Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Om kommunen / virksomheten sikrer at pasienter på sykehjem får nødvendig og riktig legemiddelbehandling og ernæring ved innleggelse i sykehjemmet og under det videre opphold i sykehjemmet.

Fokus for tilsynet har vært kompetanse, kapasitet, dokumentasjon og samhandling knyttet til legemiddelbehandling og ernæring. Det ble også undersøkt om det ut fra risikovurderinger ble sørget for at legemiddelbehandling og ernæring systematisk blir vurdert og fulgt opp. Det enkelte helsepersonells plikt til faglig forsvarlig yrkesutøvelse er ikke et selvstendig tema for tilsynet. Det medisinskfaglige skjønnet knyttet til behandlingen av den enkelte pasient er derfor ikke vurdert. Det er ikke ført tilsyn med legemiddelhåndteringen, som omhandler rutiner for oppbevaring og utdeling av forordnede medikamenter. Under tilsynet ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere ett avvik. Det ble ikke gitt merknad.

Avvik:
Dovre kommune sørger ikke for at tilsynslegefunksjonen ved Fredheim omsorgssenter fungerer og er organisert på en slik måte at det ytes forsvarlig legemiddelbehandling.

Dato: 27.07.10
Jens Christian Bechensten, revisjonsleder
Jens Fløtre,revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Fredheim omsorgssenter i Dovre kommune i perioden 22.03.10 - 27.07.10. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Oppland gjennomfører i inneværende år. Revisjonen inngår også som en del av Statens helsetilsyns satsning på tilsyn med eldre i kommunene.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Fredheim omsorgssenter er Dovre kommunes eneste institusjonstilbud til eldre og pleietrengende. Pleie- og omsorgsleder har det administrative og personalmessige ansvaret. Ved Fredheim omsorgssenter er det 3 avdelinger. Avdeling nord og sør har hver 2 ganger 10 plasser. Skjermet avdeling har 8 plasser spesialberegnet på aldersdemente. Årsmelding for 2009 viser at det er en stadig økning i antall brukere, og det har i 2009 vært en beleggsprosent på 110.

Fredheim omsorgssenter har 2 legestillinger på deltid, inkludert turnuskandidat. Det er legedekning tirsdag og fredag. Sykehjemslegene er administrativt underlagt tjenesteleder helse- og rehab. I henhold til egen rutine er tilsynslegene tilgjengelige utenom ordinær arbeidstid. De fleste beboerne har hatt tilsynslegen som sin fastlege i forkant av oppholdet ved Fredheim omsorgssenter.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 22.03.10. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble ikke avholdt.

Åpningsmøte ble avholdt 08.06.10.

Intervjuer

13 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved avdelinger og medisinrom.

Sluttmøte ble avholdt 09.06.10.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet har hatt fokus på om Dovre kommune har lagt forholdene til rette slik at det enkelte

helsepersonell som er involvert i legemiddelbehandling og ernæring ved Fredheim omsorgssenter kan utføre sine oppgaver på en forsvarlig måte, jf helsepersonelloven § 16. Det enkelte helsepersonells plikt til faglig forsvarlig yrkesutøvelse har ikke vært et selvstendig tema for tilsynet. Det medisinskfaglige skjønnet knyttet til behandlingen av den enkelte pasient var derfor ikke en del av dette tilsynet. Det var ikke lagt opp til at tilsynet skulle vurdere legemiddelbehandlingen av enkeltpasienter. Fokus har vært kompetanse, kapasitet, dokumentasjon og samhandling knyttet til legemiddelbehandling og ernæring. Det ble også undersøkt om det ut fra risikovurderinger ble sørget for at legemiddelbehandling og ernæringsmessig risiko systematisk ble vurdert og fulgt opp. Spesielt fokus for tilsynet har vært om kommunen / virksomheten sikrer at pasienter på sykehjem får nødvendig og riktig legemiddelbehandling og ernæringsmessig oppfølging ved innleggelse i sykehjemmet og under det videre opphold i sykehjemmet.

5. Funn

Ved tilsynet ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere ett avvik.

Avvik

Dovre kommune sørger ikke for at tilsynslegefunksjonen ved Fredheim omsorgssenter fungerer og er organisert på en slik måte at det ytes forsvarlig legemiddelbehandling.

