Helsetilsynet

Helsetilsynet i Oppland

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Om kommunen / virksomheten sikrer at pasienter på sykehjem får nødvendig og riktig legemiddelbehandling ved innleggelse i sykehjemmet og under det videre opphold i institusjonen.

Tilsynet har undersøkt kompetanse, kapasitet, dokumentasjon og samhandling knyttet til legemiddelbehandlingen. Det ble også undersøkt om det ut fra risikovurderinger ble sørget for at legemiddelbehandlingen systematisk ble vurdert og fulgt opp.

Det enkelte helsepersonells plikt til faglig forsvarlig yrkesutøvelse er ikke et selvstendig tema for tilsynet. Det medisinskfaglige skjønnet knyttet til behandlingen av den enkelte pasient er derfor ikke vurdert. Det er ikke ført tilsyn med legemiddelhåndteringen, som omhandler rutiner for oppbevaring og utdeling av forordnede medikamenter.

Under tilsynet ble det gjort funn som la grunnlag for å konstatere 2 avvik. Det ble ikke gitt merknad.

Avvik 1:

Vågå kommune har ikke sørget for nødvendige rutiner, organisert tilsynslegefunksjonen eller iverksatt andre tiltak som sikrer at legemiddelbehandlingen ved Vågåheimen er forsvarlig.

Avvik 2:

Journalsystem og journalføring ved Vågåheimen oppfyller ikke de krav som stilles i lov og forskrift.

Dato: 2.februar 2010

Jens Christian Bechensten
revisjonsleder
Svein Eggen
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Vågåheimen i perioden 17.06.09 – 02.02.10. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Oppland gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Vågåheimen er Vågå kommunes institusjonstilbud til eldre. Det er 4 avdelinger med til sammen 54 plasser. Det er egen avdeling for demente pasienter. Det arbeides med å opprette egen avdeling for korttidspasienter. Institusjonen ledes av tjenesteleder og ass.tjenesteleder. Det er ingen andre ledernivåer ved institusjonen. Helse- og sosialsjef er nærmeste overordnede.

Vågåheimen har 2 tilsynsleger som hver har 5 timer pr uke. Tilsynslegene har avtale med Vågåheimen om å kunne kontaktes ved alvorlige hendelser innenfor ordinær arbeidstid. Utenom ordinær arbeidstid må legevakt kontaktes ved behov for legehjelp.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 17.06.09. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble avholdt 09.09.09.

Åpningsmøte ble avholdt 20.10.09.

Intervjuer
15 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring av medisinrom.

Sluttmøte ble avholdt 21.10.09.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet har undersøkt om Vågå kommune har lagt forholdene til rette slik at det enkelte helsepersonell som er involvert i legemiddelbehandlingen ved Vågåheimen kan utføre sine arbeidsoppgaver på en forsvarlig måte, jf helsepersonelloven §16.

Det enkelte helsepersonells plikt til faglig forsvarlig yrkesutøvelse er ikke et selvstendig tema for tilsynet. Det medisinskfaglige skjønnet knyttet til behandlingen av den enkelte pasient er derfor ikke en del av dette tilsynet.

Det var ikke lagt opp til at tilsynet skulle vurdere legemiddelbehandlingen av enkeltpasienter. Fokus har vært på kompetanse, kapasitet, dokumentasjon og samhandling knyttet til legemiddelbehandlingen. Det ble også undersøkt om det ut fra risikovurderinger ble sørget for at legemiddelbehandlingen systematisk ble vurdert og fulgt opp.

Spesielt har tilsynet undersøkt om kommunen / virksomheten sikrer at pasienter på Vågåheimen får nødvendig og riktig legemiddelbehandling ved innleggelse og ved det videre opphold.

5. Funn

Avvik 1:

Vågå kommune har ikke sørget for nødvendige rutiner, organisert tilsynslegefunksjonen eller iverksatt andre tiltak som sikrer at legemiddelbehandlingen ved Vågåheimen er forsvarlig.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Kommunehelsetjenesteloven §§ 1-1, 1-3a, 2-1, helsepersonelloven § 16, kvalitetsforskriften § 3, forskrift om legemiddelhåndtering § 4 og internkontrollforskriften § 4.

