Helsetilsynet

Sammendrag

Tilsynet undersøkte hvordan enheten kartla og vurderte selvmordsrisiko ved innleggelse, permisjoner og utskrivelse, oppfølging når pasienter uteble samt journalføring. Vi fokuserte på hvordan sykehuset sikret at tjenestene ble utført forsvarlig.

Vi fant ingen avvik fra lov eller forskrift.

Det er ellers mindre endringer i kapittel 5 og tidligere kapittel 6 er strøket i forhold til den foreløpige rapporten.

Dato: 07.12.10

Jon Iver Fougner
revisjonsleder

Beate Golten
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sykehuset Innlandet HF, Divisjon Psykisk helsevern, Avdeling for akutt- og korttidspsykiatri, enhet 1A på Reinsvoll i perioden 27.april 2010 – (dato for endelig rapport). Revisjonen er en del av den planlagte tilsynsvirksomheten Helsetilsynet i Oppland gjennomfører i år. Revisjonen er initiert på bakgrunn av klagesaker og saker som er meldt til Helsetilsynet etter §3-3 i spesialisthelsetjenesteloven. Helsetilsynet gjennomfører samme tilsyn ved fire enheter i divisjonen.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler eventuelle avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Sykehuset Innlandet HF gir tilbud til befolkningen i Hedmark og Oppland.

Divisjon Psykisk helsevern er fylkesovergripende og består av to psykiatriske sykehus; Reinsvoll og Sanderud, 5 distriktspsykiatriske sentra og 5 barne -og ungdomspsykiatriske avdelinger.

Avdeling for akutt- og korttidspsykiatri omfatter tre enheter (sengeposter) på Sanderud og fem enheter på Reinsvoll.

Enhet 1 A på Reinsvoll tar i mot pasienter som trenger øyeblikkelig hjelp fra Hadeland, Toten og Gudbrandsdalen. Enheten har 10 senger, hvorav 3 skjermede. Antall innleggelser i 2009 var 403 og 143 innleggelser de første 6 mnd. i 2010.

Det er en overlege og to leger i spesialisering på enheten, i tillegg er en seksjonsoverlege tilknyttet enheten.

Avdelingen ledes av en avdelingssjef med en ass. avd. sjef lokalt på Reinsvoll. Enhetene ledes av enhetsleder og ass. enhetsleder. Overlegene er med i lederteamet.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 27. mai 2010. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 17.august 2010.

Intervjuer

10 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 18.august2010.

Foreløpig rapport ble oversendt 25.08.10

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet undersøkte:

  • kartlegging og vurdering av selvmordsrisiko ved innleggelse, permisjoner og utskrivelse
  • journalføring av vurderingene
  • oppfølging når pasienter ikke møtte til innleggelse eller ikke kom tilbake fra permisjon

Vi hadde fokus på hvordan sykehuset sikret at tjenestene på disse områdene ble utført forsvarlig og så på rutiner og prosedyrer, kompetanse, kontroll og styring.

42 pasientjournaler ble gjennomgått.

5. Funn

Vi har ikke funnet grunnlag for å gi avvik fra lov eller forskrift på områdene vi har ført tilsyn med.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

  • Prosedyrer og sjekklister forelå på relevante områder.
  • Opplæring i prosedyrer ble gitt til alle og til riktig tid, dvs. for leger før første vakt og det var system for å sikre dette.
  • Det var gjort internrevisjon og risikovurderinger av journalføring, noe som førte til iverksetting av forbedringstiltak.
  • I samtlige journaler vi gikk igjennom var det nedtegnet vurderinger av selvmordsrisiko ved innkomst, samt ved utskrivelse der det var et tema ved innkomst.
  • Stillingsbeskrivelser manglet for noen lederfunksjoner.
  • Tilbakemelding på avviksmeldinger og meldinger etter §3-3 i spesialisthelsetjenesteloven kom ikke alltid tilbake til melder slik at de kunne brukes i forbedringsarbeidet. Aviksmeldinger ble også i liten grad samlet og analysert mht. løpende kvalitetssikring og forbedringsarbeid.

