Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Om kommunen / virksomheten sikrer at pasienter på sykehjem får nødvendig og riktig legemiddelbehandling og ernæring ved innleggelse i sykehjemmet og under det videre opphold i sykehjemmet.

Fokus for tilsynet har vært kompetanse, kapasitet, dokumentasjon og samhandling knyttet til legemiddelbehandling og ernæring. Det ble også undersøkt om det ut fra risikovurderinger ble sørget for at legemiddelbehandling og ernæring systematisk blir vurdert og fulgt opp. Det enkelte helsepersonells plikt til faglig forsvarlig yrkesutøvelse er ikke et selvstendig tema for tilsynet. Det medisinskfaglige skjønnet knyttet til behandlingen av den enkelte pasient er derfor ikke vurdert. Det er ikke ført tilsyn med legemiddelhåndteringen, som omhandler rutiner for oppbevaring og utdeling av forordnede medikamenter. Under tilsynet ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere ett avvik. Det ble ikke gitt merknad.

Avvik:
Vestre Toten sikrer ikke systematisk identifisering, forebygging og oppfølging av ernæringsmessig risiko hos beboere ved Gimle sykehjem.

Jens Christian Bechensten
revisjonsleder

Jens Fløtre
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Gimle sykehjem i Vestre Toten kommune i perioden 22.03.10 – 27.07.10. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Oppland gjennomfører i inneværende år. Revisjonen inngår også som en del av Statens helsetilsyns satsning på tilsyn med eldre i kommunene.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Gimle sykehjem er ett av Vestre Toten kommunes institusjonstilbud til eldre og pleietrengende. Sykehjemsleder har det daglige driftsansvar for både Gimle sykehjem og Raufosstun sykehjem. Det er 3 ledernivåer under rådmann med omsorgssjef, sykehjemsleder og teamleder. Det er til sammen 6 avdelinger som ledes av to teamledere (avdelingsledere), og på hver avdeling er det sykepleier 1 som har ansvar for den faglige driften.

De 6 avdelingene har til sammen 70 plasser fordelt mellom korttidsplasser, langtidsplasser, kriseplasser, skjermet enhet, psykogeriatrisk enhet og et erindringssenter med 6 dagplasser for hjemmeboende pasienter med demens.

Det ble under tilsynet funnet at det foreligger en generell delegasjon til sykepleiere til å dele ut nærmere angitt legemidler i gruppe B uten ordinasjon eller at lege må kontaktes. I farmasøytisk årsrapport for 2009 blir det påpekt at legemiddelforskriften ikke tillater bruk av generelle retningslinjer, men at alle legemidler skal være ordinert av lege til navngitt pasient. Helsetilsynet har merket seg at den generelle tillatelsen ble trukket tilbake under tilsynsbesøket.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 22.03.10. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 14.06.10.

Intervjuer

11 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved avdeling og medisinrom.

 

Sluttmøte ble avholdt 15.06.10.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet har hatt fokus på om Vestre Toten kommune har lagt forholdene til rette slik at det enkelte helsepersonell som er involvert i legemiddelbehandling og ernæring ved Gimle sykehjem kan utføre sine oppgaver på en forsvarlig måte, jf helsepersonelloven § 16. Det enkelte helsepersonells plikt til faglig forsvarlig yrkesutøvelse har ikke vært et selvstendig tema for tilsynet. Det medisinskfaglige skjønnet knyttet til behandlingen av den enkelte pasient var derfor ikke en del av dette tilsynet. Det var ikke lagt opp til at tilsynet skulle vurdere legemiddelbehandlingen av enkeltpasienter. Fokus har vært kompetanse, kapasitet, dokumentasjon og samhandling knyttet til legemiddelbehandling og ernæring. Det ble også undersøkt om det ut fra risikovurderinger ble sørget for at legemiddelbehandling og ernæringsmessig risiko systematisk ble vurdert og fulgt opp. Spesielt fokus for tilsynet har vært om kommunen / virksomheten sikrer at pasienter på sykehjem får nødvendig og riktig legemiddelbehandling og ernæringsmessig oppfølging ved innleggelse i sykehjemmet og under det videre opphold i sykehjemmet.

5. Funn

Ved tilsynet ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere ett avvik.

Avvik

Vestre Toten sikrer ikke systematisk identifisering, forebygging og oppfølging av ernæringsmessig risiko hos beboere ved Gimle sykehjem.

