Helsetilsynet

Samandrag

Denne rapporten gjer greie for dei avvika og merknadene som blei påpeikte innanfor dei områda som blei reviderte. Systemrevisjonen gjaldt følgjande område:

Om Lom kommune sikrar at pasientar i sjukeheim får forsvarleg rehabilitering. Dette gjelder uavhengig av om de er tildelt rehabiliteringsplass, kortidsplass eller langtidsplass.

Fokuset for tilsynet har vært leiing, organisering og styring, forbetringsarbeid samt tilstrekkelig kompetanse knytte til rehabiliteringa av pasientar i sjukeheim.

Det blei vurdert korleis kommunen legg til rette for tverrfagleg samarbeid mellom dei ulike yrkesgruppene som bør være involverte i forbindelse med rehabilitering av pasientar i sjukeheim. Dokumentasjon og utveksling av informasjons flyt blei og lagt vekt på under tilsynet.

Plikta helsepersonell har til å gjeve forsvarlege tenester er ikkje sjølvstendig tema for tilsynet Det faglige skjønnet forbunde med til behandlinga av den enkelte pasient er derfor ikkje vurdert. Det blei funne grunnlag for å gje to avvik under tilsynet.

Det blei ikkje gjett merknad.

Avvik 1:

Lom kommune sikrar ikkje gjennom styring og kontroll at alle pasientane ved Lom helseheim alltid får forsvarleg rehabiliteringstilbod.

Avvik 2:

Lom helseheim har ikkje ein samla og komplett journal for kvar pasient som er tilgjengelig for anna helsepersonell.

Avvika blir grunngjett i kapitel 5 i rapporten.

Dato: 30.05.2011

Jens Fløtre
revisjonsleiar
Jens Christian Bechensten
revisor

 

 

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved Lom helseheim i perioden 01.09.2010 -30.05.2011. Revisjonen går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Helsetilsynet i Oppland i dette året, og er en del av et landsomfattande tilsyn, gjennomført etter oppdrag frå Helsetilsynet.

Helsetilsynet i fylket har fullmakt til å føre tilsyn med helsetenesta etter lov om statleg tilsyn med helsetenesta § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgivinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om:

  • kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgivinga innanfor dei tema tilsynet omfattar
  • tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
  • tiltaka er gode nok for å sikre at lovgivinga blir følgd

Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Rapporten handlar om avvik og merknader som er avdekte under revisjonen og gir derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

  • Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte
  • Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsette i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finner grunn til å påpeke betringspotensial

2. Omtale av verksemda - spesielle forhold

Lom helseheim er Lom kommune sitt institusjonstilbod til eldre og pleietrengjande. Pleie- og omsorgsleiar har ansvaret for heile pleie og omsorgstenesta. Pleie og omsorg er delt opp i tre tenesteområde:

  • På Lom helseheim er det totalt 41 plassar. Tenesteområdet institusjon er delt opp i 5 avdelingar; deriblant ei spesialeining for personar med demensdiagnose.
  • Heimebaserte tenester består av heimesjukepleie og heimehjelp, korttidsavdeling og dagsenter for personar med demens.
  • Leiaren for sjukeheimen har ansvaret for langtidsplassane, korttidsplassane og rehabiliteringsplassane.
  • Kommunen har ein to - nivåmodell kor pleie og omsorgsleiar har administrasjonssjef som nærmaste overordna. Fysio - og ergoterapitenesta er lagt til eining for helse og velferd.
  • Legetenesta er og lagt inn under helse og velferd.

 

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Revisjonsvarsel blei sendt ut 01.09.2011. Oversikt over dokument som verksemda har sendt over i samband med tilsynet, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Opningsmøte blei halde 08.12.2011.

Intervjuar

12 personar blei intervjua.

Oversikt over dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket, er gjett i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte blei halde 09.12.2011.

 

4. Kva tilsynet omfatta

Tema for tilsynet er korleis Lom kommune gjennom systematisk styring og kontroll sikrar rehabiliteringstilbodet til eldre pasientar innlagt ved Lom helseheim. Tilsynet handlar om både pasientar som var innlagt med rehabilitering som formål, andre korttidspasientar og langtidspasientar. Tilsynet fokuserte på følgjande fasar i rehabiliteringsprosessen:

  • Utreiing av behov for rehabilitering
  • Målsetting for og planlegging av rehabilitering
  • Gjennomføring og evaluering av rehabiliteringstiltak
  • Tverrfaglegheit
  • Utskriving / avslutning

5. Funn

Avvik 1:

Lom kommune sikrar ikkje gjennom styring og kontroll at alle pasientane ved Lom helseheim får forsvarleg rehabiliteringstilbod.

Avvik frå følgjande krav:

  • Kommunehelsetenestelova §§ 1-3 første ledd nr. 3 jf § 1-3a, journalforskrifta §§ 7 og 8, helsepersonellova § 16, internkontrollforskrifta §§ 4 og 5.

