Rapport fra tilsyn med opplysningsplikten til barneverntjenesten i Sykehuset Innlandet HF 2011

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen gjaldt hvordan Sykehuset Innlandet gjennom sitt styringssystem legger til rette for etterlevelse av helsepersonellets meldeplikt til barneverntjenesten.

Det ble funnet ett avvik:

Sykehuset Innlandet HF har fremdeles for høy risiko for at viktig informasjon om forhold som kan føre til tiltak fra barneverntjenestens side, ikke sendes barneverntjenesten i kommunene.

Begrunnelsene for avviket framgår av pkt 5 i rapporten.

Dato: 25.01.2012

Tony Heyerdahl
revisjonsleder

Jorunn Ødegårdstuen, Marit Andrine K. Tunheim, Mona Engebretsen
revisorer

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sykehuset Innlandet HF i perioden 20.10.2011 – 25.01.2012. Revisjonen inngikk som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Oppland gjennomførte i 2011. Dette tilsynet ble tatt inn i planen etter anmodning fra Statens helsetilsyn; se forøvrig pkt. 2.

Helsetilsynet i fylket var inntil 31.12.2011 gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2. Fra 01.01.2012 er denne myndigheten lagt til Fylkesmannen. <

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler kun det avvik som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Statens helsetilsyn behandlet i 2008/2009 en klage oversendt fra Helsetilsynet i Oppland som endte med at fire psykiatere og en sykepleier ansatt i Divisjon psykisk helsevern i Sykehuset Innlandet HF fikk advarsler fra Statens helsetilsyn etter helsepersonellovens § 56 på grunn av brudd på varslingsplikten til barneverntjenesten og politiet i henhold til helsepersonellovens § 31 og 33. I tillegg fikk Sykehuset Innlandet HF kritikk for alvorlige mangler ved sitt styringssystem/internkontroll. Dette ble i brev til helseforetaket datert 10.07.2011 formulert slik:

• Varslingsplikt har ikke vært identifisert som et mulig risikoområde.
• Det er ikke dokumentert styringssystem for å sikre varslingsplikten.
• Sykehuset hadde ikke utpekt en person som skulle være ansvarlig for å gi opplysninger til barnevernet selv om det er et lovkrav.
• Hyppig bruk av utenlandske vikarer ga manglende kontinuitet i behandlingen, svikt i journalføring og pulveriserte ansvar. Sykehuset hadde ikke etablert styringssystem for å forhindre det.

I brev til Helsetilsynet i Oppland datert 09.07.2009 ble Helsetilsynet i Oppland bedt om å føre tilsyn med at Sykehuset Innlandet HF lukker de avvik som ble påpekt ovenfor. Det ble fra Statens helsetilsyn gitt tilbakemeldingsfrister til helseforetaket og det det ble lagt vekt på at avvikslukkingen skulle gjelde hele helseforetaket og ikke bare den divisjon de fem enkeltsakene gjaldt.

Sykehuset Innlandet HF ga Helsetilsynet i Oppland tilbakemelding datert 13.10.2009 i form av en omfattende redegjørelse for hvilke tiltak som skulle settes i verk. Det ble fra tilsynet valgt å gi helseforetaket en tids arbeidsro for at de ulike tiltak kunne implementeres.

Helsetilsynet i Oppland foretok vinteren 2011 en undersøkelse i kommunene for å kartlegge helsepersonells og helsetjenestens meldeaktiviteter overfor barneverntjenesten. Resultatet viste at spesialisthelsetjenesten i svært ulik grad ga opplysninger til kommunenes barneverntjeneste (resultat gjengitt i brev fra Helsetilsynet i Oppland til Sykehuset Innlandet Hf datert 12.05.2011 – se dokumentliste i pkt. 8). Helsetilsynet i Oppland ga samtidig om en redegjørelse fra helseforetaket om hvordan tiltakene er implementert i helseforetakets styringssystem og hvordan effekten er evaluert. Fristen var satt til 15.09.2011. Det ble bedt om henstand fra helseforetaket og svar ble mottatt den 20.10.2011. I svaret videreføres den tidligere satsningen og det vises til at det sentrale kvalitetsutvalget i helseforetaket anmoder om at varslingsplikten blir tema i de divisjonsvise kvalitetsutvalg og at divisjonsdirektørene også sørger for at meldeplikten gis ny oppmerksomhet.

