Stadfestet rapport fra tilsyn med rettssikkerhet ved bruk av tvang og makt overfor personer med psykisk utviklingshemmede, Nordre Land kommune 2010

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet de områder som er beskrevet i kapittel 4. Det ble avdekket 2 avvik.

Avvik 1:

Nordre Land kommune sikrer ikke at tjenestemottakerne får et forsvarlig tjenestetilbud og at tjenestene endres ved endrede behov

Avvik 2:

Nordre Land kommune planlegger, styrer og kontrollerer ikke virksomheten slik at ulovlig bruk av tvang og makt ikke finner sted

Grunnlaget for avvikene fremkommer av kapittel 5.

Dato: 19.10.2010

Geir Berg
revisjonsleder Rand Marthe Graedler
revisor

Inger Berg
revisor Åse Kongsvold
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Nordre Land kommune i perioden 10.3.20 10 -19.10.2010. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med sosialtjenesten etter lov om sosiale tjenester § 2 -6.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema til synet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift. men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten -spesielle forhold

Nordre Land kommune har tett på 6700 innbyggere. Dokka er administrasjonssenter. Den reviderte virksomheten hører under resultatenheten Omsorg og rehabilitering, og ledes av enhetsleder. Kommunen har etablert en såkalt besti ller-utførermodell, der et tildelingskontor står sentralt i tjenestetiIdeling.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 10.3.20 I O. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet "Dokumentunderlag".

Formøte ble avholdt 27.4.2010.

Åpningsrnøte ble avholdt onsdag 2. juni 2010.

Intervjuer:

17 personer ble intervjuet. Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet "Dokumentunderlag".

Sluttmøte ble avholdt torsdag 3. juni.

Foreløpig rapport ble oversendt kommunen i brev av 1.7.2010.

4. Hva tilsynet omfattet

Til grunn for tilsynet lå veilederen for landsomfattende tilsyn 2006; "Rettssikkerhet ved bruk av tvang og makt overfor personer med psykisk utviklingshemming". l veilederen er tilsynet avgrenset slik:

"1 dette tilsynet skal oppmerksomhet rettes mot kommuner hvor fylkesmennene er bekymret for underrapportering av bruk av tvang og makt. Fylkesmennene må ta utgangspunkt i kunnskap om lokale forhold og vurderinger av risiko og sårbarhet (jfr. 5.4 Kriterier for utvelgelse av kommuner/bydeler). Det vil i utgangspunktet være kommuner som ikke har fattet vedtak om bruk av tvang og makt. og som ikke har meldt, eller som har sendt få meldinger om skadeavvergende tiltak i nødssituasjoner og hvor fylkesmennene frykter underrapportering.

Tilsynet rettes mot utførelse av kommunale sosiale tjenester i henhold til sosialtjenesteloven § 4-2, bokstav a-d, til personer med psykisk utviklingshemming, og ikke mot kommunale helsetjenester og spesialisthelsetjenester, herunder utførelse av pleie-og omsorg i hjemmesykepleie eller under opphold i sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie. jfr. kommunehelsetjenesteloven § 6-10"

Fylkesmannen sendte i varsel av 10.3.2010 opplysning om at tilsynet skulle gjennomføres med utgangspunkt i følgende myndighetskrav:

1. Nordre Land kommune sikrer at tjenestemottakernes tjenestetilbud etter sosial~ienesteloven § 4-2 bokstav a-d tildeles i samsvar med endringer i grunnleggende behov.
2. Nordre Land kommune sikrer at ulovlig makt-og tvangsbruk ikke finner sted.

5. Funn

Avvik l:

Nordre Land kommune sikrer ikke at tjenestemottakerne får et forsvarlig tjenestetilbud og at tjenestene endres ved endrede behov

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Sosialtjenesteloven kapittel 4A, jf samme lov § 4-3 jf § 4-2 a-d

Sosialtjenesteloven § 2-1 jf Internkontrollforskriften § 4

Avviket bygger på følgende:

• Det mangler skriftlige rutiner og felles forståelse og praksis for kartlegging og vurdering av den enkelte tjenestemottakers behov
• Det er uklar og ulik praksis knyttet til hvem som skal forberede og fatte vedtak
• Det er uklart hvem som skal sørge for at tildelte tjenester faktisk blir utfØlt og evaluert
• Det er ikke samsvar mellom fonnelt tildelte tjenester og reelt utførte tjenester. Det er for lite personell i boligene til å gjennomføre vedtakene
• I alle gjennomgåtte vedtak er opprinnelige tjenester videreført uten noen ny vurdering av funksjonsnivå og behov

Avvik 2:

Nordre Land kommune planlegger, styrer og kontrollerer ikke virksomheten slik at ulovlig bruk av tvang og makt ikke finner sted

Avvik tra følgende myndighetskrav:

Sosialtjenesteloven kapittel4A, jf samme lov § 4-3 jf § 4-2 a-d

Sosialtjenesteloven § 2-1 jf internkontrollforskriften § 4

Avviket bygger på følgende:

• Det er ikke gjennomført og foreligger ingen planer om kurs eller kompetansehevende tiltak for å sikre at de ansatte kan identifisere hva som er tvang og makt
• Det er ikke tilrettelagt for at fagansvarlig i boligene kan ivareta sitt fagansvar
• Det gjennomføres ikke regelmessig veiledning
• Det foreligger en skriftlige "veiledning" som omhandler hvordan a-meldinger skal utarbeides. Denne finnes ikke i alle boliger og er ikke kjent for alle
• A-meldinger blir ikke alltid skrevet, selv om det gjennomføres bruk av tvang og makt i boligene
• Det foreligger ingen skriftlige prosedyrer eller felles forståelse av hva som er avvik, og for hvordan avvik skal behandles og følges opp for å sikre kvaliteten i organisasjonen

6. Regelverk

• Sosialtjenesteloven kapittel 4A
• Sosialtjenesteloven § 4-3 jf § 4-2 a-d
• Sosialtjenesteloven § 2-1 om plikt til å føre internkontroll
• Internkontrollforskriften § 4 mv

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Kommunens delegasjonsreglement
• Overordnet organisasjonskatt
• Aktuelle stillings-og tjenestebeskrivelser
• Serviceerklæringer
• Turnuser
• Årsplan/opplæringsplan
• Utdrag fra kommunens handlingsplan, omhandler miljøarbeidertjenesten
• Kartleggingsverktøy, IPLOS
• Opplæringsrutiner Rudsgate I og 2, Furuholtet
• Informasjon vedrørende sosialtjenesteloven § 4A, som finnes i bofelleskapene
• HMS avviksskjema for trusler og overgrep

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Et utvalg brukermapper

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

• Revisjonsvarsel 10.3.2010
• Diverse e-post for å avklare detaljer for tilsynet
• Oversendelse av etterspurt intormasjon med følgebrev av 3.5.2010
• Oversendelse av foreløpig rapport i brev av 1.7.2010

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Geir Berg, Inger Berg, Randi Marthe Graedier, Åse Kongsvold