Rapport frå tilsyn med Rehabilitering i sjukeheim ved Sundheim bo- og treningssenter, Nord-Fron kommune 2011

Samandrag

Denne rapporten gjer greie for dei avvika og merknadene som blei påpeikte innanfor dei områda som blei reviderte. Systemrevisjonen gjaldt følgjande område:

Om Nord-Fron kommune sikrar at pasientar i sjukeheim får forsvarleg rehabilitering. Dette gjelder uavhengig av om dei er tildelt rehabiliteringsplass, kortidsplass eller langtidsplass.

Fokuset for tilsynet har vært leiing, organisering og styring, forbetringsarbeid samt tilstrekkelig kompetanse knytte til rehabiliteringa av pasientar i sjukeheim.

Det blei vurdert korleis kommunen legg til rette for tverrfagleg samarbeid mellom dei ulike yrkesgruppene som bør være involverte i forbindelse med rehabilitering av pasientar i sjukeheim. Dokumentasjon og utveksling av informasjonsflyt blei og lagt vekt på under tilsynet.

Plikta helsepersonell har til og gjeve forsvarlege tenester er ikkje sjølvstendig tema for tilsynet Det faglige skjønnet forbunde med til rehabilitering av den enkelte pasient er derfor ikkje vurdert.

Det blei ikkje funne grunnlag for og gje avvik eller merknad under tilsynet.

Dato: 06.01.2012

Jens Fløtre
revisjonsleiar

Jens Christian Bechensten
revisor

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved Sundheim bo- og treningssenter, Nord-Fron kommune i perioden 15.09.11 – 06.01.2012. Revisjonen går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Helsetilsynet i Oppland i dette året.

Helsetilsynet i fylket har fullmakt til å føre tilsyn med helsetenesta etter lov om statleg tilsyn med helsetenesta § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgivinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om:

• kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgivinga innanfor de tema tilsynet omfattar
• tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
• tiltaka er gode nok for å sikre at lovgivinga blir følgd

Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Rapporten handlar om avvik og merknader som er avdekte under revisjonen og gir derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

• Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte
• Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsette i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finner grunn til å påpeke betringspotensial

2. Omtale av verksemda - spesielle forhold

Sundheim bo- og treningssentersenter er Nord-Fron kommune institusjonstilbod til eldre og pleietrengjande. Virksomhetsleiar institusjon har ansvar for pleie og omsorgstenesta i institusjon. Korttid- / rehabiliteringsavdeling er organisert under virksomhetsleiar heimetenester.

Institusjonen har fire avdelingar, to avdelingar for langtidsopphald med til saman 46 plassar, samt ein avdeling med 16 plassar for personer med demens. I tillegg ein kortids- / rehabiliteringsavdeling med 19 plassar. Ergoterapi tenestea er også lagt til denne eininga.

Fysioterapitenestene har eigen virksomhetsleiar.

Virksomhetsleiar har kommunalsjef som nærmaste overordna.

Legetenestene har totalt 35 timer pr.uke ved Sundheim, fordelt på ulike leger.

Utgangspunktet er at kvar enkelt lege følgjer opp ein avdeling, men legane samarbeider på tvers ved behov.

Alle tenestene er lokalisert på same område med korte avstandar mellom dei ulike virksomhetene.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Revisjonsvarsel blei sendt ut 15.09.11. Oversikt over dokument som verksemda har sendt over i samband med tilsynet, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Opningsmøte blei halde 01.12.11.

Intervjuar

13 personar blei intervjua.

Oversikt over dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det blei gjennomført synfaring ved kortidsavdelinga.

Sluttmøte blei halde 02.12.11.

4. Kva tilsynet omfatta

Tema for tilsynet er korleis Nord - Fron kommune gjennom systematisk styring og kontroll sikrar rehabiliteringstilbodet til eldre pasientar innlagt ved Sundheim bo- og treningssenter. Tilsynet handla om pasientar som var innlagt med rehabilitering som formål, andre korttidspasientar og langtidspasientar. Tilsynet fokuserte på følgjande fasar i rehabiliteringsprosessen:

• Utredning av behov for rehabilitering
• Målsetting for og planlegging av rehabilitering
• Gjennomføring og evaluering av rehabiliteringstiltak
• Tverrfagligheit
• Utskriving / avslutning

5. Funn

Det blei ikkje funnet avvik eller gjeve merknader under dette tilsynet.