Helsetilsynet i Oppland besluttet samtidig at det skulle gjennomføres en systemrevisjon i Sykehuset Innlandet HF for å vurdere hvordan styringssystemet ivaretar varslingsplikten i helsepersonellovens § 33.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 20.10.2011. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble avholdt 11.11.2011.

Åpningsmøte ble avholdt 1.12.2011.

Intervjuer

22 personer ble intervjuet tilknyttet Divisjon Lillehammer, Prehospitale tjenester og Psykisk helsevern. Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag. Det ble foretatt gjennomgang av 40 pasientjournaler den 30.11.2011.

Sluttmøte ble avholdt 2.12.2011.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet fokuserer på styringssystemets evne til å legge til rette for at helsepersonellets plikter etter lov om helsepersonell § 33 etterleves. Dette innebærer at det skal være et system som medfører at det gjennom styringssystemet legges til rette for helsepersonellet slik at de kan oppfylle sine plikter til forsvarlighet og etterlevelse av opplysningsplikten. Helsetilsynets forventning er at den lovbestemte varslingsplikten alltid etterleves av alt relevant personell og at avvik fra dette avdekkes, rapporteres og korrigeres i helseforetakets styringssystem.

Tilsynsoppdraget fra Statens helsetilsyn legger vekt på at avvik fra 2009 skal lukkes og at dette skal skje i alle divisjoner og enheter i Sykehuset Innlandet HF der barn/foreldre er pasienter. Helsetilsynet i Oppland har derfor valgt å gjennomføre tilsynet i Divisjon Lillehammer, Divisjon psykisk helsevern og Divisjon prehospitale tjenester.

5. Funn

Avvik:

Sykehuset Innlandet HF har fremdeles for høy risiko for at viktig informasjon om forhold som kan føre til tiltak fra barneverntjenestens side, ikke sendes barneverntjenesten i kommunene.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, helsepersonelloven § 16 og § 33, internkontrollforskriften § 4.

Kommentar:

Meldeplikt til barneverntjenesten i kommunene om forhold som kan føre til tiltak fra barneverntjenestens side, er en individuell plikt for helsepersonell. I virksomheter hvor flere helsepersonell er i kontakt med den enkelte pasient, enten pasienten er barn eller en voksen omsorgsyter, må virksomheten via sitt styringssystem sikre at meldeplikten blir overholdt. Styringssystemet må tydeliggjøre hvor ansvaret er plassert, at kompetansen er tilstrekkelig og at forhold som kan gi grunnlag for meldeplikt blir fanget opp, vurdert, dokumenter og effektuert når det er aktuelt å melde.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Tilsynet har fått presentert mange prosedyrer for hvordan varslingsplikten skal operasjonaliseres. Det foreligger en prosedyre utarbeidet på foretaksnivå, samt flere divisjons- og avdelingsspesifikke prosedyrer. Felles for dem er at ingen presenterte prosedyrer har kontrollaspekt ved seg (avviksrapportering/evaluering osv).
• Svært få kunne vise til at de var blitt fulgt opp av ledere hvorvidt de faktisk etterlevde varslingsprosedyrene.
• Det er lagt vekt på at ledelsens gjennomgang skal omfatte bl. a. etterlevelse av meldeplikten til barneverntjenesten. Men dette framkommer ikke like tydelig i alle reviderte enheter og dette forventes av tilsynet nå med utgangspunkt i tilsynsoppdraget, som en del av styringssystemet koblet til et avvikssystem for å fange opp unnlatelser.
• Det er ulikhet mellom personellgrupper mht kunnskap om hva det er plikt til å melde. Et eksempel er der voksne omsorgspersoner legges inn med overdose/forgiftningsproblematikk og hvordan og hvorvidt informasjon om dette skal meddeles barneverntjenesten. Det er ikke konsensus om terskel for hva som er “grunn til å tro at et barn blir mishandlet i hjemmet eller det foreligger andre former for alvorlig omsorgssvikt”, og det er for stor fare for at meldepliktige forhold “glipper”. Det er også ulike synspunkt på når en melding bør sendes.
• I flere enheter i helseforetaket er det etablert forskjellige tverrfaglige teamstrukturer der risikoinformasjon om mishandling og manglende omsorgsevne tas opp og eventuelt resulterer i en melding til barneverntjenesten. Helsetilsynet mener dette er en formålstjenlig måte å sikre gode faglige vurderinger og sikre at tvilstilfeller og diffus problematikk blir tverrfaglig drøftet. Tilsynet vil likevel legge vekt på faren for at terskel blir for høy og at det kan bli tidstap.
• Tilsynet merket seg fokuset i ambulansetjenesten mht å merke seg og dokumentere observasjoner gjort på hentested for pasient, som kan bidra til å belyse omsorgsevne eller oppvekstvilkår. Et risikomoment er ulikheter i forekomst av og omtale av slike risikomomenter i ambulansejournalene og videreformidling av denne informasjonen til neste ledd i behandlingskjeden. Det er en fare for at viktig “åstedsinformasjon” ikke følger infoflyten ved innleggelsen og videre mellom avdelinger og enheter. Ikke minst gjelder dette ved overføring til andre sykehus/andre helseforetak.
• Sykehuset Innlandet HF har startet utnevning og organisering av arbeidet med barneansvarlige og utarbeidet prosedyrer mv for dette, men det ulikt hvor langt enhetene er kommet mht ordningen med barneansvarlige.
• Tilsynet legger til grunn at det i Kirurgisk poliklinikk er risikoforhold som medfører stor sårbarhet. Journalgjennomgang viste eksempler på uavklarte årsaksforhold ved bruddskader hos småbarn. Det var heller ikke dokumentert i journal om det var konferert med annen lege når turnuslege hadde pasientkontakten og det mangler prosedyre/forholdsregel for når turnuslege skal konferere med annen lege ved barneskader. Et annet eksempel fra Kirurgisk poliklinikk er i de tilfeller det ikke kommer til kontakt med lege eller til innleggelse, er fare for at informasjon som innhentes av sykepleier, går tapt.
• Tilsynet gikk gjennom 40 journaler (se spesifikasjon i pkt 8), og her gjengis noen funn: Skademekanismer er ikke alltid avklart, evt ikke dokumentert at de er avklart. Det framstår «løse ender» der en påbegynt framstillingslinje ikke alltid avsluttes med en konklusjon om det er samsvar mellom forklaring fra foreldre om skadeårsak ved bruddskader hos små barn og det som i den spesifikke sak er sannsynlig. I enkelte journaler fra DPS døgnenhet er det beskrivelser av pasienters symptombilder som er uforenlige med å ha omsorg for barn og det framgår ikke hvordan dette er kommunisert til barnevernet. Tilsynet har gjennomgått 3 journaler på barn med skader og 2 journaler i DPS døgnenhet i ettertid. De siste også sammen med behandlere. I flere av disse 5 journalene ble det notert et forbedringspotensial mht vurderinger av skademekanisme og omsorgsevne, og de aktuelle enheter følger opp dette.
• I journaler på både barn og omsorgspersoner der barnevernet allerede er inne, er tilsynets inntrykk av detaljnivå i journalene øker betraktelig.
• Helseforetaket hevder i dokumentet «Gran DPS – tilsynssak» datert 13.10.2009 å følge prosedyren SI/09.01.08-04 ved tilsettinger, men det er ikke dokumentert ved f. eks. interne revisjoner eller ledelsens gjennomgang at denne følges. Punktet er f. eks. ikke med i dokumentet IK § 4f Kartlegging av risikoområder i pasientbehandling.

6. Kommentarer til virksomhetens styringssystem

Ved systemrevisjoner fokuseres det på brudd på sentrale lov- og forskriftsbestemmelser som gjelder for virksomheten. I tillegg vurderes det om risiko for svikt er uakseptabel stor og uten tilstrekkelige systemer for å fange opp og korrigere slik risiko. Tilsynet skal også vurdere om lovgivingens krav etterleves gjennom vurderinger av om det er styringsmessige grep, og ikke tilfeldigheter eller individuelt fastsatte standarder som sikrer tjenesten. Når det gjelder hvordan det legges til rette for at plikter knyttet til helsepersonell som individ blir etterlevd, er dette fokuset avgjørende.