Avviket byggjar på:

  • Nye pasientar blir teke i mot av sjukepleiar eller hjelpepleiar. Dersom det ikkje er spesifisert at pasienten treng rehabilitering, blir behovet vurdert av pleiepersonalet, som gir beskjed vidare dersom ein finn at pasienten har behov for rehabilitering. Det same gjelder under opphaldet.
  • Det er ikkje etablerte rutinar/praksis for tverrfagleg utreiing av kva for rehabiliteringspotensiale pasientane har.
  • Det er ikkje etablerte rutinar/praksis for tverrfagleg utarbeiding av mål og plan for rehabiliteringsprosessen og for �� evaluere mål og tiltak som er sett i verk, eventuelt avslutte vidare rehabilitering.
  • Det er ikkje sikra at det vert gjennomført regelmessige tverrfaglige møter mellom personell (lege, ergoterapeut, fysioterapeut og pleiepersonell) for drøfting, planlegging og evaluering av behandling og rehabilitering.
  • Tiltaksplanar blir nytta i liten grad.
  • Avgjere om avslutning av rehabilitering er ikkje alltid basert på tverrfagleg evaluering og vurdering.
  • Det ligg ikkje føre kjend stillingsinstruks eller –omtale for tilsynslege. Det er ulike oppfatningar om kva rolle tilsynslegens har og kor han er plassert i organisasjonen.
  • Det blir ikkje gjort systematisk gjennomgang av rehabiliteringstenesta for å avdekkje områder kor det er fare for svikt eller mangel på oppfylling av myndigheitskrav.
  • Det er ikkje klart korleis ein skal gjere internkontroll, med kva slags rapportering eller andre verktøy den skal gjennomførast.
  • Det er ikkje systematisk bruk av data frå pasientbehandling i evalueringa av tenestene.
  • Dei tilsette bruker systemet for rapportering av avvik ulikt, og meldingane egner seg derfor ikkje til systematisk kvalitetsforbetring.
  • I 2010 er det meldt i alt 17 avvik i skjerma avdeling (Fredly). To av disse gjaldt medikament. Det er ikkje meldt avvik i januar, februar, august, oktober, november og desember. I institusjonen er det dessutan meldt i alt 16 avvik i 2010. 9 av desse gjaldt medikament. Det er ikkje meldt avvik i mars, juni, juli, august og desember.
  • Det er ulike oppfatningar blant dei tilsette om kva som skal meldes som avvik.

Avvik 2:

Lom helseheim har ikkje en samla og komplett journal for kvar pasient som er tilgjengelig for anna helsepersonell.

Avvik frå følgjande krav frå styresmaktene:

  • Helsepersonellova §§ 16, 39 og 40, pasientjournalforskrifta §§ 4, 7 og 8. Kommunehelsetenestelova § 1-3a og internkontrollforskriften § 4.

Avviket byggjar på følgjande:

  • Dokumentasjonssystemet er organisert slik at:
    • pleiepersonalet skriv i Profil
    • tilsynslege og turnuslege skriv i WinMed i eige datasystem på legekontoret. Til tross for at det er fastsett at det skal leggjast utskrift av disse notata i papirjournal på sjukeheimen, blir dette sjeldan gjort
    • ergoterapeut skriv i Profil
    • fysioterapeut har eit eiga elektronisk journalsystem, og skriv i tillegg i Profil
    • Det er ikkje utarbeidd interne retningsliner for struktur og handtering av journal
    • Det ligg ikkje føre kjente retningsliner for journalansvarlige sitt ansvar
    • I 30 av 30 gjennomgåtte journalar i papirversjon og Profil er ikkje innkomststatus, irekna sjukehistorie, helsestatus, funksjonsnivå og rehabiliteringspotensiale skreve av lege.
  • I 20 av dei 30 journalane er det enten fråverande, eller svært mangelfulle legenotat. I alle av dei 20 var det visittnotat skreve av sjukepleiar.

6. Vurdering av styringssystemet i verksemda

Lom helseheim er Lom kommune sitt institusjonstilbod til eldre og pleietrengande. Det er Lom kommune som har det overordna ansvaret og som skal sjå til at tenestetilbodet er fagleg forsvarlig.

Formålet med ein systematisk analyse av risiko for svikt er å skaffe oversikt over områda der det er nødvendig med tiltak for å redusere faren for svikt.

Lom kommune har ikkje satt i verk nødvendige tiltak for å avdekke, rette opp eller førebygge brot på helselovgjevinga. Helsetilsynet viser til at avvikshandteringa ikkje fungerer som føreset og det er ikkje avklart korleis ein skal gjera internkontrollen. Internkontrollen fangar ikkje opp mangelen på tverrfagleg samarbeid i forbindelse med rehabilitering av pasientar som er innlagt ved Lom helseheim. Dette gjer at Lom kommune har manglande styring og kontroll over rehabiliteringstilbodet i kommunen.

