Rapport fra tilsyn med rehabilitering i sykehjem ved Gausdal kommune - Follebutunet og Forsettunet 2010

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Om Gausdal kommune sikrer at inneliggende pasienter i sykehjem får forsvarlig rehabilitering. Dette gjelder uavhengig av om de er tildelt rehabiliteringsplass, kortidsplass eller langtidsplass.

Fokuset for tilsynet har vært ledelse, organisering og styring, forbedringsarbeid samt tilstrekelig kompetanse knyttet til rehabiliteringen av inneliggende pasienter i sykehjem.

Det ble også vurdert i hvilken grad kommunen legger til rette for tverrfaglig samarbeid mellom de ulike yrkesgruppene som bør være involvert i forbindelse med rehabilitering av inneliggende pasienter i sykehjem. Helsetilsynet i Oppland valgte ved denne systemrevisjonen to sykehjem som er lokalisert forskjellige steder i kommunen, bakgrunnen for dette valget var å kartlegge om det er ens praksis ved begge sykehjemmene.

Dokumentasjon og informasjonsflyt ble vektlagt under tilsynsbesøket.

Det enkelte helsepersonells plikt til faglig forsvarlig yrkesutøvelse er ikke et selvstendig tema for tilsynet. Det faglige skjønnet knyttet til behandlingen av den enkelte pasient er derfor ikke vurdert. Under tilsynet ble det avdekket funn som ga grunnlag for å konstatere ett avvik. Det ble ikke gitt merknad

Avvik:

Gausdal kommune sikrer ikke gjennom styring og kontroll et forsvarlig tilbud om rehabilitering til pasienter i kommunens sykehjem.

Dato: 02.02.2011

Jens Fløtre
revisjonsleder

Jens Christian Bechensten
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Gausdal kommune - Follebutunet og Forsettunet i perioden 26.08.2010 - 02.02.2011. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Oppland gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Follebutunet og Forsettunet omsorgssenter er Gausdal kommune sitt institusjonstilbud til eldre og pleietrengende. Kommunalsjef har ansvaret for hele pleie og omsorgstjenesten. Fysio- og ergoterapitjenester er organisert i enhet for rehabilitering og aktivisering. Gausdal kommune omorganiserte i begynnelsen av oktober 2010, hvor blant annet flere enheter innen pleie og omsorg ble slått sammen. Som følger av denne omorganiseringen ønsker man blant annet å samle personer med demens ved ett av omsorgsentrene, somatikk og rehabilitering ved det andre omsorgsenteret. I tilegg er kommunen i gang med å etablere et tildelingskontor for tjenester innen pleie og omsorg.

Kommunen er organisert i en to – nivå modell, hvor rådmannen har to kommunalsjefer som har fordelt de ulike enhetene mellom seg.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 26.08.2010. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble avholdt 29.10.2010.

Åpningsmøte ble avholdt 16.11.2010.

Intervjuer

14 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 17.11.2010.

4. Hva tilsynet omfattet

Tema for tilsynet er hvordan Gausdal kommune gjennom systematisk styring og kontroll sikrer rehabiliteringstilbudet til eldre pasienter innlagt ved Forsettunet omsorgssenter og Follebutunet omsorgssenter. Tilsynet omhandlet både pasienter som var innlagt med rehabilitering som formål, andre korttidspasienter og langtidspasienter. Tilsynet fokuserte på følgende faser i rehabiliteringsprosessen:

• Utredning av behov for rehabilitering
• Målsetting for og planlegging av rehabiliteringen
• Gjennomføring og evaluering av rehabiliteringstiltak
• Tverrfaglighet
• Utskriving / avslutning

5. Funn

Avvik:

Gausdal kommune sikrer ikke gjennom styring og kontroll et forsvarlig tilbud om rehabilitering til pasienter i kommunens sykehjem.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Kommunehelsetjenesteloven §§ 1-3 første ledd nr. 3 jf § 1-3a, journalforskriften §§ 7 og 8, helsepersonelloven § 16, internkontrollforskriften §§ 4 og 5.

