Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Om Sel kommune sikrer at inneliggende pasienter i sykehjem får forsvarlig rehabilitering. Dette gjelder uavhengig av om de er tildelt rehabiliteringsplass, kortidsplass eller langtidsplass.

Fokuset for tilsynet har vært ledelse, organisering og styring, forbedringsarbeid samt tilstrekkelig kompetanse knyttet til rehabiliteringen av inneliggende pasienter i sykehjem.

Det ble også vurdert i hvilken grad kommunen legger til rette for tverrfaglig samarbeid mellom de ulike yrkesgruppene som bør være involvert i forbindelse med rehabilitering av inneliggende pasienter i sykehjem. Dokumentasjon og informasjonsflyt ble også vektlagt.

Det enkeltes helsepersonells plikt til faglig forsvarlig yrkesutøvelse er ikke et selvstendig tema for tilsynet. Det faglige skjønnet knyttet til rehabilitering av den enkelte pasient er derfor ikke vurdert. Under tilsynet ble det avdekket funn som ga grunnlag for å konstatere ett avvik. Det ble ikke gitt merknad.

Avvik:

Sel kommune sikrer ikke tilstrekkelig tverrfaglig rehabilitering til pasienter innlagt på langtidsplass Sel sjukeheim.

Begrunnelse for avvik fremgår av rapportens kapitel 5.

Dato: 18.01. 2012

Jens Fløtre
revisjonsleder

Jens Christian Bechensten
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sel sjukeheim, Sel kommune i perioden 15.09.2011 – 18.01.2012. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Oppland gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet. 

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Sel Sjukeheim har 45 plasser fordelt på avdelinger.

Sjukeheimsavdelingen har 29 plasser. 4 av disse plassene kan brukes som korttids- / avlastningsplasser. De øvrige plassene er langtidsplasser. Avdelingen er inndelt i 2 poster med 14 og 15 plasser på hver post.

I tillegg er det et bokollektiv for aldersdemente med 16 plasser, 2 av disse plassene kan brukes som korttids- / avlastningsplasser. De øvrige plassene er langtidsplasser.

Sjukeheimen blir ledet av virksomhetsleder.

Fysio- og ergoterapitjenesten ligger til virksomheten rehabilitering, med egen virksomhetsleder.

Virksomhetslederens nærmeste overordnede er Kommunalsjef.

Rehabiliteringstjenesten er lokalisert ved Nord Gudbrandsdal lokalmedisinske senter, og er derfor geografisk plassert utenfor sjukeheimen.

Ved tidspunktet for tilsyn var det ingen pasienter innlagt på rehabiliteringsplasser ved Sel Sjukeheim. Samtlige korttids- og rehabiliteringsplasser er lokalisert ved Nord Gudbrandsdal lokalmedisinske senter. Dette senteret ble åpnet sommeren 2011. Helsetilsynet i Oppland vurderte kun å føre tilsyn med langtidsplassene ved Sel Sjukeheim.

. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 15.09.2011 Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 29.11.2011.

Intervjuer

12 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 30.11.2011.

 

4. Hva tilsynet omfattet

Tema for tilsynet er hvordan Sel kommune gjennom systematisk styring og kontroll sikrer rehabiliteringstilbudet til eldre pasienter innlagt ved Sel sjukeheim. Tilsynet omhandlet både pasienter som var innlagt med rehabilitering som formål, andre korttidspasienter og langtidspasienter. Tilsynet fokuserte på følgende faser i rehabiliteringsprosessen:

  • Utredning av behov for rehabilitering
  • Målsetting for og planlegging av rehabiliteringen
  • Gjennomføring og evaluering av rehabiliteringstiltak
  • Tverrfaglighet
  • Utskriving / avslutning

5. Funn

Avvik:

Sel kommune sikrer ikke tilstrekkelig tverrfaglig rehabilitering til pasienter innlagt på langtidsplass Sel sjukeheim

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Kommunehelsetjenesteloven §§ 1-3 første ledd nr. 3 jf § 1-3a, journalforskriften §§ 7 og 8, helsepersonelloven § 16, internkontrollforskriften §§ 4 og 5.