Dette er avvik fra følgende myndighetskrav:

Khl. §§ 1-3a, 2-1, helsepersonelloven § 16, kvalitetsforskriften § 3, og internkontrollforskriften § 4.

Observasjoner som ligger til grunn for avviket:

  • Det foreligger rutiner for forebygging, behandling og oppfølging av ernæringsmessig risiko, men disse rutinene er i svært liten grad kjent eller i bruk blant pleiepersonell og leger.
  • Systematisk kartlegging og gjennomgang av ernæringsmessig risiko foretas ikke ved innleggelse eller under oppholdet.
  • Aktuelle ordninger/rutiner/prosedyrer evalueres ikke jevnlig slik at nødvendige endringer kan foretas for å sikre forsvarlighet og forebygge svikt.
  • Ledelsen foretar ikke en systematisk gjennomgang av kommunens internkontroll med driften av sykehjemmet.
  • Det gjennomføres i varierende grad medarbeidersamtaler og andre systematiske tiltak for å sørge for at arbeidstakerne medvirker slik at samlet kunnskap og erfaring utnyttes.
  • Ledelsen har ikke sørget for oversikt over områder i virksomheten hvor det er fare for svikt eller mangel på oppfyllelse av myndighetskrav.
  • Avvikshåndteringssystemet benyttes i liten grad til kvalitetsforbedringsarbeid.
  • Avviksskjemaene samles inn av teamleder en gang pr måned, og sykehjemsleder lager statistikk over antall meldte avvik.
  • Risiko- og sårbarhetsanalyser og jevnlig gjennomgang av internkontrollen foretas ikke.
  • Ved gjennomgang av møtereferater og ved intervjuer framkom at det i liten grad blir etterspurt styringsinformasjon nedover i organisasjonen. Tilsynet fant ingen rutiner for dette.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Gimle sykehjem er ett av sykehjemmene som inngår i Vestre Totens kommune sitt institusjonstilbud til eldre og pleietrengende. Det er Vestre Toten kommune som har det overordnede ansvaret og som skal påse at tjenestetilbudet er faglig forsvarlig.

Formålet med en systematisk analyse av risiko for svikt er å skaffe oversikt over områder der det er nødvendig med tiltak for å redusere faren for svikt. Det er formelle og uformelle møteplasser, med varierende grad av fast agenda og skriving av referat. Ledelsen ved Gimle sykehjem følger ikke opp at alle aktuelle ordninger/rutiner/prosedyrer for ivaretakelse av ernæringsmessige behov blir fulgt. Det eksisterer rutiner for oppfølging av ernæringsstatus og grunnleggende behov. Disse rutinene er lite kjent blant de ansatte og benyttes ikke i det daglige arbeid, uten at dette er blitt fanget opp av institusjonenes internkontroll. Ledelsen ved Gimle sykehjem kan derfor ikke iverksette nødvendige tiltak dersom rutiner og prosedyrer ikke etterleves som forutsatt, noe som innebærer fare for svikt.

