Stadfestet rapport fra tilsyn med rettsikkerhet ved bruk av tvang og makt overfor personer med psykisk utviklingshemming i Østre Toten kommune 2010

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Østre Toten kommune sikrer at tjenestemottakernes tjenestetilbud etter sosialtjenesteloven § 4-2 bokstav a-d tildeles i samsvar med endringer i grunnleggende behov.
• Østre Toten kommune sikrer at ulovlig makt- og tvangsbruk ikke finner sted

Det ble avdekket 2 avvik. Detaljer fremkommer av rapportens kapittel 5.

Avvik 1:

Østre Toten kommune sikrer ikke at tjenestemottakerne får endret tjenestetilbud i forhold til endret behov.

Avvik 2:

Østre Toten planlegger, styrer og kontrollerer ikke virksomheten slik at ulovlig tvang og makt ikke finner sted.

Dato: 6.10.2010

Geir Berg
revisjonsleder Randi Marthe Graedler
revisor

Inger Berg
revisjonsleder Heidi Fæste
observatør

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Østre Toten kommune i perioden 10.3.2010 – 6.10.2010. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med sosialtjenesten etter lov om sosiale tjenester § 2-6.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Østre Toten kommune har i overkant av 14 000 innbyggere, og har Lena som kommunesentrum. Den reviderte virksomheten ledes av kommunalsjef. Østre Toten kommunes omsorgsenhet ledes av omsorgssjef og er delt i tre virksomheter; institusjonsbaserte tjenester, tilrettelagte tjenester og hjemmebaserte tjenester. Kommunen har etablert en såkalt bestiller-utførermodell, der et tildelingskontor står sentralt i tjenestetildeling. Det reviderte området omhandler tilrettelagte tjenester, der virksomhetsleder rapporterer til omsorgssjefen. Under seg har virksomhetslederen 5 avdelingsledere. Avdelingene består av to til tre boliger og er ulikt organisert. I tre avdelinger er det fortsatt enhetsledere med fagansvar for deler av avdelingen. Avdelingslederne er også forutsatt å ha del i det totale fagansvaret. Kommunen har 120? Registrerte psykisk utviklingshemmede. Av disse er det 6/7 som har vedtak om bruk av tvang og makt, jf sosialtjenesteloven kapittel 4A.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 10.3.2010. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet ”Dokumentunderlag”.

Formøte ble avholdt 27.4.2010

Åpningsmøte ble avholdt 5.5.2010.

Intervjuer:

23 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet ”Dokumentunderlag”.

Sluttmøte ble avholdt 6.5.2010.

Foreløpig rapport ble oversendt virksomheten i eget brev av 12.5.2010, og tilbakemelding ble gitt i brev datert 31.8.2010. Kommentarene er tatt til etterretning og innarbeidet i stadfestet rapport.

4. Hva tilsynet omfattet

Til grunn for tilsynet lå veilederen for landsomfattende tilsyn 2006; ”Rettssikkerhet ved bruk av tvang og makt overfor personer med psykisk utviklingshemming”. I veilederen er tilsynet avgrenset slik:

”I dette tilsynet skal oppmerksomhet rettes mot kommuner hvor fylkesmennene er bekymret for underrapportering av bruk av tvang og makt. Fylkesmennene må ta utgangspunkt i kunnskap om lokale forhold og vurderinger av risiko og sårbarhet (jfr. 5.4 Kriterier for utvelgelse av kommuner/bydeler). Det vil i utgangspunktet være kommuner som ikke har fattet vedtak om bruk av tvang og makt, og som ikke har meldt, eller som har sendt få meldinger om skadeavvergende tiltak i nødssituasjoner og hvor fylkesmennene frykter underrapportering.

Tilsynet rettes mot utførelse av kommunale sosiale tjenester i henhold til sosialtjenesteloven § 4- 2, bokstav a-d, til personer med psykisk utviklingshemming, og ikke mot kommunale helsetjenester og spesialisthelsetjenester, herunder utførelse av pleie- og omsorg i hjemmesykepleie eller under opphold i sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie, jfr. kommunehelsetjenesteloven § 6-10.”

Fylkesmannen sendte i varsel av 10.3.2010 opplysning om at tilsynet skulle gjennomføres med utgangspunkt i følgende myndighetskrav:

1. Østre Toten kommune sikrer at tjenestemottakernes tjenestetilbud etter sosialtjenesteloven § 4-2 bokstav a-d tildeles i samsvar med endringer i grunnleggende behov.
2. Østre Toten kommune sikrer at ulovlig makt- og tvangsbruk ikke finner sted.