Dette er avvik fra følgende myndighetskrav:

Khl. §§ 1-3, 2.ledd nr 6, 1-3a, 2-1, jf., helsepersonelloven §§ 16, 39 og 40, legemiddelhåndteringsforskriften §§ 4, 5 og 8, og internkontrollforskriften § 4.

Observasjoner som ligger til grunn for avviket:

  • Tilsynslegens arbeidsoppgaver er bare delvis definert.
  • Det er uklar ansvars- og oppgavefordeling mellom tilsynslegene.
  • Tilsynslegen medvirker i liten grad ved utarbeidelse eller endring av planer, rutiner og retningslinjer ved sykehjemmet.
  • Tilsynslegens erfaring og kunnskap benyttes i liten grad i evaluerings- og forbedringsarbeid på sykehjemmet.
  • Det fremgår ikke hvem som har ansvaret for den faglige kvaliteten ved legetjenesten i sykehjemmet.
  • Tilsynslegen medvirker ikke i vurdering av ernæringsmessig risiko for pasientene.
  • Det er ingen omforente rutiner for at legen vurderer nye pasienter så raskt det er nødvendig ut fra pasientens tilstand.
  • Pasienters legemiddelbruk blir i liten grad vurdert av lege i forbindelse med innleggelse i sykehjemmet.
  • Pasientenes legemiddelbehandling blir ikke fulgt opp av lege på en systematisk måte.
  • Journalgjennomgang viser videre at det kan gå opp til 15 måneder mellom hver gang en pasient tilses av lege og legemiddelbehandlingen blir vurdert.
  • Det er ikke fastsatt kriterier for utvelgelse av hvilke pasienter som skal ha legevisitt.
  • Det er ikke etablert ordninger som sikrer at pasientene får forsvarlig oppfølging av legemiddelbehandling når tilsynslegen ikke er til stede.
  • Enkelte av pleiepersonalet får instrukser om hva de skal observere og dokumentere av virkninger og bivirkninger av medikamenter, mens andre ikke får dette.
  • I 32 av 32 undersøkte journaler mangler medisinskfaglig vurdering og begrunnelse ved igangsetting, endring og seponering av behandling med legemidler.
  • De ansatte har varierende oppfatning av hva et avvik er og hva som skal meldes.
  • Avvik meldes i varierende grad. Dette fører til at erfaringene i mindre grad brukes til vurdering av risikoområder og til forbedringsarbeid.
  • Det gjøres ikke ROS-analyser som kan gi tilstrekkelig oversikt over områder hvor det er fare for svikt eller oppfyllelse av myndighetskrav.
  • Pasientopplysninger dokumentert av lege føres i noen grad i to journalsystemer, hvorav det ene ikke er tilgjengelig for andre enn fastlegene. Dette kan innebære at vesentlige pasientopplysninger ikke er tilgjengelig til enhver tid.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Fredheim omsorgssenter er Dovre kommune sitt institusjonstilbud til eldre og pleietrengende. Det er Dovre kommune som har det overordnede ansvaret og som skal påse at tjenestetilbudet er faglig forsvarlig.

Formålet med en systematisk analyse av risiko for svikt er å skaffe oversikt over områder der det er nødvendig med tiltak for å redusere faren for svikt.

Dovre kommune har valgt ikke å ha stillingsinstrukser – stillingsbeskrivelser. Intervjuer viste at dette medførte usikkerhet blant de ansatte om hva deres arbeidsoppgaver er.

Dovre kommune har ikke iverksatt nødvendige tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av helselovgivningen. Helsetilsynet viser til at avvikshåndteringen ikke fungerer som forutsatt, og at internkontrollen var lagt opp som en årlig spørreundersøkelse hos ti utvalgte medarbeidere, kombinert med en samling. Internkontrollen har ikke fanget opp at det kan gå lang tid mellom hver gang en pasient får legebesøk, og at det mangler faglige begrunnelser for legemiddelbehandlingen i journalene. Dette gjør at Dovre kommune har manglende oversikt og kontroll over legemiddelbehandlingen ved Fredheim omsorgssenter, noe som innebærer fare for svikt i beboernes legemiddelbehandling.