Avviket bygger på følgende:

  • Det er ingen omforente eller skriftlige rutiner for at vurdering av nye pasienter blir foretatt så raskt det er nødvendig ut fra pasientens tilstand og videre behandling.
  • Pasienter som ankommer blir tatt imot av sykepleier. Det er ikke utarbeidet sjekklister eller rutiner for hva som skal vurderes og undersøkes ved ankomst.
  • Det er ikke utarbeidet sjekklister eller rutiner for når lege skal tilkalles dersom legetilsyn ikke kan vente til neste ordinære legevisitt.
  • Det foreligger ikke rutiner for vurdering av pasientens legemiddelbruk dersom sykehjemslegen av ulike grunner ikke selv kan foreta en slik vurdering så raskt det er nødvendig (ferie, sykdom, kurs mv.)
  • Det foreligger ikke omforente rutiner eller individuelle vurderinger som beskriver hvor ofte den enkelte pasients medisinbruk skal vurderes. Det er en intensjon om at alle pasienter skal ha en årlig ”helsjekk”, inkludert legemiddelbehandlingen, men det foreligger ikke sjekklister som kan brukes til å kontrollere om dette blir gjennomført på alle pasientene.
  • Journalgjennomgang viser eksempler på at det kan gå opp til 21 måneder mellom hver gang en pasients behandling med legemidler blir vurdert.
  • Pleiepersonalet er i ulik grad involvert i oppfølging av legemiddelbehandlingen. Enkelte av pleiepersonalet får instrukser om hva de skal observere av virkninger og bivirkninger av medikamenter, mens andre ikke får dette. Det gis muntlig beskjed om hva som skal observeres etter visitt, men beskjedene noteres ikke alltid i journalsystemet.
  • Det er ikke beskrevet rutiner for hvordan observasjon av virkning og evt. bivirkning av medikamenter skal gjøres.
  • Eventuellmedisin fremgår av journalen. I tillegg foreligger det en generell tillatelse til å dele ut noen B-preparater (smertestillende, beroligende og sovemedisin) uten at lege skal kontaktes.
  • Sykehjemmet ledes ikke slik at legetjenesten inngår som en integrert del av tjenestetilbudet i sykehjemmet
  • Det er ikke klart og kjent hvem som har overordnet ansvar for legemiddelbehandlingen.
  • Det foreligger ingen beskrivelse av sykehjemslegens arbeidsoppgaver.
  • Sykehjemslegene har ikke faste møter, definerte arbeidsoppgaver, eller andre systemer som gir dem mulighet til å sikre enhetlig praksis.
  • Det er ikke etablert ordninger som sikrer pasientene forsvarlig legemiddelbehandling når sykehjemslege ikke er tilstede, for eksempel ved ferier eller andre lengre fravær.
  • Sykehjemslegenes erfaring og kunnskap benyttes ikke i evaluerings- og forbedringsarbeid på sykehjemmet.
  • Sykehjemslegene medvirker i liten grad ved utarbeidelse eller endring av planer, rutiner og retningslinjer ved sykehjemmet.
  • Det gjennomføres ikke medarbeidersamtaler med legene i forhold til funksjonen som sykehjemslege.
  • Vågåheimen har ingen etablerte systemer og rutiner som sikrer at pasientens legemiddelbehandling blir vurdert fortløpende.
  • Det er ved Vågåheimen ikke vurdert hvilke forhold som er kritiske for å sikre at pasientene følges opp med tanke på å sikre forsvarlig legemiddelbehandling.
  • Det er ikke omforente prosedyrer og rutiner for legemiddelbehandlingen ved Vågåheimen, og de som finnes benyttes i varierende grad.
  • Avvikssystemet er lite utviklet og lite i bruk. De ansatte har varierende oppfatning av hva et avvik er.
  • Vågåheimen har ikke systemer som sikrer at den har tilstrekkelig oversikt over områder hvor det er fare for svikt eller oppfyllelse av myndighetskrav.
  • Det foretas ved Vågåheimen ikke systematisk gjennomgang av internkontrollen for å sikre at den fungerer som forutsatt og bidrar til kontinuerlig forbedring i virksomheten.
  •  

Avvik 2:

Journalsystem og journalføring ved Vågåheimen oppfyller ikke de krav som stilles i lov og forskrift.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Kommunehelsetjenesteloven §§ 1-1, 1-3a, helsepersonelloven §§ 16, 39 og 40, journalforskriften §§ 4, 5 og 8 og internkontrollforskriften § 4.