Det er forventninger til at styringssystemet dekker de krav som framgår i forskrift om internkontroll som gjelder den kommunale delen av arbeids- og velferdsforvaltningen. Fylkesmannen i Oppland legger til grunn at Sykehuset Innlandet Hf er en kompleks organisasjon med mange og geografisk spredte enheter som gir helsehjelp til barn og vokse med omsorgsoppgaver, mange av dem med varierende grad av evne til å ivareta sine egne interesser. Det legges derfor til grunn at styring og kontroll skal være godt dokumentert i virksomheten.

Tilsynet har merket seg at det har skjedd mye positivt i helseforetaket, og vil peke på bl. a. satsningen på økt kompetanse i ambulansetjenesten og at det er iverksatt tiltak for å redusere frykt for represalier i en utsatt tjeneste mot personell som etterlever meldeplikten. Videre merkes det at det gjennomgående er redusert frykt for at helsepersonellet skal få reaksjoner for brudd på taushetsplikt når vilkår for å melde fra til barneverntjenesten er tilstede, selv om en melding eventuelt ikke medfører tiltak fra barneverntjenesten. Videre er det over de siste år vært mange tiltak for å heve kunnskap om mishandling og omsorgssvikt, og det er også tverrfaglig samarbeid med eksterne instanser som Barnehuset, politiet mv. For Divisjon Lillehammer kan nevnes utviklingen av Barneavdelingen som et kompetansesenter i divisjonen.

Tilsynet har også merket seg at det er et stort ledelsesfokus på etterlevelse av meldeplikten til barneverntjenesten og at fokuset er både rettet mot barn og voksne pasienter, samt barn som pårørende. Men tilsynet har også observert at det i for liten grad er systematisk kontrollert at det faktisk skjer etterlevelse av de mange tiltak som er iverksatt i alle deler av helseforetaket hvor barn eller deres omsorgsytere er pasienter. Tilsynet vil derfor legge vekt på at det i styringssystemet bør satses mer ikke bare å oppdage den risiko som foreligger på visse områder, men også på kontroll- og korrigeringsnivå. De observasjoner som ligger til grunn for avviket som er påpekt i pkt 5, ville således kunne vært oppdaget og korrigert innen eget avvikshåndteringssystem/styringssystem.

7. Regelverk

• Lov av 30.03.84 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov av 02.07.99 nr 61 om spesialisthelsetjenesten
• Lov av 02.07.99 nr 64 om helsepersonell m.v.
• Lov av 15.06.01 nr 93 om helseforetak
• Forskrift av 20.12.02 nr 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen eller mottatt under tilsynet:

• IK § 4f Kartlegging av risikoområder i pasientbehandlingen PsH01/01-05
• Mandat formelle møter BUP Lillehammer
• Utredning av Asbergers syndrom 07.09.2009BUP-data Skjema Bekymringsmelding til barneverntjenesten
• Prosedyre melding til barnevern BUP Lillehammer 23.11.2011
• Nyansatte informasjon BUP Lillehammer 04.11.2011
• Kartlegging og vurdering av voldsrisiko BUP Lillehammer 13.10.2011
• Opplæring i TQM BUP Lillehammer 11.11.2011
• Henvisning og inntak BUP Lillehammer 10.06.2011
• Organisering BUP Lillehammer 14.04.2011
• Forsvarlighet i undersøkelse, diagnostisering og behandling som utføres av medarbeidere som ikke er psykiater eller psykologspesialist Divisjon psykisk helsevern 10.05.2010
• Barn som pårørende, SIHF Pasientrettigheter 18.02.2011
• Melding til/fra barnevernet, SIHF, 18.02.2011 vedheftet skjema for melding
• Meldeskjema til barnevernet, Divisjon prehospitale tjenester ref PrT03.01/04-02
• Rapportering til barnevernet, Ambulanse Gjøvik 18.11.2010
• Oversikt over faglig aktivitet rundt omsorgssvikt og fysisk mishandling og seksuelle overgrep utgått fra Barneavdelingen på Lillehammer, Jørgen Hurum 29.11.2011
• Kurs og møter knyttet til barnevern i tiden 01.12.10 – 23.11.2011
• Sykepleieprosedyre ved mottak av barn der man mistenker mishandling, Akuttmottak SIL, Lillehammer 03.06.2009
• Barnemishandling, totalskjelett ved mistanke, avd. for bildediagnostikk Lilehammer 01.07.2007
• Veileder i akutt sosialpediatri, 2. utgave 2007

