Rapport fra tilsyn med Rehabilitering i sykehjem ved Lunner omsorgssenter, Lunner kommune 2011

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Om Lunner kommune sikrer at inneliggende pasienter i sykehjem får forsvarlig rehabilitering. Dette uavhengig av om de er tildelt rehabiliteringsplass, kortidsplass eller langtidsplass.
• Fokuset for tilsynet har vært ledelse, organisering og styring, forbedringsarbeid samt tilstrekelig kompetanse knyttet til rehabiliteringen av inneliggende pasienter i sykehjem.
• Det ble også vurdert i hvilken grad kommunen legger til rette for tverrfaglig samarbeid mellom de ulike yrkesgruppene som bør være involvert i forbindelse med rehabilitering av inneliggende pasienter i sykehjem. Dokumentasjon og informasjonsflyt ble også vektlagt.
• Det enkeltes helsepersonells plikt til faglig forsvarlig yrkesutøvelse er ikke et selvstendig tema for tilsynet. Det faglige skjønnet knyttet til behandlingen av den enkelte pasient er derfor ikke vurdert.

Det ble ikke funnet avvik eller gitt merknader under dette tilsynet.

Dato: 23.06.2011

Jens Fløtre
revisjonsleiar Jens Christian Bechensten
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Lunner omsorgssenter, Lunner kommune i perioden 06.04.2011 – 23.06.2011 Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Oppland gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Lunner omsorgssenter er Lunner kommune sitt institusjonstilbud til eldre og pleietrengende. Tjenesteleder har ansvar for pleie og omsorgstjenesten i institusjon og i hjemmebaserte tjenester.

Institusjonen har to avdelinger, avdeling 1 har 24 langtidsplasser, fem rehabiliteringsplasser / korttidsplasser og to avlastningsplasser. Avdeling 2 har 26 langtidsplasser. Totalt er det 57 plasser ved Lunner omsorgssenter.

Ergoterapitjenesten er underlagt tjenesteleder ved Lunner omsorgssenter.

Fysioterapitjenesten er basert på to privatpraktiserende fysioterapeuter, som har avsatt totalt 15 timer per. uke ved Lunner omsorgssenter.

Legetjenesten er organisert på nesten samme måte, fordelt på to leger og time antallet er totalt 10 timer per. uke.

Organiseringen av både fysioterapi- og legetjenesten er lagt til avdelingen Familie og oppvekst.

Tjenesteleder har kommunalsjef som nærmeste overordnede.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 06.04.2011. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 07.06.2011.

Intervjuer

10 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved Lunner omsorgssenter avdeling 1.

Sluttmøte ble avholdt 08.06.2011.

4. Hva tilsynet omfattet

Tema for tilsynet har vært hvordan Lunner kommunene gjennom systematisk styring og kontroll sikrer rehabiliteringstilbudet til eldre pasienter innlagt ved Lunner omsorgssenter. Tilsynet omhandlet både pasienter som var innlagt med rehabilitering som formål, andre korttidspasienter og langtidspasienter. Tilsynet fokuserte på følgende faser i rehabiliteringsprosessen:

• Utredning av behov for rehabilitering
• Målsetting for og planlegging av rehabiliteringen
• Gjennomføring og evaluering av rehabiliteringstiltak
• Tverrfaglighet
• Utskriving / avslutning

5. Funn

Det ble ikke funnet avvik eller gitt merknader under dette tilsynet.