Avviket bygger på følgende:

  • Det er ikke etablert rutiner/praksis for tverrfaglig utarbeiding av mål og plan for rehabiliterings- prosessen og for å evaluere mål og iverksatte tiltak, eventuelt avslutte videre rehabilitering
  • Legen deltar ikke på regelmessige tverrfaglige møter mellom personell (ergoterapeut, fysioterapeut og pleiepersonell) for behandling og rehabilitering
  • Det foreligger ingen systematisk oversikt over rehabiliteringsbehov til inneliggende pasienter, eller over de som venter på vurdering av fysioterapeut
  • Tiltak som fysioterapeut formidler til pleiepersonalet blir som hovedregel formidlet muntlig
  • I 15 gjennomgåtte journaler har legenotatene mye informasjon, men ingen vurderinger knyttet opp mot rehabilitering
  • Beslutning om avslutning av rehabilitering i form av fysioterapi er ikke basert på tverrfaglig evaluering og vurdering
  • Fysioterapeutenes notater i Profil inneholder i hovedsak hva som er utført av trening, men få vurderinger av rehabiliteringsprosessen
  • Fysioterapeutene, ergoterapeuten og legen benyttes i liten grad i kompetanseutviklingen knyttet til rehabilitering ved sykehjemmet
  • Det foretas ikke systematisk gjennomgang av tjenesten for avdekking av områder hvor det er fare for svikt eller mangel på oppfyllelse av myndighetskrav
  • Avviksmeldesystemene brukes i varierende grad blant de ansatte
  • Det er ulike oppfatninger blant de ansatte om hva som skal meldes som avvik

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Sel Sjukeheim er et av Sel kommune sine tre institusjonstilbud til eldre og pleietrengende. Det er Sel kommune som har det overordnede ansvaret og som skal påse at tjenestetilbudet er faglig forsvarlig.

Formålet med en systematisk analyse av risiko for svikt er å skaffe oversikt mht. hvor det er nødvendig med tiltak for å redusere faren for svikt.

Sel kommune har ikke iverksatt nødvendige tiltak for å avdekke, rette opp eller forebygge overtredelser av helselovgivningen innenfor området det er ført tilsyn med. Helsetilsynet viser til at avvikshåndteringen ikke fungerer som forutsatt og det er ikke etablert en praksis om hvordan internkontroll skal utføres. Internkontrollen fanger ikke opp mangelen på tverrfaglig samarbeid i forbindelse med rehabilitering av pasienter innlagt ved Sel Sjukeheim. Dette gjør at Sel kommune har mangelfull oversikt og kontroll over rehabiliteringstilbudet i kommunen.

 

7. Regelverk

  • Lov om helsetjenesten i kommunene (1982)
  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten (1984)
  • Lov om helsepersonell (1999)
  • Lov om pasientrettigheter (1999)
  • Forskrift for sykehjem og boform med heldøgns omsorg og pleie (1988)
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten (2000)
  • Forskrift om pasientjournal (2000)
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten (2003)
  • Forskrift om habilitering og rehabilitering (2001)
  • Forskrift om fastlegeordning i kommunen (2000)

