Rapport fra tilsyn med ved Gjøvik omsorgssenter 2010

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Medisinsk tilsyn og behandling
• Bruk av tvang under opphold ved barneverninstitusjoner Rettslig grunnlag for tilsynet fremgår av rapportens kapittel 7. Rapporten omhandler ett avvik og en merknad.

Inger Berg
revisjonsleder

Espen Bjorli
revisor

Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Gjøvik omsorgssenter for barn i perioden 03.05.10 -. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Fylkesmannen i Oppland gjennomfører i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med Barneverninstitusjoner etter lov om Barnevern § 5-7 og tilsynsforskriften § 9.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet onsfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Gjøvik omsorgssenter for barn er et statlig omsorgssenter for enslige mindreårige asylsøkere under 15 år. Omsorgssenteret består av 30 plasser fordelt på 6 avdelinger, på tilsyns dagen var 4

avdelinger i drift. Omsorgssenteret er godkjent for beboere av begge kjønn.

Institusjonsleder orienterte om prosessen omsorgssenteret hadde gjennomgått fra det ble startet opp, med ulike utskiftninger og utfordringer.

Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 3. mai 2010. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet 7 Dokumentunderlag. Formøte ble ikke avholdt.

Åpningsmøte ble avholdt 06. juli 2010.

Intervjuer

8 personer ble intervjuet. Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved avdeling 4 og 5.

Sluttmøte ble avholdt 06. juli 2010.

Hva tilsynet omfattet

Hensikten med tilsynet var å undersøke om barneverninstitusjonen sikrer at beboerne får forsvarlig medisinsk behandling og oppfølging, og at medisinhåndteringen blir ivaretatt på en forsvarlig måte. Videre at institusjonens sikrer at rutiner, utøvelse og oppfølingen av alle bruk av tvang og makt overfor beboerne er i henhold til gjeldende regelverk.

Tilsynet ble gjennomført gjennom gransking av tilsendte rutiner og prosedyrer, tvangsprotokoller og annet aktuelt skriftlig materiale, samt intervjuer av ansatt på ulikt nivå i institusjonen. Tilsynet undersøkte ledernes håndtering av institusjonens kontrollsystem i forhold til rapporter, oppfølging av regelbrudd og institusjonens evalueringssystem.

Vedrørende bruk av tvang i akutte faresituasjoner ble det bl.a. stilt spørsmål til alle om skriftlige rutiner, faktiske alternative handlemåter, håndtering av ulike situasjoner og oppfølging/bearbeiding av disse.

I forhold til medisinsk tilsyn og behandling ble det bl.a. etterspurt rutiner ved innskriving på institusjonen, oppbevaring og utdeling av medisiner og kontroll av skjemaføringer.

Funn

Det ble avdekket ett avvik og gitt en merknad.

Avvik 1

Gjøvik omsorgssenter for barn styrer og kontrollerer ikke driften slik at beboernes rett til medisinsk tilsyn og behandling ivaretas

Observasjoner:

• De ansatte er ikke gjort kjent med omsorgssenterets rutiner for oppbevaring og utdeling av medisiner og for medisinsk oppfølging
• Omsorgssenterets rutiner følges ikke
• Ansvarsforholdet rundt medisinhåndtering er ikke klart og kjent for de ansatte
• Omsorgssenteret fører ikke alltid kontroll med at foreskrevet medisin blir gitt til beboerne til rett tid og i riktig mengde

Omsorgssenteret har ikke et system for melding og behandling av avvik og avvik blir ikke etterspurt av ledelsen

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om barneverntjenester § 5-9 og § 5-10
• Forskrift om rettigheter og bruk av tvang under opphold i barneverninstitusjoner § 10
• Forskrift om krav til kvalitet og internkontroll i barneverninstitusjoner § 7 og § 10

Merknad 1

Gjøvik omsorgssenter for barn har et forbedringspotensiale når det gjelder veiledning og opplæring av de ansatte i forhold til bruk av tvang i akutte faresituasjoner

Observasjoner:

• Omsorgssenterets ansatte mottar ikke regelmessig veiledning
• Ledelsen og ansatte er ikke kjent med omsorgssenterets foreløpige instruks for bruk av tvang
• Alle ansatte har ikke fått opplæring i føring av tvangsprotokoll
• Den generelle kjennskapen til rettighetsforskriften er mangelfull

Regelverk

• Lov om barneverntjenester av 17. juli 1992 nr. 100
• Forskrift om tilsyn med barn i barneverninstitusjoner for omsorg og behandling, 11 des. 2003
• Forskrift om rettigheter og bruk av tvang under opphold i barneverninstitusjon, 12. des. 2002
• Forskrift om kvalitet og internkontroll i barneverninstitusjoner, 10. juni 2008

Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Ansattperm
• Foreløpig instruks om bruk av fysisk tvang eller makt
• Opplæringsplan
• Oversikt over barn - avdeling
• Prosedyrer for medisinsk oppfølging og oppbevaring og utdeling av medisiner

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oppland:

• Varsel om systemrevisjon 03. mai 2010
• Oversikt over beboere 31. mai 2010-08-05
• Ansatt perm 22. juni 2010

Deltakere ved tilsynet

tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Rådgiverne Espen Bjorli og Inger Berg, sistnevnte som revisjonsleder