6. Regelverk

  • lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • lov om spesialisthelsetjenesten m.m.
  • lov om helsepersonell mv.
  • lov om pasientrettigheter
  • lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern
  • forskrift om individuell plan etter helselovgivningen og sosialtjenesteloven
  • forskrift om pasientjournal
  • forskrift om internkontroll i helse- og sosialtjenesten

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • oversikt over dokumentene i kvalitetssystemet til avdeling for akutt- og kortidspsykiatri
  • oversikt over dokumentene i kvalitetssystemet til divisjonen
  • oversikt over overordnede prosedyrer
  • prosedyrer:
    Vurdering av pasienter ved enheter som omfattes av tosjiktet vaktordning,
    Overordnede retningslinjer for journal i divisjon psykisk helsevern.
    Formelle kvalitetskrav ved behandlingsstart-/innleggelse - en minstestandard.
    Formelle kvalitetskrav ved behandlingsavslutning/utskrivelse - en minstestandard
    Prosedyre for innleggelse i Avdeling for akutt- og korttidspsykiatri.
    Veileder til innkomstsamtale - Avdeling for Akutt- og korttidspsykiatri
    Sjekkliste ved innkomst
    Utskrivelsesprosedyre - Avdeling for akutt- og korttidspsykiatri
    Sjekkliste ved utskrivelse, Avdeling for akutt- og korttidspsykiatri
    Prosedyre for henvendelser til akuttpostene på Reinsvoll
    Retningslinjer for kontakt mellom forvakt og bakvakt
    Tiltak ved uteblivelse fra øyeblikkelig-hjelpinnleggelse eler elektiv innleggelse i avdeling for akutt- og korttidspsykiatri
    Informasjon / samarbeide med pårørende ved utskrivelse
    Avklaring av ansvar når flere overleger er involvert i behandling / vurdering av samme pasient
    Behandling av anmerkninger og avvikshendelser
    Kartlegging og vurdering av selvmordsrisiko
    Observasjon av innlagte pasienter ved selvmordsrisiko
    Rutiner ved selvmord hos pasienter innlagt i Divisjon Psykisk helsevern.
    Oppfølging av etterlatte etter selvmord
    Oppfølging av medpasienter etter selvmord.
    Oppfølging av personale ved selvmord
    Dokumentasjon og melding ved selvmord og alvorlige selvmordsforsøk.
    Fysisk sikring av døgnenheter i forhold til forebygging av selvmord
  • Årsrapport TQM helse – hendelser og avvik i 2009, Avdeling for Akutt- og korttidspsykiatri
  • Opplæring i vurdering av selvmordsrisiko - Innhold i opplæring på avdelingsnivå
  • organisasjonskart for divisjonen og avdelingen
  • Handlingsplan 2009 -2012, Divisjon Psykisk helsevern
  • Strategisk utviklingsplan 2009 – 2012, Divisjon Psykisk helsevern
  • Innmelding til årlig melding 2009 for Helse Sør-Øst RHF
  • Introduksjonshefte for leger
  • Kompetanseoppbygging, internundervisning, program for våren 2010
  • Opplæring av nytilsatte
  • Opplæringsprogram for nyansatte sykepleiere
  • 2- dagers opplæringsprogram av sommervikarer
  • liste over ansatte
  • Daglig møtestruktur / beslutningsfora i akuttenhet 1A
  • møtereferater fra 2009 og 2010 fra ledermøter
  • utskrift av 22 hendelser som er meldt i TQM Helse
  • revisjonsrapport fra internrevisjon (gjenomgang av 10 journaler)
  • liste over de siste 60 utskrevne pasientene fra enheten
  • Ledelsens gjenomgåelse – overordnet risikovurdering og handlingsplan for Sykehuset Innlandet
  • Årsavtale 200 mellom divisjonsdirektør og avdelingssjef
  • delegasjon av fullmakt til å opprette- og omgjøre stillinger
  • delegasjon vedr. lønn og seniortiltak

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 42 elektroniske pasientjournaler
  • elektronisk kvalitetssystem

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oppland

  • varsel om tilsyn datert 27. mai2010
  • følgebrev til dokumentasjonen datert 28. mai2010
  • følgebrev til ettersendt dokumentasjon (ukjent dato)
  • innhenting av supplerende dokumentasjon i brev datert 25. juni2010
  • følgebrev til supplerende dokumentasjon i brev datert 5. juli2010

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpnings og sluttmøtet, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Bente Fauske Holm

enhetsleder

X

X

X

Per Erik Bakke

assisterende enhetsleder

X

X

X

Berit Bakkemo

avdelingssjef

X

X

X

Kjersti Øistensen

ass. avd. sjef

X

X

X

Bent Monsbakken

overlege

X

X

X

Sirina Saliy

lege

X

X

X

Håkon Johansen

lege

X

X

X

Rigmor Kollshaugen

psykiatrisk sykepleier

X

X

X

Mette Brusveen

psykiatrisk sykepleier

X

X

 

Svein Erik Gransjøen

rådgiver

 

X

X

Hildur Tingvoll

kontorleder

X

 

X

Gry Vikdal

seniorrådgiver

   

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Anne-Beathe Horten, revisor

Beate Golten, revisor

Bjørn A. Knudtzen, revisor

Jon Iver Fougner, revisjonsleder