Avviket bygger på følgende:

• Nye pasienter tas imot av sykepleier eller hjelpepleier. Dersom det ikke er spesifisert at formålet med innleggelsen er rehabilitering, blir behov for rehabilitering vurdert av pleiepersonalet, som gir beskjed videre dersom de finner at pasienten har behov for rehabilitering.
• Det foreligger ikke etablerte rutiner/praksis for tverrfaglig utredning av pasienters rehabiliteringspotensiale.
• Følgende er observert for pasienter som er innlagt på korttidsopphold hvor målsettingen for oppholdet er rehabilitering:
  - Det kan gå en uke fra innleggelse til pasienter blir tilsett av lege.
  - Unntaksvis kan pasienter med et tre ukers opphold være på sykehjemmet uten å ha bli tilsett av lege i perioden.
  -  Pasienter kan være innlagt 11 dager uten at det er gjort fysioterapivurdering.
• Etter gjeldende rutine skal henvisning til fysioterapi gå gjennom lege, dette betyr at det kan gå lang tid før første vurdering av fysioterapeut. Likevel tar pleiepersonalet noen ganger direkte kontakt med fysioterapeut for å få en fysioterapivurdering og eventuell behandling uten å gå via lege. Det er ulik praksis mht. dette.
• Det er ikke etablert rutiner/praksis for tverrfaglig utarbeiding av mål og plan for rehabiliteringsprosessen og for å evaluere mål og iverksatte tiltak, eventuelt avslutte videre rehabilitering.
• Tiltaksplaner benyttes i liten grad.
• Det gjennomføres ikke regelmessige tverrfaglige møter mellom personell (lege, ergoterapeut, fysioterapeut og pleiepersonell) for drøfting, planlegging og evaluering av behandling og rehabilitering.
• Tiltak som er igangsatt av ergoterapeut og fysioterapeut blir ikke alltid gjennomført av pleiepersonellet slik det er bestemt. Det sørges ikke for at fagpersonell som har besluttet tiltakene alltid får melding om dette.
• Det foreligger ikke omforente kriterier for prioritering mellom pasienter ved ressursknapphet i fysioterapitjenesten.
• Beslutning om avslutning av rehabilitering er ikke alltid basert på tverrfaglig evaluering og vurdering.
• Dokumentasjonssystemet består av flere deler:
  - pleiepersonalet skriver i Gerica
  - en av legene skriver i Gerica, den andre i egen papirjournal
  - ergoterapeut skriver i Gerica
  - fysioterapeuter har delvis håndskrevet journal i egne permer på kontoret
  - pleieplan/rehabiliteringsplan i papir på pasientrom, evt. ved oppslag. Disse er ikke alltid å gjenfinne i journal
  - Journalen viser ikke hva som er utført av rehabilitering til den enkelte pasient
  - det er varierende oppfatninger om hvem som er journalansvarlig og hva dette ansvaret innebærer
• Gjennomgang av 20 journaler for inneliggende pasienter viser:
  -  I 13 journaler fremgår det ikke at det er gjort vurdering av rehabiliteringsbehov.
  -  Av de 7 på korttidsopphold er det dokumentert:
     2 med tiltaksplaner
     3 fysioterapivurdering 
     Ingen ergoterapivurderinger
     4 med rehabiliteringsvurdering fra annet helsepersonell
  -  3 av 7 korttidspasienter har rehabilitering til hjemmet som målsetting. 
      Pasient 1:
      -       Innkomstnotat av sykepleier datert 4 dager etter innkomst.
      -       Rehabiliteringsbehov er vurdert av lege og sykepleier.
      -       Fysioterapivurdering ikke gjort 11 dager etter innkomst.
     Pasient 2:
     -       4 av 5 planlagte treninger med fysioterapeut avlyst av forskjellige årsaker i løpet av 2 uker.
     Pasient 3:
     -       Rehabiliteringsvurdering er utført innen rimelig tid og tiltak iverksatt i henhold til plan.
• I 9 av 20 journaler mangler diagnose
• I 3 av 20 er det ikke samsvar mellom diagnose i Gerica og journal på papir.
• I over halvparten av journalene fremgår det ikke hvem som er journalansvarlig.
• Det foreligger ikke stillingsinstruks eller –omtale for tilsynslege.
• Avviksmeldesystemet brukes i varierende grad blant de ansatte.
• Det er ulike oppfatninger blant de ansatte om hva som skal meldes som avvik.
• Det foretas ikke systematisk gjennomgang av rehabiliteringstjenesten for avdekking av områder hvor det er fare for svikt eller mangel på oppfyllelse av myndighetskrav.
• Det er ikke systematisk etterspørring av data som kan si noe om kvaliteten på rehabiliteringstjenesten.
• Det er en erkjennelse i virksomheten om at internkontrollen ikke fungerer tilfredsstillende.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Forsettunet omsorgssenter og Follebutunet omsorgssenter er Gausdal kommune sitt institusjonstilbud til eldre og pleietrengende. Det er Gausdal kommune som har det overordnede ansvaret og som skal påse at tjenestetilbudet er faglig forsvarlig.