Avviket bygger på følgende:

  • Journalsystemet er tre-delt: Pleiepersonalet skriver sine journalnotater i datasystemet Profil. Der skriver også sykepleier en form for referat etter visitt. Opplysninger om pasientenes legemidler fremgår av Medisinkardex. Legene skriver ikke i Profil, men skriver i programmet WinMed, som er installert på en bærbar PC som legene oppbevarer på sitt legekontor utenfor sykehjemmet. Maskinen er passordbeskyttet med et personlig passord for legene.
  • Pleiepersonalet, eller andre leger som kommer for å tilse pasientene (for eksempel legevakt) har ikke tilgang til legenes journalnotater om pasientene.
  • Gjennomgåtte journaler viser at det ikke alltid dokumenteres indikasjon for igangsatt/endret medikamentell behandling.
  • I 14 av 20 journaler er det gjort endring i medikasjon, enten oppstart, endring eller seponering av dose, uten at det er dokumentert en medisinsk begrunnelse for dette.
  • Det er ikke kjent hvordan pleiepersonellet skal overføre informasjon om pasientens legemidler til sykehjemmets journalsystem ved innkomst. Det er bare to personer ved sykehjemmet som kan opprette ny journal på pasienter. Disse er bare tilgjengelig innenfor ordinær kontortid på dagtid. De som tar imot nye pasienter utenfor ordinær kontortid, skriver notater på løse ark, og fører informasjonen inn i journalsystemet når journalen blir opprettet senere.
  • Pasientens legemiddelbruk er ikke korrekt angitt i journalen til enhver tid.
  • I 15 av 20 journaler er det ikke samsvar mellom hva som er registrert i medisinkardex og signert av legen og i legens dokumentasjon (WinMed).
  • Det opplyses i intervju at medisinkardex er den riktige når disse ikke viser det samme.
  • Vågåheimen har ikke vurdert hvilke forhold som er kritiske for den praktiske gjennomføringen av journalføringen og for tilgangen til pasientens journal utenom ordinær arbeidstid.
  • Vågåheimen har ikke vurdert hvilke forhold som er kritiske for å sikre at pasientene følges opp med tanke på å sikre forsvarlig legemiddelbehandling.
  • Avvikssystemet er lite utviklet og lite i bruk. De ansatte har varierende oppfatning av hva et avvik er.
  • Vågåheimen har ikke systemer som sikrer at den har tilstrekkelig oversikt over områder hvor det er fare for svikt eller oppfyllelse av myndighetskrav.
  • Det foretas ved Vågåheimen ikke systematisk gjennomgang av internkontrollen for å sikre at den fungerer som forutsatt og bidrar til kontinuerlig forbedring i virksomheten.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Kravet til internkontroll innebærer at kommunens ledelse har ansvar for å sikre etterlevelse av helselovgivningen gjennom systematisk styring og kontinuerlig forbedringsarbeid. Internkontroll innebærer derfor krav om et minimums styringssystem som tilfredstiller internkontrollforskriftens krav til styring og kontroll.

Det er svakheter i virksomhetens styringssystem på bakgrunn av de avvik som er avdekket.

Det er ingen beskrivelse av sykehjemslegenes arbeidsoppgaver, og ingen stillingsinstruks. Det er ikke et samlet journalsystem. Journalsystemet er tredelt, hvor legenes journalopplysninger befinner seg på en bærbar PC som ikke er tilgjengelig for annet personale. Dermed er ikke legetjenesten organisert som en integrert del av tjenestetilbudet i sykehjemmet.

