Helsetilsynet

Sammendrag

Det ble gjennomført tilsynsbesøk 21. og 22. juni ved Lillehammer helsehus i Lillehammer kommune. Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Sikrer Lillehammer kommune at motstand mot helsehjelp hos pasienter identifiseres og at pasientens samtykkekompetanse blir vurdert?
  • Sikrer Lillehammer kommune at tillitskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres?
  • Sikrer Lillehammer kommune at det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang?

Helsetilsynet i Oppland avdekket ett avvik som resultat av revisjonen:

Lillehammer kommune sikrer ikke at alle ansatte har tilstrekkelig kunnskap til å identifisere motstand og til å vurdere samtykkekompetanse hos pasientene

Detaljer om avviket og observasjoner fremgår av rapportens kapittel 5.

Dato: 8.8.2011.2011

Geir Berg
revisjonsleder
Jens Fløtre
rådgiver

 

Åse Kongsvold
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Lillehammer kommune i perioden 9.5.2011 – 8.8.2011. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Oppland gjennomfører i inneværende år, og er en del av landsomfattende tilsyn, gjennomført etter oppdrag fra Statens Helsetilsyn.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsy med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekklige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Lillehammer kommune har organisert Lillehammer helsehus som eget tjenesteområde. Lillehammer helsehus ledes av Tjenesteområdeleder, og er organisert i 6 avdelinger + dagsenter. Tjenesteområdeleder rapporterer til Kommunalsjef. Avdelingene er ledet av enten avdelingssykepleiere eller avdelingsledere. Lillehammer helsehus har 2 fast ansatte leger. Lillehammer helsehus har videre ansatt Faglig leder for helsefagarbeiderlærlinger, samt kvalitetskoordinator, opplæringskoordinator og praksiskoordinator for høgskolene. Sjefssykepleier har faglig ansvar for kvaliteten på oppholdet i helsehuset og samhandlingen i kommunen og eksternt.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 9.5.2011. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble avholdt 14.6.2011.

Åpningsmøte ble avholdt 21.6.2011.

Intervjuer

12 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 22.6.2011.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet har undersøkt om kommunen legger til rette for at pasienter som motsetter seg nødvendig helsehjelp blir forsøkt gitt denne helsehjelpen uten bruk av tvang, slik lovens krav og formål forutsetter. Videre har tilsynet undersøkt om kommunen sikrer at helsehjelp til denne pasientgruppen blir vurdert i tråd med bestemmelsene i pasientrettighetsloven kapittel 4A. Tilsynet er avgrenset til pasienter med opphold i sykehjem

5. Funn

Avvik 1:

Lillehammer kommune sikrer ikke at alle ansatte har tilstrekkelig kunnskap til å identifisere motstand og til å vurdere samtykkekompetanse hos pasientene

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Pasientrettighetsloven § 4A-3 jf internkontrollforskriften § 4

Avviket bygger på følgende:

  • Virksomhetens kompetanseplan inneholder ikke noe konkret om kapittel 4A.
  • Det er uklart hvem som er delegert ansvaret for opplæringen
  • Det har ikke vært gjennomført kurs eller systematiske opplæringstiltak for alle ansatte i den tiden pasientrettighetsloven kapittel 4A har vært i kraft.
  • Kompetansehevende tiltak har inntil nylig vært et tilbud uten kompensasjon. Det er imidlertid innført fagdager i turnus for dem med minimum 50 % stilling, og det er muntlig medelt fra kommunen at pasientrettighetsloven 4A vil bli tema
  • Det er ingen faste møtefora i Lillehammer helsehus der pasientrettighetsloven kapittel 4A diskuteres og der en kan komme frem til en felles forståelse av sentrale begreper som motstand og samtykkekompetanse. Skjermet avdeling har imidlertid gjennomgående fokus på problematikken: Jevnlig 1 til 1 samtaler mellom leder og ansatt, seksjonsmøter med faglig innhold relevant for kapittel 4A. Muligheten for læring avdelingene i mellom er sånn sett ikke spesielt godt utnyttet.
  • Det mangler rutiner som plasserer ansvar i prosessen med å identifisere motstand og vurdere samtykkekompetanse
  • Virksomheten mangler rutiner knyttet til feil/avvik/uønskede hendelser i forhold til pasientrettighetsloven kapittel 4A
  • Det er ikke foretatt risiko/sårbarhetsanalyse i forhold til pasientrettighetsloven kapittel 4A
  • Lillehammer kommunes planlagte kompetansekartlegging er i gang, men ikke ferdigstilt

Kommentar:

Kommunen har en rutine som omhandler tema for kapittel 4A, som viser videre til malen for vedtak om tvang. Denne er tilgjengelig i kvalitetssystemet ”Standarden”, og utgjør samlet et skriftlig utgangspunkt for oppgaven med å identifisere motstand og vurdere samtykke-kompetanse.