7. Regelverk

  • LOV 1982-11-19 nr 66: Lov om helsetjenesten i kommunene
  • LOV 1984-03-30 nr 15: Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • LOV 1999-07-02 nr 64: Lov om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven)
  • LOV 1999-07-02 nr 63: Lov om pasientrettigheter (pasientrettighetsloven)
  • LOV 1991-12-13 nr 81: Lov om sosiale tjenester m.v. (sosialtjenesteloven)
  • FOR 1988-11-14 nr 932: Forskrift for sykehjem og boform med heldøgns omsorg og pleie
  • FOR 2002-12-20 nr 1731: Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten. (internkontrollforskriften)
  • FOR 2004-12-23 nr. 1837 om individuell plan etter helselovgivningen og sosialtjenesteloven
  • FOR 2000-12-21 nr 1385: Forskrift om pasientjournal (journalforskriften)
  • FOR 2003-06-27 nr 792: Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene (kvalitetsforskriften)
  • FOR 2008-03-03 nr 320: Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart Vestre Toten kommune, omsorg og Gimle sykehjem
  • Plan for omsorgsavdelingen 2008 – 2011
  • Serviceerklæringer
  • Instruks og lederavtale for omsorgssjef
  • Delegeringsfullmakt omsorgssjef
  • Delegeringsreglement i økonomisaker
  • Arbeids- og ansvarsbeskrivelse for tilsynsleger
  • Arbeidsbeskrivelse for driftsenhetsleder
  • Arbeidsbeskrivelse for teamleder, sykepleier 1, sykepleier, hjelpepleier, omsorgsarbeider og assistent
  • Oversikt over legedekning
  • Vaktlister for tilsynsdagene
  • Varslingslister
  • Kompetanseplan
  • Kvalitetssikring av medisinsk utredning og behovskartlegging i institusjon
  • Innkomstrutiner
  • Prosedyre for å sikre nødvendig medisinsk utredning
  • Opplæringsplan
  • Pasientopplysningsskjema
  • Introduksjonsperm Gimle sykehjem
  • Fagrapport omsorgsavdelingen
  • Årsmelding 2009
  • Hovedrapport gjennomgang av omsorgstjenesten 2008
  • Rapport fra farmasøytisk tilsyn
  • Brukerundersøkelse 2007
  • Metodebeskrivelse for:
    • Journalansvarlig
    • Rapport til nattevakt
    • Kriterier for inntak på kriseplass
    • Søknad om overflytning av pasienter mellom avdelingene
    • Ivaretagelse av grunnleggende behov
    • Oppfølging av ernæringsstatus
    • Ved innleggelse i sykehus
    • Legemiddelhåndtering
    • Avviksrapportering
    • Feil og nesten feil i legemiddelhåndtering
    • Feilgitte medisiner og forgiftning
    • Tiltak ved smitteutbrudd
    • Matforgiftning
    • Skade / forulempning
    • Eventueltmedisin som ikke er forordnet av lege
    • Storkjøkken

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Årsmelding farmasøytisk tilsyn 2009
  • Gruppemøter avd 6
  • Avdelingsmøter avd 6
  • Personalmøter avd 1,3 og 6
  • ”Ukeslutt”- referater avd 1 og 3
  • Referat fra avdelingsledermøter 2010
  • Legemøtereferater 2009 og 2010
  • Ledermøtereferater 2009 og 2010
  • Hovedkostombudreferater 2009 og 2010
  • Referat fra allmøte Gimle og Raufosstun 19.04.10
  • Referat fra ledermøte Gimle og Raufosstun 19.04.10
  • Årshjul 2010
  • Referat fra møte om tilsynslegetimene ved Gimle 10.03.10
  • Journaler for 20 pasienter

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oppland:

  • Brev fra Helsetilsynet i Oppland med varsel om tilsyn ved Gimle sykehjem datert 22.03.10
  • E-post datert 12.04.10 fra Gimle sykehjem med opplysninger om kontaktperson for tilsynet
  • E-post datert 15.04.10 fra Gimle sykehjemmed forespørsel om endring av tilsynsdato
  • E-post datert 16.04.10 fra Helsetilsynet i Oppland med negativt svar på forespørsel om endring av tilsynsdato
  • E-post datert 19.04.10 vedlagt etterspurt dokumentasjon
  • E-post datert 23.04.10 fra Helsetilsynet i Oppland hvor det bes om ytterligere dokumentasjon
  • E-post datert 27.04.10 fra Gimle sykehjem med etterspurt tilleggsinformasjon
  • E-post datert 20.05.10 vedlagt program og praktisk informasjon om tilsynsdagene

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Liv Karin Kval

Sykehjemsleder

X

X

X

Randi Skare

Omsorgssjef

X

X

X

Turid S. Slåttum

Sykepleier 1

X

X

X

Lars Solheim

Tilsynslege

X

X

X

Bente Evensen

Hjelpepleier

X

X

X

Aud Stikkbakke

Omsorgsarbeider

X

   

Heidi Pedersen

Sykepleier 1

X

X

X

Gunn Eriksen

Omsorgsarbeider

X

X

X

Oddbjørg Pedersen

Avdelingsleder

X

X

X

Aud Flatebø

Hjelpepleier

X

X

X

Gry-Hege Bjørkevoll

Avdelingsleder

X

X

X

May Kristin Heggernes

Hjelpepleier

   

X

Bente Evensen

Hjelpepleier

 

X

 

Snorre Langfjæran

   

X

 

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Revisjonsleder, rådgiver Jens Christian Bechensten
Revisor, rådgiver Svein Eggen
Revisor, rådgiver Beate Golten
Revisor, rådgiver Jens Fløtre