild Fatland

Ass.lege

X

X

X

Carl-Johan Ramberg

Overlege

X

X

X

Bjørn Norderhus

Kst.overlege

X

X

X

Torleiv Svendsen

Avd.sjef

X

X

X

Grethe Kleveland

Overlege

X

X

X

Torstein Jørstad

Ass.lege

X

X

X

Andreas Heck

Ass.lege

X

   

Arnt Gunnar Solberg

Ass.lege

X

X

X

Antonio Hernandez

Overlege

X

 

X

Dag Marius Rundfloen

Ass.lege

X

X

X

Randi N. Mølmen

Divisjonsdirektør

 

X

 

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Revisjonsleder, rådgiver Jens Christian Bechensten
Revisor, rådgiver Svein Eggen
Revisor, ass.fylkeslege Bjørn Angell Knudtzen
Revisor, ass.fylkeslege Jon Iver Fougner