Tilsynsorganet har elles merka seg:

Internkontroll skal dokumenteras i den form og det omfang som er nødvendig av omsyn til virksomhetens art, aktiviteter, risikoforhold og størrelse. Virksomheten med den øverste leiar og medarbeidaren avgjør sjølv kva ordningar, arbeidsprosesser eller resultata som skal forlegge i skriftlig form, og etablere rutinar som sikrar skriftlege på disse områdane. Kva som skal dokumenteras må avgjøras ut i frå virksomhetens egne interne behov.

Rutinane ved Sundheim gjennomførast blant dei tilsette, praksisen er kjent og etterlevast.

Møtestrukturen ved Sundheim bo- og treningssenter nyttast mellom anna til evaluering og forbetring av rehabiliteringstenesta.

Tverrfaglegheit er rutinefesta og forståelsen for at rehabilitering er en tverfagleg prosess er allment kjent bland dei tilsette. Responstida frå behov om rehabilitering blir meldt til igangsetting av rehabilitering som en tverrfagleg prosess synest å være kort.

6. Regelverk

• Lov om helsetjenesten i kommunene (1982)
• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten (1984)
• Lov om helsepersonell (1999)
• Lov om pasientrettigheter (1999)
• Forskrift for sykehjem og boform med heldøgns omsorg og pleie (1988)
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten (2000)
• Forskrift om pasientjournal (2000)
• Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten (2003)
• Forskrift om habilitering og rehabilitering (2001)
• Forskrift om fastlegeordning i kommunen (2000)

7. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold som blei send over da revisjonen blei førebudd:

• Liste over tilsatte på jobb tilsynsdagene
• Turnus 1. og 2. desember
• Oversikt kompetanse
• Brukerundersøkelse høst 2011
• Organisasjonskart
• Samarbeidsavtale Sykehuset Innlandet
• Årsmelding 2010
• Tilgang til Qm+, kvalitetssystemet Nord – Fron kommune
• Rutiner for håndtering av hjelpemidler tilhørende kommunalt lager
• Rutiner for håndtering av hjelpemidler fra Nav Hjelpemiddelsentral
• Rutine for pleiefaglige oppgaver
• Rutine for saksbehandling av søknad om helse- og sosialtjenester
• Stillingsbeskrivelse for fagansvarlig
• Stillings og funksjonsbeskrivelse for tilsynslege
• Stillingsinnhald for offentleg godkjent sjukepleiar / Vernepleiar
• Stillingsinnhald for offentleg godkjent Hjelpepleiar / Omsorgsarbeidar / Helsefagarbeidar
• Stillingsinnhald for aktivitør
• Stillingsinnhald for Ergoterapeut
• Rutine for å ta i mot / skrive ut pasientar på korttid / rehab.avd

Dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Pasientjournalar til 20 inneliggjande pasientar
• Perm med avvik, medisiner.
• Kvartalsvis oversikt over legemiddelavvik
• Gjennomgang av avvikssystemet på PC
• Statistikkutskrifter for meldte avvik 2011
• Perm med avvik fra hjemmetjenesten til Sykehuset Innlandet HF
• Pasientfordelingsliste fysioterapi korttid uke 48
• Prosedyre for prioritering av ventelister til fysioterapi
• Skjema for ukentlig pasientfordelingsliste fysioterapi
• “Legevisitt 2010 – 2011”
• Prosedyreperm “Sykepleieroppgaver”
• Referater fra avdelingsmøter og personalmøter
• Referater fra sykepleiermøter
• Referater fra fysioterapeutmøter
• Rutine for føring av opplysninger og tiltak i Profil
• Medisinkursoversikt ansatte

Korrespondanse mellom verksemda og Helsetilsynet i Oppland:

• Brev av 15.09.2011 frå Helsetilsynet med varsel om tilsyn
• E – post av 31.10.2011 frå Nord- Fron kommune med kontaktperson og dokumentasjon.
• E – post av 31.10.2011 frå Nord- Fron kommune med tilgang til Qm+
• E – post av 03.11.2011 frå Nord- Fron kommune med ytterligare dokumentasjon
• E – post av 22.10.2011 frå Helsetilsynet med program for tilsynsdagane
• E – post av 22.11.2011 frå Nord- Fron kommune med kommentarar rundt programmet
• E – post av 22.10.2011 frå Helsetilsynet med oppdatert program for tilsynsdagane
• E – post av frå Helsetilsynet med spørsmål om tilsette på jobb tilsyns dagane, samt om tilsynslegen er tilgjengelig

8. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Frå tilsynsorganet deltok:

Svein Eggen, Revisor
Jens Christian Bechensten, Revisor
Jens Fløtre, Revisjonsleiar