Rapport fra tilsyn med behandling av eldre pasienter med hjerneslag ved Sykehuset Innlandet HF, divisjon Lillehammer

Sammendrag

I løpet av 2011 utfører Helsetilsynet i Oppland, i samarbeid med Helsetilsynet i Østfold og Hedmark, tilsyn med behandling av eldre pasienter med hjerneslag i spesialisthelsetjenesten i disse fylkene. Tilsynene gjennomføres som en del av tilsynsmyndighetenes satsing på tilsyn med helsetjenester til eldre 2009 -2012.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Observasjon, utredning og behandling de første 24 timene etter innleggelse på sykehuset
• Tidlig rehabilitering
• Forebygging av komplikasjoner og nye hjerneslag

Det ble ikke funnet avvik eller gitt merknader under dette tilsynet.

Dato:

Trude Vestli
revisjonsleder

Svein Eggen
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sykehuset Innlandet HF, divisjon Lillehammer i perioden 28. februar 2011 – 3. juni 2011. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Oppland gjennomfører i inneværende år. Tilsynet er en del av et landsomfattende tilsyn, som gjennomføres etter oppdrag fra Statens helsetilsyn.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift

Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Sykehuset Innlandet HF, divisjon Lillehammer er en av helseforetakets fem somatiske divisjoner. Behandlingen av slagpasienter på Lillehammer er lokalisert i en slagenhet under indremedisinsk avdeling, med spesialist i geriatri som seksjonsoverlege. Enheten har 8 senger. Enheten er lokalisert ved nevrologisk avdeling, og det er et nært samarbeid mellom nevrologisk og indremedisinsk avdeling i pasientbehandlingen. Slagpasientene deles ikke inn i behandlingsgrupper etter alder.

Det ble behandlet 317 slagpasienter i 2010, hvorav 118 var 80 år og eldre.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt28. februar 2011. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 12. april 2011.

Intervjuer

12 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 13. april 2011.

4. Hva tilsynet omfattet

Dette tilsynet har hatt som hovedmål å undersøke om Sykehuset Innlandet HF gjennom systematisk styring og forbedring sikrer forsvarlig behandling av eldre med diagnosen hjerneslag, uavhengig av om årsaken til hjerneslaget er infarkt eller blødning. Med eldre menes personer over 80 år.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Observasjon, utredning og behandling de første 24 timene etter innleggelse på sykehuset
• Tidlig rehabilitering
• Forebygging av komplikasjoner og nye hjerneslag

Tilsynet har hatt hovedfokus på observasjon, utredning og behandling i hovedsak de første 24 timene etter innleggelse, fordi det er den mest kritiske fasen. To av tilsynets temaer strekker seg ut over den kritiske fasen. Tilsynet har derfor også vurdert behandlingen frem til utskrivelse.

Det er videre blitt sett på om tidlig mobilisering er ivaretatt, om behandlingen er målrettet og om rehabiliteringsprosessen er et koordinert opplegg med forankring i et tverrfaglig team. Komplikasjoner som er forbundet med immobilitet (for eksempel dyp venetrombose, lungeemboli, pneumoni og trykksår) har blitt vurdert.

Rutinene og tiltak som iverksettes rundt pasienter som utvikler komplikasjoner som aspirasjonspneumoni og trykksår har blitt undersøkt. I tillegg er det sett på i hvilken grad sykehuset ivaretar relevant utredning av muligheten for sekundærforebygging av nye slag og iverksetter nødvendige tiltak.

5. Funn

Det ble ikke funnet avvik eller gitt merknader under dette tilsynet.

