Helsetilsynet

Sammendrag

Fylkesmannen i Oppland gjennomførte i perioden 15. juni 2011 til 24. oktober 2011 tilsyn utført som systemrevisjon ved Gjøvik omsorgssenter for barn. Tilsynet ble gjennomført over en dag, og er som vanlig ved systemrevisjoner basert på et antall intervjuer, dokumentgranskning og gjennomgang av annet relevant materiell. Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Tilsynet omfattet følgende områder:

Institusjonens rutiner og praksis for føring av tvangsprotokoll og behandling av klager på bruk av tvang

Det ble avdekket et avvik.

Grunnlaget for avviket framkommer av rapportens kapittel 5.

Dato: 24. oktober 2011

Espen Bjorli
revisjonsleder
Inger Berg
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Gjøvik omsorgssenter for barn i perioden 15. juni 2011 til 24. oktober 2011. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Fylkesmannen i Oppland gjennomfører i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med barnverninstitusjoner etter lov om barnevern § 5-7 og tilsynsforskriften § 9.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten -spesielle forhold

Gjøvik Omsorgssenter for barn er et statlig omsorgssenter godkjent for 30 barn, omsorgsenteret er delt inn i fem avdelinger. For tiden bor det barn på 3 av avdelingene. Målgruppen er barn under 15 år som har kommet til Norge og søkt asyl uten foreldre eller andre med foreldreansvar. Barna bor på omsorgssenteret fra de blir overført fra utlendingsmyndighetene, frem til de blir bosatt i en kommune eller forlater Norge.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 15. juni 2011. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet 7 Dokumentunderlag

Formøte ble ikke avholdt

Åpningsmøte ble avholdt 1O. august 2011

Intervjuer

Seks personer ble intervjuet

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet 7

Dokumentunderlag

Sluttmøte ble avholdt 1O. august 2011

4. Hva tilsynet omfattet

Temaet for systemrevisjonen var institusjonens rutiner og praksis for føring av tvangsprotokoll og behandling av klager på bruk av tvang.

Bruk av tvang skal protokollføres og begrunnes. Kravet om protokollføring er først og fremst satt for å sikre etterprøvbarhet. slik at tilsynsmyndigheten kan gå gjennom protokollene og vurdere om de er i samsvar med lov og forskrift. For at Fylkesmannen skal kunne prøve om tvangsvedtaket var "lovlig og forsvarlig" må protokollen være forsvarlig opplyst.

Bruk av tvang og vedtak om bruk av tvang kan påklages til Fylkesmannen. Institusjonens leder skal gjøre klageadgangen kjent for den det gjelder, først og fremst beboerne selv og deres foresatte.

5. Funn

Avvik:

Gjøvik omsorgssenter for barn sikrer ikke gjennom styring og kontroll at rutiner og praksis for føring av tvangsprotokoll og behandling av klager er i henhold til gjeldende lov og forskrift.

Avvik fra myndighetskrav:

  • Avvik fra barnevernloven § 5-9, forskrift om rettigheter og bruk av tvang under opphold i barneverninstitusjon og forskrift om krav til kvalitet og internkontroll i barneverninstitusjoner.

Avviket bygger på følgende:

  • Det foreligger ikke skriftelige rutiner for føring av tvangsprotokoll og behandling av klager
  • Opplæring i føring av tvangsprotokoll er mangelfull og lite systematisert
  • Hvilke situasjoner som skal protokolleres og hvem som kan beslutte bruk av tvang er ikke kjent for alle ansatte
  • Institusjonen sikrer ikke alltid ved inntak at beboerne og/eller verge får informasjon om klageadgangen
  • Det er ikke obligatorisk veiledning for vikarer og heller ikke kontrollrutiner som sikrer at alle omfattes av veiledningen
  • Institusjonen har et avvikssystem TQM, men det ikke definert hva et avvik er og ledelsen etterspør ikke avvik. Institusjonen har ikke tilfredsstillende operativt internkontroll system, som og er tidligere avdekket av Fylkesmannen, i 2010 og 2009- Omsorgssenteret hadde oppstart 2009
  • Det er ikke kjent for de ansatte hva som er et avvik og når det skal rapporteres. Avvik blir ikke etterlyst av ledelsen
  • Tidligere påpekt mangelfull føring av tvangsprotokoll er ikke systematisk fulgt opp av omsorgssenterets ledelse

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Tilsynet har mottatt rutinebeskrivelser og institusjonsplan som er oppdatert juli 2011. Dette har vært viktig for å fastslå i hvilken grad institusjonen planlegger, gjennomfører, kontrollerer og evaluerer virksomheten. De krav lovgivningen stiller til internkontroll synes ikke tilfredsstillende implementert i den reviderte delen av virksomheten. Institusjonens avviksrapporteringssystem er delvis kjent for de ansatte og avvik blir ikke etterspurt eller fulgt opp av ledelsen. Institusjonen har ikke godt nok implementerte rutiner som følger opp svikt gjennom sitt styringssystem. Institusjonen har ikke gode nok rutiner som systematisk sikrer opplæring - som igjen kan føre til fare for svikt.

7. Regelverk

  • Lov om barneverntjenester av 17. juli 1992 nr. 100
  • Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker av 10 februar 1967
  • Forskrift om tilsyn med barn i barneverninstitusjoner for omsorg og behandling, 11 des. 2003
  • Forskrift om rettigheter og bruk av tvang under opphold i barneverninstitusjon, 12. des. 2002
  • Forskrift om kvalitet og internkontroll i barneverninstitusjoner, 10. juni 2008

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Oversikt over ansatte
  • Oversikt over beboere
  • Kompetanse- og undervisningsplan for 2011
  • Institusjonsplan
  • Prosedyre 4.1O bruk av tvang i akutt faresituasjon
  • Tvangsprotokoller tilsendt i 2011
  • Dokumentasjon fra individrettede tilsyn og klager i 2011
  • Under revisjonen ble sjekkliste i forbindelse med inntak gjennomgått

Korrespondanse mellom institusjonen og Fylkesmannen:

  • Varsel sendt 15. juni 2011
  • Etterspurte dokumenter mottatt 11. Juli 2011

 

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Geir Rune Nyhus

Senterleder

X

X

X

Elin K.Aifstad

Andelingsleder

X

X

X

Therese Wobbes

Avdelingsleder

X

X

X

Henrik Stjer

Miljøterapeut

X

X

X

Tony Ravndal

Fagrådgiver

X

X

X

Lars H. Ruud

Miljøterapeut

X

X

X

Mette Andersen

Miljøarbeider

X

X

X

Marianne Lium

Øfstaas

Miljøarbeider

X

X

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Rådgiver Inger Berg og rådgiver Espen Bjorli med sistnevnte som revisjonsleder