Det ligger altså en risikovurdering til grunn for utvelgelse av Østre Toten kommune som tilsynsobjekt. Erfaring fra tidligere tilsyn i 2006 er en del av bildet og i tillegg erfaringer i tiden etter.

5. Funn

Avvik 1:

Østre Toten kommune sikrer ikke at tjenestemottakerne får endret tjenestetilbud i forhold til endret behov.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Sosialtjenesteloven kapittel 4A, jf samme lov § 4-3 jf § 4-2 a-d
• Sosialtjenesteloven § 2-1 jf Internkontrollforskriften § 4

Avviket bygger på følgende:

• Det foreligger en samarbeidsavtale mellom tildelingskontoret og avdelingene som blant annet beskriver ansvarsfordelingen mellom tjenestene. Denne er lite kjent i avdelingene, og blir ikke etterlevd. Det er heller ingen omforent praksis. Det kan medføre at endringer i behov ikke blir fanget opp og heller ikke meldt tildelingskontoret.
• Enkelte tjenestemottakere får en reduksjon i tjenestetilbudet uten at vedtaket er endret. Dette skyldes blant annet at andre mottakere har store bistandsbehov og mottar tjenester utover innvilget vedtak/registrert behov.
• En stor del av vedtakene etter sosialtjenesteloven § 4-3 jf § 4-2 bokstav a-d er utløpt, og ikke evaluert og videreført. Uten en formalisert vedtaksprosess kan tjenestemottakeren minste muligheten for klage samt andre rettsikkerhetsgarantier.
• Det er lite spor av planlagt og gjennomført brukermedvirkning. Det skulle vært foretatt en undersøkelse høsten 2009, men den er ikke gjennomført.
• Det er ikke gitt noen opplæring til de ansatte for å styrke kompetansen til å vurdere endring av behov hos tjenestemottakere.

Avvik 2:

Østre Toten planlegger, styrer og kontrollerer ikke virksomheten slik at ulovlig tvang og makt ikke finner sted.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Sosialtjenesteloven kapittel 4A, jf samme lov § 4-3 jf § 4-2 a-d
• Sosialtjenesteloven § 2-1 jf Internkontrollforskriften § 4

Avviket bygger på følgende:

• Det fremgår ikke klart hvordan ansvar, oppgaver og myndigheter er fordelt i arbeidet med å yte tjenester til psykisk utviklingshemmede. Det mangler gjennomgående skriftlige stillingsinstrukser for avdelingsledere, enhetsledere, faglige ledere og på miljøarbeidernivå
• Det finnes et avviksrapporteringssystem i virksomheten som er kjent av de ansatte. Det foreligger imidlertid ingen skriftlige prosedyrer eller omforent forståelse av hva som er avvik, hvordan avvik skal behandles og følges opp for å sikre kvaliteten i organisasjonen. Gitt organiseringen i 5 sidestilte avdelinger, er det her et ubrukt potensial for læring i horisontalplanet
• Overordnete ledere etterspør ikke relevant informasjon for å sikre at tjenestetilbudet er forsvarlig. Avviksmeldinger stopper på avdelingsledernivå, og blir heller ikke etterspurt av overordnete
• Avdelingene er organisert på forskjellige måter. Det synes forutsatt at avdelingsledere skal ha faglig ansvar, samtidig som det er et gjennomgående trekk at disse opplever at administrative oppgaver tar det meste av tiden. Enkelte boliger – Narum og avlastningsenheten, har tilknyttet enhetsleder. Det samme gjelder Kvam og Hagan/Skreien. I Nerbo er det 2 tjenestemottakere som har egen fagansvarlig person. Dette medfører uklarhet i ansvarsforholdet når det gjelder faglig oppfølging og veiledning.
• Det er ikke klart og kjent hvem som har ansvar for å utforme og fatte vedtak knyttet til bruk av tvang og makt slik de beskrives i § 4A-5 tredje ledd. Det foreligger ingen skriftlige prosedyrer og heller ingen omforent forståelse og praksis
• For én tjenestemottaker foreligger vedtak om bruk av tvang og makt som er overprøvd av Fylkesmannen gjort gjeldene til 17.11.2010. Avdelingslederen er ikke kjent med vedtaket og det ble opplyst at vedtaket gikk ut i februar. Det ble opplyst at det ble sendt A-meldinger i hvert tilfelle. Fylkesmannen har ikke mottatt disse A-meldingene inneværende år
• Det foreligger ikke prosedyrer som skal følges etter bruk av skadeavvergende tiltak i nødssituasjoner. A-meldingene blir ikke sendt overordnede faglig ansvarlig, jf § 4A-7
• Kommunen gjennomfører i liten grad kompetansehevende tiltak. De som kontinuerlige gjennomfører den vedtatte tjenestetildelingen har ikke annen veiledning enn den som gis av enhetsleder eller fagansvarlig. Det gjennomføres møter i avdelingene med hensikt å diskutere faglige problemstillinger, men disse er det ikke møteplikt for og oppmøte kompenseres ikke med annet enn avspasering. I noen avdelinger får de ansatte heller ikke avspasere
• Det er ulike prosedyrer og ulik praksis i boligene mht introduksjon av nye medarbeidere
• De ansatte har etterspurt opplæringstiltak og veiledning gjennom søknader, uten at det er gitt
• Tjenesteyterne har ikke tilstrekkelig kunnskap til å identifisere tvang og makt. Det foreligger ikke noen planlagt løp for opplæring

