Rapport fra tilsyn med rehabilitering i sykehjem ved Jevnaker omsorgs- og rehabiliteringssenter, Jevnaker kommune 2010

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Om Jevnaker kommune sikrer at inneliggende pasienter i sykehjem får forsvarlig rehabilitering. Dette gjelder uavhengig av om de er tildelt rehabiliteringsplass, kortidsplass eller langtidsplass.

Fokuset for tilsynet har vært ledelse, organisering og styring, forbedringsarbeid samt tilstrekelig kompetanse knyttet til rehabiliteringen av inneliggende pasienter i sykehjem.

Det ble også vurdert i hvilken grad kommunen legger til rette for tverrfaglig sammarbeid mellom de ulike yrkesgruppene som bør være involvert i forbindelse med rehabilitering av inneliggende pasienter i sykehjem. Dokumentasjon og informasjonsflyt ble også vektlagt.

Det enkeltes helsepersonells plikt til faglig forsvarlig yrkesutøvelse er ikke et selvstendig tema for tilsynet. Det faglige skjønnet knyttet til behandlingen av den enkelte pasient er derfor ikke vurdert. Under tilsynet ble det avdekket funn som ga grunnlag for å konstatere ett avvik. Det ble ikke gitt merknad.

Avvik:

Jevnaker kommune sikrer ikke gjennom styring og kontroll at alle pasientene ved Jevnaker omsorgs- og rehabiliteringssenter får forsvarlige rehabiliteringstilbud.

Begrunnelse for avvik fremgår av rapportens kapitel 5.

Dato: 01.02.2011

Jens Fløtre
revisjonsleder

Jens Christian Bechensten
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Jevnaker omsorgs- og rehabiliteringssenter, Jevnaker kommune i perioden 26.08.2010 - 01.02.2011. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Oppland gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift

Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Jevnaker omsorgs- og rehabiliteringssenter er Jevnaker kommune sitt institusjonstilbud til eldre og pleietrengende. Pleie- og omsorgsleder har ansvaret for hele pleie og omsorgstjenesten. Enhet for pleie og omsorg er delt opp i tre tjenesteområder:

I institusjon har kommunen totalt 44 langtidsplasser. Tjenesteområdet institusjon er delt opp i 3 avdelinger; Fjellheim med 18 plasser (somatikk), Randsro med 18 plasser (somatikk/demens) ogBergerly med 8 plasser (spesialenhet for demens).

Hjemmebaserte tjenester består av hjemmesykepleie og hjemmehjelp, korttidsavdeling og dagsenter. Korttidsavdelingen har 11 plasser og tilbudet er knyttet opp mot avlastnings-, opptrenings- og kartleggingsopphold. Samt dagsentertilbud 5 dager pr uke

Sykehjemsleder har ansvaret for langtidsplassene mens korttidsplassene og rehabiliteringsplassene er knyttet til hjemmebaserte tjenester og lederen for disse tjenestene.

Kommunene har en tonivå - modell hvor pleie og omsorgsleder har rådmannen som nærmeste overordnede.

Fysio- og ergoterapitjenesten er lagt til enheten for familie og helse.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 26.08.2010. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble avholdt 19.10.2010.

Åpningsmøte ble avholdt 03.11.2010.

Intervjuer

15 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved korttidsavdelingen.

Sluttmøte ble avholdt 04.11.2010.

4. Hva tilsynet omfattet

Tema for tilsynet er hvordan Jevnaker kommunene gjennom systematisk styring og kontroll sikrer rehabiliteringstilbudet til eldre pasienter innlagt ved Jevnaker omsorgs- og rehabiliteringssenter. Tilsynet omhandlet både pasienter som var innlagt med rehabilitering som formål, andre korttidspasienter og langtidspasienter. Tilsynet fokuserte på følgende faser i rehabiliteringsprosessen:

• Utredning av behov for rehabilitering
• Målsetting for og planlegging av rehabiliteringen
• Gjennomføring og evaluering av rehabiliteringstiltak
• Tverrfaglighet
• Utskriving / avslutning

5. Funn

Avvik:

Jevnaker kommune sikrer ikke gjennom styring og kontroll at alle pasientene ved Jevnaker omsorgs- og rehabiliteringssenter får forsvarlige rehabiliteringstilbud.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Kommunehelsetjenesteloven §§ 1-3 første ledd nr. 3 jf § 1-3a, journalforskriften §§ 7 og 8, helsepersonelloven § 16, internkontrollforskriften §§ 4 og 5.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Det er ulike oppfatninger av om det er sykehjemslege eller fastlege som bør ha behandlingsansvar for pasienter som er innlagt i korttids- og rehabiliteringsplass.
• Det foreligger ingen stillingsinstruks eller –omtale for tilsynslege.
• Det kan ta inntil en uke før pasienter som blir innlagt for rehabilitering blir tilsett av lege.
• Behov for tidligere legetilsyn vurderes av sykepleier på avdeling. Det foreligger ingen rutinebeskrivelse for når lege skal tilkalles.
• Det er ikke etablert praksis for tverrfaglig utredning av mål og plan for rehabiliteringsprosessen, samt for å evaluere mål og tiltak som er satt i verk, eventuelt avslutte videre rehabilitering. Det samme gjelder avdekking og utredning av rehabiliteringsbehov.
• Det er etablert et fast, tverrfaglig møte hver torsdag i korttidsavdelingen. Tilsynslegen deltar ikke på disse møtene.
• Avdelingene sender henvisning til Familie og Helse for vurdering av behov for fysioterapi. Journalgjennomgang viser at det kan gå over en uke fra henvisningen er sendt til pasienten tilses av fysioterapeut.
• Det blir ikke foretatt en systematisk kartlegging eller vurdering av behovet for rehabilitering.
• Avviksmeldesystemet brukes i varierende grad blant de ansatte og brukes i liten grad i evalueringen av tjenestene.
• Det er ulike oppfatninger blant de ansatte om hva som skal meldes som avvik.
• Det ikke klart hvordan internkontroll skal utøves, med hvilke rapporteringer eller andre verktøy den skal gjennomføres.
• Det er ikke foretatt risikovurderinger for å identifisere hvilke feil som kan oppstå og som kan få alvorlige konsekvenser for brukerne og hva som kan forebygge slike feil.
• Gjennomgang av 10 journaler ved korttidsavdelingen viser:
  - 3 journaler inneholder journalnotat skrevet av lege. 
  - 2 journaler inneholder sykepleiedokumentasjon som refererer hva som er bestemt av lege.
  - 3 journaler inneholder journalnotat skrevet av fysioterapeut. 
  - 3 pasienter har vært inneliggende flere ganger i 2010, uten at det foreligger journalnotat fra lege eller fysioterapeut for disse oppholdene.
  - Ingen av journalene inneholdt rehabiliteringsplaner.
• Det er i flere journaler ikke samsvar mellom diagnose ført i Profil og årsaken til innleggelse på korttidsavdelingen.
• Pasientopplysninger er ført på flere steder: I Profil (elektronisk pasientjournal), i medisinkardex, i hengemapper på avdelingen og på legekontoret.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Jevnaker omsorgs- og rehabiliteringssenter er Jevnaker kommune sitt institusjonstilbud til eldre og pleietrengende. Det er Jevnaker kommune som har det overordnede ansvaret og som skal påse at tjenestetilbudet er faglig forsvarlig.

Formålet med en systematisk analyse av risiko for svikt er å skaffe oversikt mht hvor det er nødvendig med tiltak for å redusere faren for svikt.

Jevnaker kommune har ikke iverksatt nødvendige tiltak for å avdekke, rette opp eller forebygge overtredelser av helselovgivningen. Helsetilsynet viser til at avvikshåndteringen ikke fungerer som forutsatt og det er ikke avklart hvordan internkontroll skal utføres. Internkontrollen fanger ikke opp mangelen på tverrfaglig sammarbeid i forbindelse med rehabilitering av pasienter innlagt ved Jevnaker omsorgs- og rehabiliteringssenter. Dette gjør at Jevnaker kommune har manglende oversikt og kontroll over rehabiliteringstilbudet i kommunen.

7. Regelverk

• Lov om helsetjenesten i kommunene (1982)
• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten (1984)
• Lov om helsepersonell (1999)
• Lov om pasientrettigheter (1999)
• Forskrift for sykehjem og boform med heldøgns omsorg og pleie (1988)
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten (2000)
• Forskrift om pasientjournal (2000)
• Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten (2003)
• Forskrift om habilitering og rehabilitering (2001)
• Forskrift om fastlegeordning i kommunen (2000)