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Administrativt delegasjonsreglement for Sel kommune
  • Organisasjonskart for Sel kommune
  • Avviksbehandling for Sel kommune
  • Avvikshåndtering
  • Skjema for registering av avvik til sykehuset Innlandet
  • Fremdriftsplan ernæring
  • Gjennombruddsprosjektet for sykehusmedisin 2008
  • Lederens plan for introduksjon av nyansatte
  • Velkommen som nyansatt
  • Opplæringsprosedyre nyansatte ved Sel Sjukeheim
  • Kontrakt deltagelse i NOKLUS
  • Oversikt kvalitetslosen Sel kommune
  • Målsetning for virksomhetens rehabilitering
  • Målsetning for pleie- og omsorgstjenesten
  • Arbeidsoppgaver til hjelpemiddelformidler pr. oktober 2011
  • Arbeidsoppgaver til kommuneergoterapeut
  • Den offentlige fysioterapitjenesten i Sel kommune – prioriteringer, oktober 2011
  • Oversikt over tjenesteområder med lovpålagt krav om IPLOS- kartlegging
  • Møteoversikt Sel Sjukeheim
  • Møteoversikt virksomhetsområde rehabilitering
  • Organisasjonskart virksomhet rehabilitering
  • Oversikt Sel Sjukeheim
  • Dokumentasjon i Profil for legevakt som ikke har egen tilgang til programmet
  • Veileder i Profil
  • Arbeidsinstruks for Tilsynslege ved Sel Sjukeheim
  • Sjekkliste ved innkomst
  • Kompetanseplan for Sel kommune
  • Kompetanseplan Helse og omsorgstjenesten, Sel kommune, 2008 - 2012
  • Strategisk kompetanseplan for Sel kommune 2008 – 2012
  • Oversikt opplæring i Demensomsorgens ABC
  • Oversikt kommunalt ansatte involvert i rehabilitering ved sykehjemmene
  • Godkjente bestillere av tekniske hjelpemidler i Sel kommune
  • Oversikt ansatte ved Sel Sjukeheim
  • Kriterier for tildeling av pleie-, rehabilitering- og omsorgstjenester i Sel kommune
  • Årsmelding 2010, Sel kommune
  • Velkommen til Sel sjukeheim, informasjon
  • Prosedyre, tverrfaglige møter med fysio- og ergoterapitjenesten, og hjemmetjenesten og sykehjem

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Journaler til 20 inneliggende pasienter
  • Oversikt meldte avvik
  • Arbeidsmapper fysioterapi
  • Arbeidsmapper ergoterapi
  • Møtereferater

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oppland:

  • Brev av 15.9.2011 fra helsetilsynet med varsel om tilsyn
  • E-post av 01.11.2011 fra Sel kommune med bekreftelse på varsel om tilsyn, med etterspurt dokumentasjon, samt kontaktperson for tilsynet
  • E-post av 22.11.2011 fra Helsetilsynet vedrørende program for tilsynsdagene og forespørsel om telefonmøte samme dag
  • E-post av 22.11.2011 fra Sel kommune med bekreftelse på telefonmøte
  • Telefonmøte 22.11.2011 vedrørende program
  • E-post av 28.11.2011 fra Sel kommune vedrørende endring i programmet
  • E-post av 28.11.2011 fra Helsetilsynet bekreftelse på endring

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Anita Byrbrotten

Avdelingssykepleier

X

X

X

Ann Merethe Skar

Sykepleier

X

X

X

Eva Kleiven

Hjelpepleier

X

X

X

Thale S. Lindstad

Kommunefysioterapeut

X

X

X

Ann Christin Mathistad

Hjelpepleier

X

X

X

Astrid Røine

Sykepleier

X

X

X

Mona Skomakerstuen

Fagleder ergoterapi

X

X

X

Marit Slåstuen

Fysioterapeut

X

X

X

Betina Brandt - Møller

Sykehjemslege

 

X

 

Åse Lundemo

Virksomhetsleder

X

X

X

Svein H. Synstnes

Virksomhetsleder

X

X

X

Kåre Eide

Kommunalsjef

X

X

X

Rigmor Aaseng

Hjelpepleier

X

 

X

Kirsti Bredevangen

Hjelpepleier

X

 

 

Elisabeth Moldal

Førstesekretær

X

 

X

Maren Norin

Sykepleier

X

   

Solveig Skreden

Hjelpepleier

X

   

Astrid Sæter

Hjelpepleier

   

X

Tove Langrusten

Kjøkken ass.

   

X

Mette Skriden T.

Hjelpepleier

   

X

Anne Lise Olsen

Hjelpepleier

   

X

Ingunn M. Bakken

Hjelpepleier

   

X

Rita Sveen

Hjelpepleier

   

X

Maj Pladsen

Sykepleier

   

X

Kristin Green

Sykepleier

   

X

Ingeborg Uldalen

Turnus fysioterapeut

   

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Svein Eggen, Revisor

Jens Christian Bechensten, Revisor

Jens Fløtre, Revisjonsleder