 

7. Regelverk

  • Lov om helsetjenesten i kommunene (1982)
  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten (1984)
  • Lov om helsepersonell (1999)
  • Lov om pasientrettigheter (1999)
  • Forskrift for sykehjem og boform med heldøgns omsorg og pleie (1988)
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten (2000)
  • Forskrift om pasientjournal (2000)
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten (2003)
  • Forskrift om habilitering og rehabilitering (2001)
  • Forskrift om fastlegeordning i kommunen (2000)

8. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold som blei send over da revisjonen blei førebudd:

  • Administrativ organisering i Lom
  • Arbeidsområdet for sjukepleiar 1 / vernepleiar 1
  • Mål / visjon
  • Informasjonsbrosjyre til pasientar
  • Informasjonsbrosjyre til pårørande
  • Delegasjonar
  • Kompetansekartlegging
  • Internundervisning haust 2010
  • Brukarundersøkning
  • Statusdokument
  • Kompetanseplan pleie- og omsorg
  • Plan for HMS - arbeid i pleie- og omsorg 2007 – 2010
  • Koordinerande eining i Lom kommune
  • Rutinar for dag - og kveldsvakt
  • Prosedyre for inn – og utskriving av pasientar mellom heimetenesta og institusjon
  • Internkontrollforskrifta § 4
  • Samarbeidsavtale for SAMAKS – prosjektet
  • Ergonomi, hjelpemiddel
  • Rehabilitering i institusjon
  • Prosedyre for rehabilitering på Lom helseheim
  • Prosedyre for individuell plan
  • Årshjul for budsjett og årsmelding i Lom kommune
  • Årsmelding 2009

Dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 2 prosedyrepermer fra medisinrom, inneholdende bl.a.
    • Prosedyre for års sjekk av pasienter datert 05.12.2010
    • Brev frå Lom helsesenter til Lom helseheim datert 26.11.2010 med tittel: ”tilsynslegens oppgaver er”
    • Brev frå Lom helsesenter til Lom helseheim datert 26.11.2010 med tittel: RUTINER OG PROSEDYRER – Tilsynslegen ved Lom helseheim
    • Brev frå Lom helsesenter til Lom helseheim datert 26.11.2010 med tittel: Delegering for prosedyrer
    • Brev frå Lom helsesenter til Lom helseheim datert 23.02.2010 med tittel: Ang. eventuell medikasjon
    • Rutine: Behovsmedisinering, datert Januar 2008
  • Perm fra fysioterapeut med div. rutiner.
  • Perm med avdelingsmøtereferater Lom helseheim med bl.a.
    • Avd. møte Fredly 18.01.10, 07.06.10, 11.10.10
    • Vedtak av retningslinjer for avdelingsmøter på Fredly 02.06.10
    • Ref. nattevaktsmøte 04.06.
    • Plan for internundervisning 2010
    • En del om opplæring i EPJ
    • Sykepleiemøter 2010.
    • Ledermøter PLO 2010
  • Perm merket avviksregistrering Lom helseheim
  • Utkast omsorgsplan 2010 – 2020, ikke ferdigstilt
  • Medarbeiderundersøkelse 2010, bedrekommune.no
  • Møtereferater frå møte med tillitsvalde i pleie og omsorg

Korrespondanse mellom verksemda og Helsetilsynet i Oppland:

  • Brev av 01.09.2010 frå Helsetilsynet med varsel om tilsyn
  • Brev av 01.10.2010 frå Lom kommune med kontaktperson og dokumentasjon.
  • E – post av 24.11.2010 frå Helsetilsynet med spørsmål om tilsette på jobb tilsyns dagane samt om tilsynslegen er tilgjengelig.
  • E – post av 25.11. 2010 frå Lom kommune med over tilsette på jobb, samt namn på tilsynslege.
  • E – post av 02.12.2010 frå Helsetilsynet med program for tilsyns dagane.
  • E – post av 03.12.2010 frå Helsetilsynet med korrigering av program for tilsynsdagane.
  • Diverse telefoner mellom revisjonsleiar og tenesteleiar pleie- og omsorg, Lom kommune.

9. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Laila Vole

Sjukepleiar

X

X

X

Marit Kvamme

Hjelpepleiar

X

X

X

Synne Skogsrud Bjørgen

Fysioterapeut

X

X

X

Ida Lykre Holen

Sjukepleievikar

X

X

X

Oddveig Grjotheim Kveum

Hjelpepleiar

X

X

X

Elin Soglo

Ergoterapeut

X

X

X

Martin Fjeldsted Aagaard

Tilsynslege

 

X

 

Livø Skarset

Spesialsjukepleier

 

X

X

Bjørn Bakke

Helse- og velferdssjef

X

X

X

Reidun Øvre Øygard

Tenesteleiar pleie- og omsorg

X

X

X

Ola Helstad

Administrasjonssjef

X

X

X

Oda Evy Øyen

Sjukepleiar 1

X

 

X

Marit Kvamme

Hjelpepleiar

   

X

Frå tilsynsorganet deltok:

Øystein Dalberg, Observatør
Svein Eggen, Revisor
Jens Christian Bechensten, Revisor
Jens Fløtre, Revisjonsleiar

>