Formålet med en systematisk analyse av risiko for svikt er å skaffe oversikt over områder hvor det er nødvendig med tiltak for å redusere faren for svikt. Slikt arbeid var ikke implementert for den tilsette virksomheten, noe som kan bidra til å øke risikoen for at tjenestene ikke holder lovbestemte minstekrav.

Ett av målene ved tilsynet var å kartlegge hvorvidt det var ulik praksis og tilbud ved de to omsorgssenterene i kommunen. Dette var ikke mulig gjennom den dokumentasjonen som var tilgjengelig. Helsetilsynet vil spesielt trekke frem til dels svært mangelfull dokumentasjon av hva som er utført av rehabilitering til den enkelte pasient.

Gausdal kommune har ikke iverksatt nødvendige tiltak for å avdekke, rette opp eller forebygge overtredelser av helselovgivningen. Helsetilsynet viser til at avvikshåndteringen ikke fungerer som forutsatt og at det ikke er tilstrekkelig avklart hvordan internkontroll skal utføres. Det er imidlertid en erkjennelse i organisasjonen om at dette ikke fungerer tilfredsstillende. Internkontrollen fanger ikke opp mangelen på tverrfaglig samarbeid i forbindelse med rehabilitering av pasienter innlagt ved Forsettunet omsorgssenter og Follebutunet omsorgssenter. Det er mangelfull dokumentasjon i pasientjournalene, dette er ikke fanget opp i forbindelse med internkontroll. Dette gjør at Gausdal kommune har manglende oversikt og kontroll over rehabiliteringstilbudet i kommunen.

7.Regelverk

• Lov om helsetjenesten i kommunene (1982)
• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten (1984)
• Lov om helsepersonell (1999)
• Lov om pasientrettigheter (1999)
• Forskrift for sykehjem og boform med heldøgns omsorg og pleie (1988)
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten (2000)
• Forskrift om pasientjournal (2000)
• Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten (2003)
• Forskrift om habilitering og rehabilitering (2001)
• Forskrift om fastlegeordning i kommunen (2000)

