Rapport fra tilsyn med håndtering av selvmordstruede pasienter ved Sykehuset Innlandet HF, Divisjon Psykisk helsevern, DPS Gjøvik, døgnenheten 2010

Sammendrag

Tilsynet undersøkte hvordan enheten kartla og vurderte selvmordsrisiko ved innleggelse,

• permisjoner og utskrivelse, oppfølging når pasienter uteble samt
• journalføring. Vi fokuserte på hvordan sykehuset sikret at tjenestene ble utført forsvarlig.

Vi fant ingen avvik fra lov eller forskrift.

Dato: 08.12.2010

Jon Iver Fougner
revisjonsleder

Beate Golten
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sykehuset Innlandet HF, Divisjon Psykisk helsevern, DPS Gjøvik, døgnenheten i perioden 27.april 2010 – 8. desember 2010. Revisjonen er en del av den planlagte tilsynsvirksomheten helsetilsynene i Hedmark og Oppland gjennomfører i år. Revisjonen er initiert på bakgrunn av klagesaker og saker som er meldt til Helsetilsynet etter §3-3 i spesialisthelsetjenesteloven. Helsetilsynet gjennomfører samme tilsyn ved fire enheter i divisjonen.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler eventuelle avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Sykehuset Innlandet HF gir tilbud til befolkningen i Hedmark og Oppland.

Divisjon Psykisk helsevern er fylkesovergripende og består av to psykiatriske sykehus; Reinsvoll og Sanderud, 5 distriktspsykiatriske sentra og 5 barne- og ungdomspsykiatriske avdelinger.

DPS Gjøvik består av 7 enheter, der Døgnenheten Gjøvik er en av disse.

Døgnenheten Gjøvik består igjen av en akuttpost (lukket) med 10 senger og en allmennpost med 20 sengeplasser. Ombygging og omorganisering gjør at dette er i endring.

Liggetiden på begge poster er i gjennomsnitt to uker.

Opptaksområdet for akuttposten er kommunene Gjøvik, Land og Valdres. Opptaksområdet for allmennposten er hele Vestoppland, dvs. kommunene som er nevnt foran i tillegg til Toten og Hadeland.

DPS Gjøvik har en avdelingssjef. For tiden er det ikke ansatt medisinsk faglig rådgiver, men funksjonen ivaretas ved at ass. divisjonsdirektør (som er psykiater) og fagpersoner ved de 7 enhetene konsulteres.

Døgnenheten ledes av tre enhetsledere der den ene har arbeidsgiveransvar for legene på begge postene. I tilegg er det en avdelingsoverlege. På hver post er det en enhetsleder med personalansvar for miljøpersonalet, med en gruppeleder som er tilstede i posten. På begge postene er det en seksjonsoverlege og varierende dekning av spesialister i tillegg til leger under utdanning.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 27.mai2010. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 14. september2010.

Intervjuer

11 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 15. september2010.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet undersøkte:

• kartlegging og vurdering av selvmordsrisiko ved innleggelse, permisjoner og utskrivelse
• journalføring av vurderingene
• oppfølging når pasienter ikke møtte til innleggelse eller ikke kom tilbake fra permisjon

Vi hadde fokus på hvordan sykehuset sikret at tjenestene på disse områdene ble utført forsvarlig og så på rutiner og prosedyrer, kompetanse, kontroll og styring.

30 pasientjournaler ble gjennomgått.

5. Funn

Tilsynet har ikke funnet grunnlag for å gi avvik eller merknader på de områdene som vi har ført tilsyn med.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

• Leger fikk opplæring i selvmordsrisikovurderinger før første vakt.
• I samtlige journaler vi gikk igjennom var det nedtegnet vurderinger av selvmordsrisiko ved innkomst, samt ved utskrivelse der det var et tema ved innleggelse.
• Vurderingene ble gjenomgått på morgenmøtene.
• Virksomheten hadde lagt godt til rette for at ansatte skulle bli kjent med prosedyrene.
• Kontroll av journaler er blitt gjennomført siden mai i år.