Rutinens virkningsgrad er imidlertid avhengig av at helepersonell og ufaglærte på forhånd har et aktivt refleksjonsnivå omkringbegrepet motstand og samtykkekompetanse.

6. Regelverk

  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30. mars 1985
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten av 20. desember 2002
  • Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker av 10. februar 1967
  • Lom om helsetjenesten i kommunene av 19. november 1982
  • Lov om hesepersonell mv. av 2. juli 1999
  • Lov om pasientrettigheter av 2. juli 1999
  • Forskrift om pasientjournal av 21. desember 2000

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Prosedyrer for helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelpen
  • Arbeidsbeskrivelse – tjenesteområdeleder for Lillehammer helsehus
  • Funksjonsbeskrivelse for sjefssykepleier
  • Funksjonsbeskrivelse for kvalitetskoordinator
  • Rammebetingelser for avdelingssykepleier/leder ved Lillehammer helsehus
  • Stillings- og ansvarsbeskrivelse for sykepleier
  • Funksjonsbeskrivelse for sykepleierkoordinator
  • Funksjonsbeskrivelse for nattavdelingssykepleier
  • Funksjonsbeskrivelse for autorisert vernepleier
  • Funksjonsbeskrivelse for autorisert hjelpepleier, omsorgsarbeider og helsefagarbeider ved Lillehammer helsehus
  • Funksjonsbeskrivelse for medisinromansvarlig
  • Funksjonsbeskrivelse for Helsefaglig lærlinger
  • Funksjonsbeskrivelse for ryggombud
  • Oversikt over primær og sekundærkontaktens oppgaver
  • Sjekkpunkter for opplæringsvakter
  • Utskrift av skjema ”Informasjon i vaktskifte mellom nattvakter og spl. Koordinator
  • Utskrift fra kvalitetssystemet som viser oppbygningen av kommunens felles system ”STANDARDEN” + Organisasjonskart for Lillehammer helsehus
  • Serviceerklæring og innhold i langtidsplasser, korttidsplasser, dagplasser
  • Sjekklister i forhold til alle forflytninger av pasienter
  • Samarbeidsrutiner
  • Avkrysningsskjema som bekreftelse for at personellet har satt seg inn i de enkelte vedtak jf 4A
  • Oppdateringsdokument ift endrede behov hos pasientene
  • Funksjonsbeskrivelse for tilsynslege
  • Utskrift av manual for Gerica mth 4A
  • Institusjonshelsetjenestens hovedmålsetting
  • Verdigrunnlaget
  • Personellets adferdsregler
  • Overordnet prosedyre for lederavtale
  • Turnusliste
  • Arbeidsavtaler for tjenesteområdeledere og fagenhetsledere, ledere, rektorer
  • Overordnet lederavtale for ledere i Lillehammer kommune
  • Generell saksbehandlingsrutine for Tildelingsenheten
  • Oversikt over Lillehammer kommunes administrasjon

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Journaler til 20 pasienter, hvorav 5 hadde vedtak etter 4A
  • Avviksmeldinger knyttet til uro/vold mot person

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oppland:

  • Varsel om tilsyn sendt i brev datert 9.5.2011
  • Diverse avklaringsmeiler ift dato for formøte
  • Det meste av ovenstående dokumentasjon levert personlig av kontaktperson hos Helsetilsynet i Oppland
  • Foreløpig rapport oversendt virksomheten i brev av 24.6.2011
  • Tilbakemelding på foreløpig rapport gitt i meil av 14.7.2011
  • Stadfestet rapport sendt i brev av 17.8.2011

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Marianne Kval

KvalitetsrådgiverX

X

 

X

Andre Kvernlien Sveen

Avdelingsleder

X

X

X

Gina Matsson

Avdelingssykepleier

X

X

 

Staale Stampeløkken

Systemansvarlig Gerica

X

   

Aud Jorunn Johannessen

Sykepleier

X

X

X

Lene Brendløkken Høysveen

Vernepleier

X

X

X

Ruta Jakimavicene

Lege

X

X

X

Aud Elisabeth Olsen

Sjefssykepleier

X

X

X

Stian Undbekken

Tjenesteområdeleder

X

X

X

Siri Moen

Kommunalsjef

X

X

X

Toril F. Bergh

Kvalitetskoordinator

X

X

X

Ester Stensvold

Kvalitetskoordinator

   

X

Marit Helen Håvardsstuen

Omsorgsarbeider

X

X

 

Jannicke Nøss

Sykepleier og Kvalitetsombud

 

X

 

Elsa Myhre

Sykepleier på laboratoriet

 

X

 

Fra tilsynsmyndighetene deltok: Geir Berg, Åse Kongsvold, Jens Fløtre