Helsetilsynet

Sammendrag

Det ble gjennomført tilsynsbesøk 5. og 6. oktober ved Tretten sjukeheim i Øyer kommune. Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Sikrer Øyer kommune at motstand mot helsehjelp hos pasienter identifiseres og at pasientens samtykkekompetanse blir vurdert?
  • Sikrer Øyer kommune at tillitsskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres?
  • Sikrer Øyer kommune at det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen gjennomføres med tvang?

Helsetilsynet i Oppland avdekket avvik som resultat av tilsynet:

Øyer kommune sikrer ikke at de krav som stilles etter reglene i pasientrettighetsloven kapittel 4A oppfylles.

Detaljer om avviket og observasjoner fremgår av rapportens kapittel 5.

Dato: 07.11.2011

Åse Kongsvold, revisjonsleder

Jens Fløtre og Bjørn Angell-Knudtzen, revisorer

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Tretten sjukeheim i perioden 17. august - 7. november 2011. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Oppland gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og
  • forebygge overtredelse av lovgivninn innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.
Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Øyer kommune grenser til Ringebu, Stor-Elvdal, Ringsaker og Lillehammer. Kommunen omfatter to sogn, Øyer og Tretten. Totalarealet er ca. 640 km2, av dette rundt 20 km2 vann. Øyer har tradisjonelt vært en jord- og skogbrukskommune. I Øyer har fjellet lenge vært viktig, også som jordbruksområde, og i dag ligger en tredjedel av all dyrket mark her. I forbindelse med OL på Lillehammer i 1994 tok reiselivsutbygginga av for fullt i Øyer. Pr. 1. januar 2011 hadde Øyer 5086 innbyggere.

I henhold til Administrativt delegasjonsreglement del 1 er Øyer kommune organisert med 2 ledernivå, som til sammen utgjør kommunens ledelse; rådmann og kommunalsjefer (til sammen rådmannens lederteam) og virksomhetslederne. Rådmannens lederteam utgjør kommunens toppledelse og alle har totalansvar for virksomheten. Rådmann og kommunalsjefer har fordelt faglig strategiske utviklingsområder og lederoppfølgingsansvar for virksomhetslederne seg i mellom og har ansvar for sine respektive deler av stabsfunksjoner. Kommunalsjefene opptrer med rådmannsfullmakt, og er rådmannens formelle stedfortredere, etter nærmere avtale.

Delegasjonsreglementet gir virksomhetsledere utstrakt myndighet og et stort handlingsrom for utvikling og drift av sine virksomheter. Virksomhetsleder for pleie og omsorg rapporterer til rådmann ved kommunalsjef om forvaltning av delegert myndighet. Virksomhetsleder har faglig ansvar, ansvar for personalledelse og for økonomistyring i virksomheten. I dette ligger ansvar for interne rutiner, kontroll, organisasjon, informasjon og arkiv. Fagutviklingssykepleier er organisert i stab under virksomhetsleder. Avdelingssykepleier har hovedansvar for pasienter og personale ved Tretten Sjukeheim, og skal sikre forsvarlige tjenester.

Tretten sjukeheim er organisert under pleie og omsorg. Virksomhet for pleie og omsorg består av sykehjem, hjemmetjeneste, bofellesskap og merkantilt/kjøkken/renhold. Tretten sjukeheim har en langtidsavdeling med 21 plasser, en skjermet avdeling for demente pasienter med 8 plasser og en korttidsavdeling for rehabilitering og avlastning med 15 plasser. Sjukeheimen ledes av avdelingssykepleier. Hver avdeling på sjukeheimen ledes av en fagansvarlig sykepleier, det vil si en sykepleier felles for langtids- og skjermet avdeling, og en sykepleier på korttidsavdelingen. Det siste året er preget av omstillinger og kommunen har redusert antall sykehjemsplasser med 10, jf. Devold rapport og kriterier for tildeling av tjenester. Midler fra institusjonstjenesten overføres til hjemmetjenesten for at man kan bo hjemme lengst mulig.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 17. august 2011. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble avholdt 20. september 2011.

Åpningsmøte ble avholdt 5. oktober 2011.

Intervjuer
13 personer ble intervjuet.
Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 6. oktober 2011.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet har undersøkt om kommunen legger til rette for at tillitsskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres, overfor pasienter som motsetter seg nødvendig helsehjelp, slik lovens krav og formål forutsetter. Videre har tilsynet undersøkt om kommunen sikrer at helsehjelp til denne pasientgruppen blir vurdert i tråd med bestemmelsene i pasientrettighetsloven kapittel 4A. Tilsynet er avgrenset til å omfatte pasienter med opphold i sykehjem.

5. Funn

Avvik:

Øyer kommune planlegger, styrer og kontrollerer ikke virksomheten slik at de krav som stilles etter reglene i pasientrettighetsloven kapittel 4A oppfylles.