6. Regelverk

• lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
• lov om spesialisthelsetjenesten m.m.
• lov om helsepersonell mv.
• lov om pasientrettigheter
• lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern
• forskrift om individuell plan etter helselovgivningen og sosialtjenesteloven
• forskrift om pasientjournal
• forskrift om internkontroll i helse- og sosialtjenesten

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• oversikt over avdelingsprosedyrer DPS Gjøvik
• oversikt over dokumenter i elektronisk kvalitetshåndbok for DPS-Gjøvik og for Divisjon Psykisk helsevern
• oversikt over overordnede styrende dokumenter
• organisasjonskart for DPS-Gjøvik
• oversikt alle ansatte DPS-Gjøvik, Døgn - mai 2010
• prosedyrer utarbeidet ved enhet:
  dokumentasjon og melding ved selvmord- alvorlige selvmordsforsøk
  fysisk sikring ift. forebygging av selvmord
  kartlegging og vurdering av selvmordsrisiko
  medisinskfaglig ansvarlig
  observasjon av innlagte pasienter ved selvmordsrisiko
  oppfølging av etterlatte etter selvmord
  pasientansvarlig, behandlingsansvarlig, infoansvarlig og journalansvarlig
  rutiner ved selvmord – selvmordsforsøk
  saksbehandling ved mottatte søknader - henvisninger
  Døgnenhet, innkomstrutiner
  Døgnenhet, overvåkning ved selvmordsrisiko
  Døgnenhet, sjekkliste ved utskrivelse
  Døgnenhet, utskrivningsprosessen
  Flytskjema avvik - anmerkning med opprinnelse hos samarbeidende virksomhet
  Flytskjema for behandling av avvik og anmerkninger
  Instruks for ansvarsvakt kveld, natt og helg
  Instruks for primærvakt
  divisjonsvise prosedyrer
  Prosedyre, avvik -hendelser mellom kommuner og SI
  Prosedyre, behandling av anmerkninger og avvikshendelser
  Prosedyre, saksgang for klage- og erstatningssaker
  Prosedyre, vurdering av pasienter ved enheter som omfattes av tosjiktet vaktordning
  Vurdering av pasienter ved enheter som omfattes av tosjiktet vaktordning,
  Overordnede retningslinjer for journal i divisjon psykisk helsevern.
  Formelle kvalitetskrav ved behandlingsstart-/innleggelse - en minstestandard.
  Formelle kvalitetskrav ved behandlingsavslutning/utskrivelse - en minstestandard
  Behandling av anmerkninger og avvikshendelser
  Kartlegging og vurdering av selvmordsrisiko
  Observasjon av innlagte pasienter ved selvmordsrisiko
  Rutiner ved selvmord hos pasienter innlagt i Divisjon Psykisk helsevern.
  Oppfølging av etterlatte etter selvmord
  Oppfølging av medpasienter etter selvmord.
  Oppfølging av personale ved selvmord.
  Dokumentasjon og melding ved selvmord og alvorlige selvmordsforsøk.
  Fysisk sikring av døgnenheter i forhold til forebygging av selvmord
• Handlingsplan 2009 -2012, Divisjon Psykisk helsevern
• Strategisk utviklingsplan 2009 – 2012, Divisjon Psykisk helsevern
• Ledelsens gjenomgåelse – overordnet risikovurdering og handlingsplan for Sykehuset Innlandet
• Årsavtale 2009 mellom divisjonsdirektør og avdelingssjef
• Internundervisning 1 halvår 2010
• Internundervisning 2 halvår 2009
• Mandat for lokalt kvalitetsutvalg (LKU)
• Nytilsatthefte, revidert 19.02.2010
• Oversikt over kompetanseheving 2009
• Oversikt over prosedyrer gjennomgått allmenn
• Oversikt over prosedyrer som det jobbes med og som mangler godkjenning
• Seminar akuttposten 12. og 19.01.2010
• Sjekkliste nytilsatte
• Sjekkliste nytilsatte behandlere
• Strategisk utviklingsplan divisjon Psykisk helsevern 2009
• Årsrapport til Helse Sør-Øst 2009 fra SI

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• 30 elektroniske pasientjournaler
• Revisjonsrapport, intern revisjon datert 8.12.2009 og tilbakemelding på denne
• Avvik meldt i TQM siste 3 måneder
• referat fra møter i det lokale kvalitetsutvalget

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oppland

• varsel om tilsyn datert 27. april2010
• oversendelse av dokumentasjon ultimo mai 2010

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpnings- og sluttmøtet, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Anne-Beathe Horten, revisor
Bjørn Angell Knudtzen, revisor
Åse Kongsvold, revisor
Jon Iver Fougner, revisjonsleder