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Organisasjonskart Jevnaker kommune
• Organisasjonskart pleie og omsorgstjenester, Jevnaker kommune
• Virksomhetsplan pleie og omsorg 2010
• Målsetning for pleie- og omsorgstjenesten i Jevnaker kommune
• Prosedyre for ivaretakelse av tjenestemottakeres grunnleggende behov
• Sjekkliste ved innkomst på institusjon
• Sjekkliste ved innkomst av brukere til kortids- / rehabiliteringsopphold
• Søknadsskjema pleie-, omsorgs-, rehabiliteringstjenester
• Tjenestebeskrivelser for pleie- og omsorgstjenester
• Stillingsbeskrivelser for:
  Resultatenhetsleder
  Leder av tjenesteområdene
  Koordinator
  Vernepleier
  Sykepleier
  Helsefag-, hjelpe-, omsorgsarbeider
  Kommunelege 1
  Funksjonsbeskrivelse, primærkontakt i pleie og omsorg
• Organisering av legetjenesten i institusjon
• Organisering av legetjenesten i omsorgsbolig
• Delegasjonsreglementet for Jevnaker kommune
• Delegering av myndighet fra Rådmann til RE-leder
• Delegering av myndighet fra RE- leder pleie og omsorg til vedtaksteam
• Kompetanseplan 2010 – 2011
• Velkomstperm til nyansatte
• Opplæring av nytilsatte faste ansatte og tilkallingsvakter
• Opplæring av ferievikarer og tilkallingsvakter
• Kurs i medikamenthåndtering
• Oversikt over interne kurs vinter/vår, sommer og høst 2010
• Basisavtale Sykehuset Innlandet
• Samarbeidsavtale Ringerike sykehus HF om utskrivningsklare pasienter
• Prosedyre for samarbeid, familie og Helse
• Prosedyre for utarbeidelse av individuell plan
• Prosedyre for å sikre tjenestemottakers medvirkning ved utforming av tjenestetilbud
• Prosedyre for tilbakemelding fra tjenestemottaker
• Prosedyre for oppfølgning av ansvarsgrupper
• Henvisningsskjema til rehabiliteringstjenesten
• Henvisningsskjema fysiterapi/ergoterapi
• Opplæring i bruk av IKKS – avvikshåndtering
• Prosedyre for melding av avvik
• Avviksbehandling, informasjonssikkerhet og taushetsplikt
• Overordnet prosedyre for evaluering av internkontroll systemet
• Prosedyre for evaluering av dokumenter i IK-systemet, dokumenter helse og omsorg
• Årsmelding 2009
• Oversikt ansatte i rehabiliteringstjenesten og ved korttidsavdelingen

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

Rutiner:

• Prioritering av pasienter, godkjent 11.05.2009
• Målsetting for fysioterapitjenesten i Jevnaker kommune, godkjent 06.10.2010
• Henvisning til fysioterapi, godkjent 06.10.2010
• Henvisning til rehabiliteringstjenesten, godkjent 28.12.2009
• Journalføring, godkjent 06.07.2010
• Samarbeid, godkjent 30.07.2010
• Bruk av lokaler, renhold og innkjøp, godkjent 30.07.2010
• Gruppetilbud, undervisning, godkjent 11.05.2009
• Kartlegging og tilrettelegging av bolig, godkjent 07.07.2009
• Arbeidsplassvurderinger, godkjent 30.07.2010
• Søke på hjelpemidler varig utlån, godkjent 11.06.2009
• Skjema Henvisning til rehabiliteringstjenesten i Jevnaker kommune, utarbeidet 23.09.2010
• Skjema Henvisning til fysioterapi/ ergoterapi (udatert)
• Stillingsbeskrivelse for vernepleiere, godkjent 28.10.2010
• Sjekkliste v/innkomst korttidsavdelingen (udatert)
• Diverse avviksmeldinger
• Liste med beskrivelse av avviksmeldinger innenfor kategoriene Prosedyrer/dokument, Tjenesteyting, Medikamenthåndtering og Drift for 2010
• Perm med oversikt over henvisninger til fysioterapi

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oppland:

• Brev av 25.08.2010 Fra helsetilsynet med varsel om tilsyn
• Brev av 15.09.2010 Fra Jevnaker kommune med bekreftelse på varsel om tilsyn, med etterspurt dokumentasjon, samt kontaktperson for tilsynet
• Telefonsamtale 11.10.2010 fra Helsetilsynet vedrørende dato for formøte
• E-post av 11.10.2010 fra Helsetilsynet vedrørende formøte og ansattlister
• E-post av 13.10.2010 fra Helsetilsynet med purring på dato for formøte og tidspunkt
• E-post av 15.10.2010 fra Jevnaker kommune med ønske om videokonferanse
• E-post av 15.10.2010 fra Helsetilsynet om at formøtet avholdes på Jevnaker
• E-post av 20.10.2010 fra Jevnaker kommune med organisasjonskart, ansattlister fra enhet familie og helse

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Svein Eggen, Revisor
Jens Christian Bechensten, Revisor
Jens Fløtre, Revisjonsleder