Det er ikke:

  • gjennomført systematisk opplæring av alle ansatte om reglene i pasientrettighetsloven kapittel 4A
  • skaffet systematisk oversikt over ansattes kunnskaper og ferdigheter på området
  • rutiner som er kjent og som etterleves blant alle ansatte
  • meldt avvik når tvang brukes uten at det er fattet vedtak
  • gjennomført internkontroll som kan avdekke brudd på myndighetskrav på tilsynsområdet
  • sikret at dokumentasjon føres i én pasientjournal

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Rådmannens lederteam har totalansvar for virksomheten. Virksomhetsleder er delegert ansvar for å planlegge og gjennomføre kompetanseutvikling i virksomheten, i forhold til krav til ledelse og tilsatte, utvikling av tjenester og forvaltningsoppgaver, og den enkeltes behov. Avdelingsleder har ansvar for å sikre faglig forsvarlige tjenester i henhold til gjeldende lover og regelverk. Fagutviklingssykepleier fungerer som kvalitetskoordinator og har ikke personalansvar. Det er ingen klar oppfatning av hvem som reelt har ansvar for å sikre at virksomhetens ansatte har tilstrekkelig kompetanse om reglene i pasientrettighetsloven kapittel 4A, og på dette området har tilsynet avdekket en svikt. Det har ikke vært planlagt eller gjennomført systematisk opplæring av alle ansatte om reglene i pasientrettighetsloven kapittel 4A.

Avviksrapporteringssystemet er ikke brukt til å fange opp avvik på det området det føres tilsyn med. Det meldes ikke om bruk av tvang selv om slik helsehjelp gjennomføres uten at vedtak er fattet. Øverste ledelse har dermed ikke skaffet seg oversikt over et område der det er fare for svikt eller mangel på oppfyllelse av myndighetskrav. Det er ikke gjennomført tiltak for å skaffe oversikt over om alle ansatte har tilstrekkelig kompetanse om bruk av tvang.

7. Regelverk

  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30. mars 1985
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten av 20. desember 2002
  • Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker av 10. februar 1967
  • Lov om helsetjenesten i kommunene av 19. november 1982
  • Lov om helsepersonell mv. av 2. juli 1999
  • Lov om pasientrettigheter av 2. juli 1999
  • Forskrift om pasientjournal av 21. desember 2000

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Overordna målkart for Øyer kommune
  • Administrativt delegasjonsreglement
  • Organisasjonskart Øyer kommune
  • Organisasjonskart PLO inkl. beskrivelse av ny organisering
  • Virksomhetsrapport 2010 Tretten sjukeheim inkl. målkart
  • Lederavtale
  • Kommunedelplan for omsorgstjenester vedtatt av kst. 27.05.10
  • Stillingsbeskrivelser
  • Funksjonsbeskrivelser
  • Turnus
  • Prosedyre for vurdering av vedtak etter pasientrettighetsloven kapittel 4A, sjekkliste vedtak, skjema til Helsetilsynet
  • Møteplaner
  • Journalsystem Gerica
  • Målsamtale – innkomstregistrering, sjekkliste for ny pasient
  • Prosedyre for avviksbehandling
  • Milepælplan for utrulling av standarden
  • Kompetanseutvikling 2011/ Strategisk kompetanseplan
  • Dossier som kompetanseverktøy
  • Internundervisning halvårsplan
  • Opplegg for ferievikarer, opplæring nytilsatte
  • SamAks-avtalen
  • Demensplanarbeidet

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Journaler til 29 pasienter, hvorav 4 som hadde vedtak etter pasientrettighetsloven kapittel 4A
  • Avviksmeldinger knyttet til uro, motstand og utagering
  • Møtereferater

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oppland:

  • Varsel om tilsyn sendt i brev 17. august 2011
  • Diverse e-poster/telefoner for å avklare dato for formøte og program for tilsynet
  • Det meste av dokumentasjonen ble levert direkte til Helsetilsynet i Oppland
  • Foreløpig rapport oversendt 18. oktober på e-post
  • Tilbakemelding på foreløpig rapport gitt 26.oktober 2011 på e-post
  • Stadfestet rapport sendt i brev av 7. november 2011.

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Ingrid Rugsveen

Avdelingsleder

X

X

X

Kirsten Ekeberg

Sykepleier - skjermet avd

X

X

X

Jorunn T. Volden

Hjelpepleier – skjermet avd

X

X

X

Berit Høibakken

Helsefagarbeider/assistent - skjermet avd

X

X

 

Hilde Odden Rom

Fagansvarlig sykepleier – langtidsavd.

X

X

X

Liv Edit Slettmo

Ufaglært/assistent – langtidsavd.

X

X

 

Grethe Solli

Fagarbeider – langtidsavd.

X

X

 

Mona Engen

Vernepleier natt – langtidsavd

X

X

 

Bodil Stalenget

Sykepleier natt – langtidsavd.

X

X

X

Karen-Marie Nordgård

Fagutviklingssykepleier

X

X

X

Paola Grue

Tilsynslege

 

X

 

Karen Helene Nylund

Virksomhetsleder PLO

X

X

X

Bernt Tennstrand

Rådmann/kommunalsjef

X

X

X

Silje Szacinski Fossheim

Fagsykepleier – korttidsavd. Sykepleier natt

   

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Åse Kongsvold, Jens Fløtre og Bjørn Angell-Knudtzen.
Michael Vester observatør
Runa Madsen observatør (Helsetilsynet)