Vågå kommune har ikke iverksatt nødvendige tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av helselovgivningen. Helsetilsynet viser til at avvikshåndteringen ikke fungerer som forutsatt, og det foretas i liten grad vurdering av hvor i virksomheten det kan være fare for svikt. Det foretas ikke en systematisk gjennomgang av internkontrollen. Dette fører til at Vågå kommune har manglende oversikt og kontroll over legemiddelbehandlingen ved Vågåheimen.

7. Regelverk

  • LOV 1982-11-19 nr 66: Lov om helsetjenesten i kommunene
  • LOV 1984-03-30 nr 15: Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • LOV 1999-07-02 nr 64: Lov om helsepersonell m.v.
  • FOR 1988-11-14 nr 932: Forskrift for sykehjem og boform med heldøgns omsorg og pleie
  • FOR 2002-12-20 nr 1731: Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • FOR 200-12-21 nr 1385: Forskrift om pasientjournal
  • FOR 2003-06-27 nr 792: Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
  • FOR 2008-03-03 nr 320: Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart Vågå kommune
  • Organisasjonskart Vågå kommune
  • Oversikt over ansatte tilstede på tilsynsdagene
  • Lederavtale mellom tjenesteleder Vågåheimen og helse- og sosialsjef
  • Lederavtale mellom tjenesteleder og ass.tjenesteleder Vågåheimen
  • Individuell avtale mellom lege Mikkel Schondel og Vågå kommune
  • Utlysningstekst fagstilling – kvalitetsutvikling i helse- og sosialtjenestene
  • Rutiner for legemiddelhåndtering
  • Ansvarsforhold legemidler
  • Innkjøp/rekvirering av legemidler
    Transport
    Oppbevaring
    Nøkler
    Istandgjøring av enkeltdoser
    Bruk av eventueltmedisinskap
    Utlevering
    Tilsyn og kontroll av tilsynsfarmasøyt
    Opplæring i medikamenthåndtering
  • Rutine for ordinasjon av legemidler
  • Avviksregistreing legemidler
  • Referat fra kommunalt møte om legevaktsamarbeid
  • Årsmelding 2008 for Vågåheimen
  • Basisavtale mellom Sykehuset Innlandet HF og Vågå kommune
  • Samhandlingsavtale mellom Sykehuset Innlandet HF og kommunene i Hedmark og Oppland

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Generell tillatelse til å dele ut eventueltmedisin som ikke er forordnet av legemidler i gruppe B
  • Stillingsbeskrivelse for kommunelege 1 i Vågå kommune, ikke datert eller underskrevet
  • Instruks for tilsynslege, datert 03.10.06, en beskrivelse av praktiske forhold rundt legevisitt. Ikke underskrevet, rettet med kulepenn

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oppland:

  • Brev datert 17.06.09 fra Helsetilsynet i Oppland med varsel om tilsyn
  • Brev datert 27.08.09 fra Vågå kommune vedlagt dokumenter vedrørende tilsynet
  • Brev datert 14.09.09 fra Vågå kommune vedlagt dokumenter vedrørende tilsynet
  • E-mail datert 29.09.09 fra Helsetilsynet i Oppland med program for tilsynsdagene

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Eli Strøm

Ass.tjenesteleder

X

X

X

Britt Galstad

Sykepleier

X

X

X

Astrid Bergnord

Hjelpepleier

X

X

X

Monica H. Brun

Sykepleier

X

X

 

Mona Kleiven

Hjelpepleier

X

X

X

Wenche Brun

Sykepleier, kvalitetsarbeid

X

X

X

Marianne H. Stadeløkken

Tjenesteleder

X

X

X

Mikkel Schondel

Tilsynslege

X

X

 

Gulleik Riksaasen

Kommunelege

 

X

 

Tor Arne Gangsø

Rådmann

 

X

 

Irene Witt

Tilsynslege

X

X

X

Svein Holen

Helse- og sosialsjef

 

X

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Revisjonsleder, rådgiver Jens Christian Bechensten
Revisor, rådgiver Svein Eggen
Revisor, rådgiver Beate Golten
Observatør, ass.fylkeslege Bjørn Angell Knudtzen
Observatør, rådgiver Jens Fløtre