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket. Det ble bedt om tilgang til journaler etter disse spesifikasjoner:

• Alle pasienter under 7 år kommet med bløtdelsskader og/eller bruddskader mer enn to ganger i løpet av de siste 12 måneder
• De siste 15 pasienter under 2 år med hodeskader
• De siste 15 pasienter under 2 år med bruddskader:
• De siste 15 pasienter under 2 år med subdural blødning og andre hodeskader innlagt og/eller overført til annet sykehus
• De siste 15 pasienter under 2 år med bruddskader innlagt og/eller overført til annet sykehus
• DPS døgnavdeling og rusmiddelteamet: pasienter med omsorgsansvar for barn innlagt eller i poliklinisk behandling i løpet av de siste 12 måneder

Det ble under tilsynet gjennomgått 40 journaler fra følgende framlagte utvalg: 30 barn med hodeskader, 2 barn med hodeskade overført til annet sykehus, 30 barn med bruddskader, ett barn med bruddskade overført til annet sykehus, 9 barn med flere skader, 29 pasienter ved Rusmiddelteam, 20 pasienter fra DPS døgnavdeling.

Korrespondanse mellom Statens helsetilsyn, Helsetilsynet i Oppland og virksomheten:

• Videre oppfølging av Sykehuset Innlandet HF, fra Statens helsetilsyn til Helsetilsynet i Oppland, datert 09.07.2009 vedlagt brev fra Statens helsetilsyn til Sykehuset Innlandet HF
• Gran DPS – tilsynssak, fra Sykehuset Innlandet HF til Helsetilsynet i Oppland, datert 13.10.2009
• Oppfølging av tidligere tilsynssak om mangelfullt styringssystem i Sykehuset Innlandet Hf når det gjelder oppfylling av opplysningsplikten til barneverntjenesten og politiet, fra Helsetilsynet i Oppland til Sykehuset Innlandet HF datert 12.05.2011
• Oppfølging av tidligere tilsynssak om mangelfullt styringssystem i Sykehuset Innlandet Hf når det gjelder oppfylling av opplysningsplikten til barneverntjenesten og politiet, fra Sykehuset Innlandet Hf til Helsetilsynet i Oppland, datert 20.10.2011
• Varsel om tilsyn med Sykehuset Innlandet Hf den 1. og 2. desember 2011 - interkontroll knyttet til opplysningsplikten til barneverntjenesten, fra Helsetilsynet i Oppland til Sykehuset Innlandet Hf, datert 20.11.2011
• Epost fra Divisjonsrådgiver/overlege Eystein Brandt til Helsetilsynet i Oppland – oppnevnt som kontaktperson for tilsynet, datert 02.11.2011
• Epost fra Helsetilsynet i Oppland til Divisjonsrådgiver/overlege Eystein Brandt om formøteprogram den 11.11.2011, datert 04.11.2011
• Epost fra Divisjonsrådgiver/overlege Eystein Brandt til Helsetilsynet i Oppland - oversending av diverse prosedyrer og avklaring av praktiske forhold rundt møterom og journaltilgang i DIPS, datert 23.11.2011
• Epost avdelingssjef Kjell Tangerud til Helsetilsynet i Oppland om praktiske avklaringer, datert 24.11.2011
• Epost fra Divisjonsrådgiver/overlege Eystein Brandt til Helsetilsynet i Oppland - oversikt og program for personer til intervju

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen neste side er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Tony Heyerdahl, seniorrådgiver, Fylkesmannen i Oppland
Jorunn Ødegårdstuen, rådgiver, Fylkesmannen i Oppland
Marit Andrine Kraglund Tunheim, rådgiver, Fylkesmannen i Oppland
Mona Iren Engebretsen, rådgiver, Fylkesmannen i Hedmark