7. Regelverk

  • LOV 1982-11-19 nr 66: Lov om helsetjenesten i kommunene
  • LOV 1984-03-30 nr 15: Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • LOV 1999-07-02 nr 64: Lov om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven)
  • LOV 1999-07-02 nr 63: Lov om pasientrettigheter (pasientrettighetsloven)
  • LOV 1991-12-13 nr 81: Lov om sosiale tjenester m.v. (sosialtjenesteloven)
  • FOR 1988-11-14 nr 932: Forskrift for sykehjem og boform med heldøgns omsorg og pleie
  • FOR 2002-12-20 nr 1731: Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten. (internkontrollforskriften)
  • FOR 2004-12-23 nr. 1837 om individuell plan etter helselovgivningen og sosialtjenesteloven
  • FOR 2000-12-21 nr 1385: Forskrift om pasientjournal (journalforskriften)
  • FOR 2003-06-27 nr 792: Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene (kvalitetsforskriften)
  • FOR 2008-03-03 nr 320: Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart Dovre kommune og Fredheim omsorgssenter
  • Serviceerklæringer pleie- og omsorgsavdelingen
  • Beskrivelse av arbeidsmål
  • Budsjettkommentarer pleie- og omsorgsavdelingen
  • Årsmelding 2008 og 2009
  • Administrativt delegeringsdokument
  • Oversikt over ansatte og deres kompetanse
  • Vaktlister for tilsynsdagene
  • Informasjonhefte til nyansatte
  • Arbeidsplan pleiepersonell
  • Taushetserklæring
  • Samhandling med spesialisthelsetjenesten ved Sykehuset Innlandet HF
  • Sammenfatning brukerundersøkelse
  • Planstrategi for Dovre kommune
  • Møtereferat om legetjenesten
  • Metodebeskrivelse for:
    • Tilsynslegeordningen
    • Tilsynslegens legevisitt
    • Tilsynslegens oppfølging av vedtak om langtidsopphold
    • Retningslinjer for inntaksvurdering
    • Legevisitt
    • Avvikshåndtering
    • Legemiddelhåndtering
    • Opplæring i legemiddelhåndtering
    • Feilmedisinering
    • Ernæring
    • Spise- og drikkeliste
    • Internkontroll mat
    • Internkontroll

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Journaler for 32 beboere
  • Førte spise- og drikkelister
  • Referater fra tverrfaglige møter
  • Referater fra sonemøter
  • Referater fra inntaksmøter

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oppland:

  • Brev av 22.03.10 fra Helsetilsynet i Oppland med varsel om tilsyn
  • E-post av 14.04.10 fra Fredheim omsorgsenter med bekreftelse på varsel om tilsyn, og forespørsel om utsettelse av frist for innlevering av etterspurt dokumentasjon. Også informasjon om kontaktperson for tilsynet.
  • E-post av 14.04.10 fra Helsetilsynet i Oppland med utsatt svarfrist.
  • Brev datert 19.04.10 vedlagt dokumenter vedrørende tilsynet
  • E-post av 23.04.10 fra Helsetilsynet i Oppland hvor det bes om tileggedokumentasjon
  • Brev av 26.04.10 fra Fredheim omsorgssenter vedlagt etterspurt tilleggsdokumentasjon
  • E-post av 19.05.10 fra Fredheim omsorgssenter med bekreftelse på tid for intervju av tilsynslege
  • E-post av 19.05.10 fra Helsetilsynet i Oppland til rådmann i Dovre med forespørsel om tid for intervju
  • E-post av 20.05.10 fra rådmann Lars Innset med bekreftelse på tid for intervju
  • E-post av 20.05.10 fra Helsetilsynet i Oppland vedlagt program og praktisk informasjon for tilsynsdagene

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Eva Stavne

Avdelingsleder

X

X

X

Anne Lise Sletner

Sykepleier

X

X

X

Anne Berit Slette

Hjelpepleier

X

X

X

Liv Lindsø

Hjelpepleier

X

X

X

Anne-Marie Faldet

Sykepleier

X

 

X

Grete L. Slette

Hjelpepleier

X

X

X

Gunn Sverdrup

Soneleder

X

X

X

Finn Bergseth

Pleie- og omsorgsleder

X

X

X

Ellen R. Flatmoen

Hjelpepleier

X

X

X

Rasa Svidriene

Sykepleier

X

X

X

Mai Lis Fremstad

Helse- og rehab.leder

X

X

X

Lars Innset

Rådmann

 

X

X

Marie Svensk

Turnuslege

 

X

 

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Revisjonsleder, rådgiver Jens Christian Bechensten
Revisor, rådgiver Svein Eggen
Revisor, rådgiver Beate Golten
Revisor, rådgiver Jens Fløtre