6. Regelverk

• LOV 1982-11-19 nr 66: Lov om helsetjenesten i kommunene (kommunehelsetjenesteloven)
• LOV 1984-03-30 nr 15: Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten (tilsynsloven)
• LOV 1999-07-02 nr 64: Lov om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven)
• LOV 1999-07-02 nr 63: Lov om pasientrettigheter (pasientrettighetsloven)
• FOR 1988-11-14 nr 932: Forskrift for sykehjem og boform med heldøgns omsorg og pleie
• FOR 2002-12-20 nr 1731: Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten.(internkontrollforskriften)
• FOR 2000-12-21 nr 1385: Forskrift om pasientjournal (journalforskriften)
• FOR 2003-06-27 nr 792: Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene (kvalitetsforskriften)
• FOR 2001-06-28 nr. 765 Forskrift om habilitering og rehabilitering (rehabiliteringsforskriften)
• FOR-2000-04-14 nr 328 Forskrift om fastlegeordning i kommunene

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Organisasjonskart Lunner kommune
• Organisasjonskart Lunner omsorgssenter
• Arbeidsgiverdokument Lunner kommune
• Delegasjonsreglementet for Lunner kommune
• Tertialrapport
• Mål og visjoner ved Lunner omsorgssenter
• Internkontroll ved Lunner omsorgssenter
• Kvalitetssystemet for Lunner omsorgssenter
• Kommunedelplan omsorg
• Tjenestebeskrivelser og informasjonshefter
• Serviceerklæringer
• Kompetanseoversikt
• Velkommen til nyansatt mappe
• Opplæring i bruk av intranett
• Arbeidsavtaler
• Rutiner for sjekk av autorisasjon
• Brukerundersøkelser og gjennomgangen av disse
• Brukermedvirkningsprosjektet
• Beskrivelse av samtalegrupper for pårørende
• Rutiner for:
  - Avvikshåndtering
  - Mottak av lærling, elev og student
  - Melding av ny pasient
  - Mottak av pasient
  - Overflytting av pasient i sykehjem
  - Ulike sjekklister
  - Nødvendig medisinsk U.S., behandling, pleie og omsorg tilpasset den enkelte
  - Selvstendighet, styring av eget liv og mulighet til selv å ivareta egenomsorg
  - Varierte og tilpassede aktiviteter
  - Tilbud om eget rom ved langtidsopphold
  - Mulighet for ro, skjermet privatlivs- og døgnrytme
  - Tilstrekelig, variert, helsefremmende kosthold ifht. mat samt ro og nødvendig hjelp ved måltidene
  - Spiseliste
  - Tilrettelagte tilbud for personer med demens og andre som har vanskeligheter for å formulere sine behov
• Stillingsbeskrivelse for:
  - Tjenesteleder ved LOS
  - Avdelingssykepleier
  - Kvalitetssykepleier
  - Sykepleier 1
  - Sykepleier
  - Hjelpepleier / Helsefagarbeider
  - Pleie- miljø og omsorgsassistent
  - Dataansvarlig
• Instruks for gruppeleder

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Referat fra 15 ledermøter 2011
• Referat fra 6 kvalitetsutvalgsmøter 2011
• Perm med rutinebeskrivelser for avviksmelding og behandlingen av disse
• Skjema for avviksmeldinger
• Avviksmeldinger fra 2006 – d.d.
• 10 journaler på inneliggende pasienter

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oppland:

• 06.04.2001, brev til Lunner kommune med varsel om tilsyn
• 01.05.2011, telefon fra Lunner kommune med svar på at varsel var mottatt
• 04.05.2011, E- post fra Lunner kommune med dokumentasjon til tilsynet
• 20.05.2011, E-post fra Helsetilsynet i Oppland med forespørsel om avtaler med fysioterapeuter, samt hvem som er på jobb de aktuelle dager
• 20.05.2011, svar fra Lunner kommune med svar på spørsmål samme dag
• 23.05.2011, E-post fra Helsetilsynet med melding om feilmelding ved åpning av dokument
• 24.05.2011, E-post fra Helsetilsynet med forslag til program
• 27.05.2011, E-post fra Lunner kommune ang. endringer i programmet
• 30.05.2011, E-post fra Helsetilsynet med endret program
• 30.05.2011, E-post fra Lunner kommune om endringene i programmet

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Svein Eggen, Revisor
Jens Christian Bechensten, Revisor*
Jens Fløtre, Revisjonsleder