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Tilsynsrapporter ved sykehjem i Oppland
• Delegeringsreglement Gausdal kommune
• Handlingsprogram 2010 – 2013
• Organisasjonskart pr. 01.08.2010
• Organisasjonskart pleie og omsorg-rehab. pr. 11.10.2010
• Årsmelding 2009
• Lederavtale
• Arbeidsfordeling sykepleier 1
• Samarbeidsavtale Alderspsykiatrisk senter
• Samarbeidsavtale Hjelpemiddelsentralen
• Samarbeidsavtale SAM-AKS
• Handlingsplan demensomsorg
• Kommunal plan hab-rehab
• Omsorg 2020, strategisk plan for omsorgstjenestene
• Rehabiliteringsplan 2000
• Strategi for folkehelse 2009-2012
• Oversikt ansatte i de ulike omsorgsdistrikt
• Oversikt ansatte i Rehabiliteringsenheten
• Ulike ansvarsfordelinger
• Oversikt internundervisning PLO 2010
• Oversikt kompetanse hevning 2010
• Oppgaver enhetsleder REHAB 2010
• Sjekkliste nyansatte 2010
• Vårt lederideal
• Pleie og omsorgs kvalitetshåndbok
  - Krav til kvalitetssystemet
  - Organisering av kvalitetsarbeidet
  - Mal for utarbeidelse av metoder
  - Verdigrunnlaget ledelse
  - Kvalitetsforskriften
  - Søknad om tjenester
  - Søknadsskjema PLO 2007
  - Vurdering av behov for tjenester
  -  Klagebehandling
  -  Kortidsopphold i sykehjem
  -  Langtidsopphold i sykehjem
  - Tekniske hjelpemidler
  - Trygghet, forutsigbar respekt
  - Egenomsorg og brukermedvirkning
  - Møte med ny bruker
  - Mottak av bruker fra annen institusjon
  - Ansvarsgrupper og individuell plan
  - Avvikskontroll
  - Avviksrapport
  - Samarbeid mellom avdelinger
  - Introduksjon av nyansatte
  -  Rehabilitering slagpasienter
  -  Diverse
• Rehab kvalitetshåndbok
  - Metode organisering av kvalitet
  - Metode samordningsmøte
  - Metode vurdering av behov
  - Serviveerklæring ergoterapi
  - Serviveerklæring fysioterapi 2006
  - Serviveerklæring tekniske hjelpemidler
  - Metode formidling av tekniske hjelpemidler
  - Metode avvik
  - Metode søknad om tjenester
• Serviveerklæring sykehjem korttidsopphold
• Serviveerklæring sykehjem langtidsplass
• Serviveerklæring ergoterapi 2006
• Informasjon til nye beboere og pårørende
• Metode rehab overordnet
• Metode søknad om rehabiliteringstjenester
• Primærkontaktens oppgaver
• Brukerundersøkelser
• Metode Ergo - fysio – møte rev. 2010-11
• Metode samordningsmøte rev. nov. 2010
• Oppgaver Enhetsleder rehab 2010
• Prosedyre rehab slagpasienter

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Møtereferater
  -  Enhetsmøter
  -  Avdelingsmøter
• Permer med fysioterapijournaler
• Diverse statistikk og kommentarer fra medarbeiderundersøkelse 2010
• Permer med avviksmeldinger

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oppland:

• Brev av 26.08.2010 fra helsetilsynet, med varsel om tilsyn
• E-post av 17.09.2010 fra Gausdal kommune, med orientering om at dokumenter sendes på CD
• E-post av 17.09.2010 fra Helsetilsynet, med spørsmål om kontaktperson
• E-post av 17.09.2010 fra Gausdal kommune, hvor Kommunalsjef Erik Lunde er kontaktperson
• Brev av 21.09.2010 fra Gausdal kommune, med oversendelse av dokumenter på CD
• E-post av 29.10.2010 fra Gausdal kommune, ansatte på jobb Follebu omsorgssenter
• E-post av 29.10.2010 fra Gausdal kommune, ansatte på jobb Forsettunet omsorgssenter
• E-post av 01.11.2010 fra Gausdal kommune, ny prosedyre samordningsmøte
• E-post av 02.11.2010 fra Gausdal kommune, oversikt ansatte i enhet for rehabilitering
• E-post av 05.11.2010 fra Gausdal kommune, med bekreftelse hvem som kan stille til intervju
• E-post av 05.11.2010 fra Gausdal kommune, ny prosedyre Ergo-fysio-møte
• E-post av 08.11.2010 fra Helsetilsynet, med program for tilsynsdagene
• E-post av 08.11.2010 fra Gausdal kommune, med ønske om endring i programmet
• E-post av 08.11.2010 fra Gausdal kommune, med ytterligere spørsmål rundt programmet
• E-post av 09.11.2010 fra Helsetilsynet, med klargjøring av spørsmål
• E-post av 09.11.2010 fra Gausdal kommune, en av intervju objektene ønsket ferie
• E-post av 10.11.2010 fra Helsetilsynet, oversendelse av endret program

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Svein Eggen, Revisor
Jens Christian Bechensten, Revisor
Jens Fløtre, Revisjonsleder