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Østre Toten kommune er organisert på følgende måte fra ”topp” til ”bunn”:

Rådmann, kommunalsjef, omsorgssjef, virksomhetsleder og 5 avdelingsledere. Tilsynet retter seg mot kommunens ledelse og dennes styring av virksomheten på det avgrensede området, jf kapittel 2 i rapporten. Tilsynet undersøker spesifikt hvordan virksomheten planlegges, gjennomføres, kontrolleres og evalueres. Tilsynet har avdekket avvik som forteller at sentrale elementer i denne virksomheten mangler eller er mangelfulle. Utgangspunktet er at kommunen vurderes som en så stor virksomhet at skriftlighet anses nødvendig. Det mangler skriftlige stillingsbeskrivelser, og det er ingen klar forståelse av stillingenes innhold. Dette gjelder for avdelingsledere, virksomhetsleder og omsorgssjef. I forhold til tildeling av tjenester er det uklart hvem som skal fange opp endringer, hvem som skal melde endringer til tildelingskontoret, til tross for at det ligger en samarbeidsavtale mellom bestiller og utførerenheten som sier noe om hvordan det er forutsatt gjennomført. Gjennomføringen er sånn sett mangelfull, og kommunen mangler systemkomponent for å fange det opp, jf kravet til å kontrollere virksomheten. Det finnes et avviksrapporteringssystem i virksomheten som er kjent av de ansatte. Det foreligger imidlertid ingen skriftlige prosedyrer eller omforent forståelse av hva som er avvik, hvordan avvik skal behandles og følges opp for å sikre kvaliteten i organisasjonen. Gitt organiseringen i 5 sidestilte avdelinger, er det her et ubrukt potensial for læring i horisontalplanet

Gjennomføringen av tjenestene blir da heller ikke evaluert slik at forbedringer kan implementeres. Observasjoner som ligger til grunn for avvikene gir grunnlag for å si at det mangler planmessig kommunikasjon mellom ledernivåene. Det kan ha sammenheng med uklart stillingsinnhold, samtidig som det mangler skriftlige rutiner/omforent forståelse av hva som skal rapporteres/etterspørres, slik at ansvarlig ledernivå får nødvendig informasjon og blir i stand til å styre. Mange tjenestemottakere mangler tilknytning til fagpersonell, noe som styringsmessig tyder på mangelfull planlegging. Kommunen gjennomfører ikke systematisk kompetansehevning, til tross for at det foreligger en kompetanseplan.

7. Regelverk

• Sosialtjenesteloven kapittel 4A
• Sosialtjenesteloven § 4-3 jf § 4-2 a-d
• Sosialtjenesteloven § 2-1 om plikt til å føre internkontroll
• Internkontrollforskriften § 4 mv

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Vedtatt kompetanseplan
• Organisasjonskart
• Turnuslister over ansatte
• Rutiner for introduksjon av nye ansatte
• Delegasjonsavtaler mellom ledernivåer
• Prosedyrer for håndtering av enkelte tjenestemottakere

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Et utvalg brukermapper

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

• Revisjonsvarsel 10.3.2010
• Diverse e-post for å avklare detaljer for tilsynet
• Oversendelse av etterspurt dokumentasjon med følgebrev datert 20.4.2010
• Oversendelse av foreløpig rapport i brev datert 12.5.2010
• Tilbakemelding fra virksomheten i brev av 31.8.2010
• Oversendelse av stadfestet rapport i brev av 7.10.2010

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Revisjonsleder: Geir Berg,

Revisorer: Randi Marthe Graedler og Inger Berg.

Observatør: Heidi Fæste