6. Regelverk

• LOV 1999-07-02 nr 61: Lov om spesialisthelsetjenesten m.m.
• LOV 1999-07-02 nr 63: Lov om pasientrettigheter
• FOR-2001-06-28 nr 765: Forskrift om habilitering og rehabilitering
• FOR 2002-12-20 nr 1731: Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Intern uttalelse om trolige konsekvenser med nye retningslinjer for slagbehandling
• ”Utredning av behandling hjerneslag SI”
• Referat fra møte vedr. medisinskfaglig ansvarsfordeling slagenheten 6. september 2010
• Beskrivelse av funksjonen slagoverlege og slag LIS ved Avd for Nevrologi og KNF datert 18. mars 2011
• Notat som beskriver TIA poliklinikk, datert 18. mars 2011
• Prosedyre Hjerneslag
• Prosedyre Slagenhet
• Prosedyre Hjerneslag – trombolyse
• Prosedyre Trykksår (utfyllende prosedyre)
• Prosedyre Fysioterapi ved hjerneslag og TIA
• Organisasjonskart medisinsk avdeling
• INFO til nye leger ved medisinsk avdeling
• Arbeidsbeskrivelse for previsitt medisin
• Stillingsbeskrivelse for seksjonsoverlege
• Funksjonsbeskrivelse for sykepleier – slagenheten
• Lister over ansatte til stede julen 2010
• Introduksjon for nyansatte for ergoterapi- og fysioterapienheten Lillehammer
• Sjekkliste for opplæring for ergoterapi, hjerneslag og TIA
• Rapport, selvvalgte kvalitetsindikatorer for ergoterapi- og fysioterapiavdelingene 2010
• Epikrisetider, divisjon Lillehammer
• Informasjonsbrosjyre ”Velkommen til slagenheten, indremedisin Lillehammer”
• Oversikt over antall slagpasienter behandlet i 2010
• Oversikt over ansatte under tilsynsbesøket

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• 22 pasientjournaler
• Prosedyre: Hjerneslag – sykepleievurdering av svelgfunksjon
• Prosedyre: Hjerneslag – sykepleietiltak ved svelgevansker
• Svelgproblemer – Registreringsskjema og sjekkliste
• Mandat og medlemsoversikt for Fagråd – Hjerneslag
• Møtereferat for fagråd hjerneslag 25. september 2009
• Oversiktskart over dokumenter for virksomhetsstyring og internkontroll for divisjon Lillehammer
• Hjerneslag – prosedyre for resultatdokumentasjon
• Organisasjonskart for divisjon lillehammer
• Program for introduksjonsuke for nye turnusleger 2011
• Hjerneslag – Skjema for pasienter ved slagenheten Lillehammer sykehus
• Oversikt over rutiner på intranett under ”Geriati med slag”
• Mandat og oppdrag fra divisjonsdirektøren til arbeidsgruppe for analyse av avviksmeldinger 2010
• Ledelsens gjennomgåelse januar 2011 avd. for Ergo- og Fysioterapi Lillehammer
• Ledelsens gjennomgåelse januar 2011 for medisinsk avdeling Lillehammer
• Ledelsens gjennomgåelse november 2010 for nevrologisk avdeling Lillehammer
• Ledelsens gjennomgåelse februar 2011 for Divisjon Lillehammer
• Risikovurdering for divisjon Lillehammer 2011
• Avvikssystemet TQM, statistikk og avviksmeldinger
• Hefte: Behandling av TQM-saker – Hurtigguide for ledere
• Prosedyre: Behandling av anmerkninger og avvikshendelser
• Prosedyre: Meldepliktige hendelser
• Flytskjema og retningslinjer for utredning og behandling av akutt TIA

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oppland:

• Varsel om tilsyn ved brev av 28. februar 2011
• Oversendelser av dokumenter fra Sykehuset Innlandet HF 21. og 25. mars 2011
• Diverse e-postkontakt i forbindelse med planleggingen av tilsynsbesøket

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Seniorrådgiver Trude Vestli, Helsetilsynet i Hedmark, revisjonsleder

Ass. fylkeslege Maren C. Heldal, Helsetilsynet i Østfold, revisor

Ass fylkeslege Svein Rønsen, Helsetilsynet i Østfold, revisor

Seniorrådgiver Svein Eggen, Helsetilsynet i Oppland, revisor