Helsetilsynet

Samandrag

Denne rapporten gjer greie for dei avvik og merknader som blei påpeikte innafor dei områda som blei reviderte. Systemrevisjonen gjaldt følgjande område:

Det blei gjennomført tilsynsbesøk 25. og 26. oktober ved Vangsheimen i Vang kommune.

  • Sikrar Vang kommune at pasienten sin motstand mot helsehjelp blir identifisert og at samtykkekompetansen til pasienten blir vurdert?
  • Sikrar Vang kommune at tillitsskapande tiltak blir forsøkt før tvungen helsehjelp blir gjennomført?
  • Sikrar Vang kommune at det blir gjort helsefaglege vurderingar av om den aktuelle helsehjelpa blir gjennomført med tvang?

Helsetilsynet i Oppland har avdekt avvik som resultat av tilsynet:

Avvik 1:

Vang kommune sikrar ikkje at pasienten sin motstand mot helsehjelp blir identifisert og dokumentert, og at samtykkekompetansen til pasienten blir vurdert.

Avvik 2:

Vang kommune sikrar ikkje at det blir gjort helsefaglige vurderingar av om den aktuelle helsehjelpa kan bli gjennomført med tvang.

Detaljer om avviket og observasjonar kjem fram av kapittel 5 i rapporten.

Dato: 07.12.2011

Åse Kongsvold
revisjonsleiar

Jens Fløtre
revisor

 

 

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved i perioden 1. august – 07. desember 2011. Revisjonen går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Helsetilsynet i Oppland dette året

Helsetilsynet i fylket har fullmakt til å føre tilsyn med helsetenesta etter lov om statleg tilsyn med helsetenesta § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgivinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om:

  • kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgivinga innanfor de tema tilsynet omfattar
  • tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
  • tiltaka er gode nok for å sikre at lovgjevinga blir følgd

Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Rapporten handlar om avvik og merknader som er avdekte under revisjonen og gir derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

  • Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte
  • Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsett i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finner grunn til å påpeke betringspotensial

2. Omtale av verksemda - spesielle forhold

Vang kommune har 1 598 innbyggjarar. 88 % av kommunen ligg meir enn 900 meter over havet.

Vang kommune er organisert med 2 leiarnivå; rådmann og leiarar for verksemder. Det har vært omorganisering i verksemd for institusjon og heimebaserte tenester (IHT) siste året. Rådmannen har inndrege tidlegare delegering til IHT-leiar den 26.09.2011, og ny delegering er gjennomført. Det ligg ikkje føre godkjende stillingsbeskrivingar. Verksemdsleiar for institusjon og heimebaserte tenester rapporterer til rådmannen. Verksemdsleiar har ansvar for kvalitet og fagutvikling innan IHT, overordna personalansvar og for økonomiplanlegging- og styring i verksama. Vedkommande har ansvar for drift av tenesta. Leiar institusjon er ein 100 % administrativ stilling med ansvar for dagleg drift av Vangsheimen, herunder overordna fagansvar og personalansvar, og har leiar IHT som nærmaste overordna, jf. forslag til ny organisasjonsstruktur for helse- og sosialetaten og organisasjonsplan for IHT i Vang kommune 23. juni 2010. Fagansvarleg sjukepleiar har fagansvar på avdelinga.

Vangsheimen er organisert under verksemd for institusjon og heimebaserte tenest (IHT). Verksemda består av sjukeheim, heimeteneste, bufellesskap og merkantilt/kjøkken/reinhald.

Vangsheimen har ei langtidsavdeling med 8 plassar og ei med 10 plassar, ei avdeling for demente pasientar med 8 plassar og ei korttidsavdeling for rehabilitering og avlastning med 8 plassar. Sjukeheimen blir leia av leiar for institusjon. Kvar avdeling på sjukeheimen blir leia av ein fagansvarleg sjukepleiar. Det siste året er prega av omstillingar og vakansar. Det er tilsett personell i fleire av stillingane det siste halve året. Tilsynslegeoppgåva har dels vært dekt med turnuslege, dels i tillegg med langtidsvikar. På grunn av varierande bemanning av legar har det ikkje vært mogeleg og oppretthalde god kontinuitet. Kommuneoverlegen har fungert som tilsynslege den siste tida. Det er tilsett ein lege frå hausten 2011. Det er kommunestyrevedtak på at 8 sjukeheimsplassar skal reduserast til 4 omsorgsbustadar. Vedtaket er grunna i ei forventa samansetjing av innbyggjarane i Vang dei kommande åra.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Revisjonsvarsel blei utsendt 1. juli 2011. Oversikt over dokument som verksemda har sendt over i samband med tilsynet, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte blei halde 30. august 2011.

Opningsmøte blei halde 25. oktober 2011.

Intervjuar
13 personar blei intervjua.

Oversikt over dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte blei halde 26. oktober 2011.

Systemrevisjonen omfattar følgdene aktiviteter:

4. Kva tilsynet omfatta

Tilsynet har undersøkt om kommunen legg til rette for at tillitsskapande tiltak er prøvd før tvungen helsehjelp blir gjennomført ovafor pasientar som motsett seg naudsynt helsehjelp, slik lova sine krav og formål krev. Vidare har tilsynet undersøkt om kommunen sikrar at helsehjelp til denne pasientgruppa blir vurdert i tråd med bestemmelser i lov om pasientrettar kapittel 4A. Tilsynet er avgrensa til å omfatte pasientar som bur i sjukeheim.

5. Funn

Avvik 1:

Vang kommune sikrar ikkje at pasienten sin motstand mot helsehjelp blir identifisert og dokumentert, og at samtykkekompetansen til pasienten blir vurdert.

Det er avvik frå følgjande krav i lov og forskrift:

  • Lov om pasientrettar § 4-1, jf. § 4-3 § 4-6 § 4-A-2 og § 4A-5 fjerde ledd. Lov om kommunehelsetenesta § 1-3
  • Lov om helsepersonell § 16
  • Forskrift om pasientjournal § 8
  • Forskrift om internkontroll i helse- og sosialtenesta §§ 4 og 5

Avviket bygger på følgjande:

  • Det er ikkje rutinar for opplæring av alle tilsette om reglane i lov om pasientrettar kapittel 4A
  • Det er mangelfull kjennskap til lovverket blant dei tilsette
  • Det er ikkje gjennomført kurs for dei tilsette
  • Det er ei uklar forståing av forskjellen mellom utagering som fører til skade på tilsette og utagering som motstand mot helsehjelp som kan føra til skade på pasienten sjølv
  • Alt helsepersonell har ikkje tilgang til relevante opplysningar i pasientjournal
  • Det er ikkje skaffa systematisk oversikt over dei tilsette sin kunnskap og ferdigheter på området
  • Det er ikkje gjennom internkontroll avdekka om det er fare for svikt eller mangel på oppfylling av krav i lov og forskrift på området for tilsynet

 

Avvik 2:

Vang kommune sikrar ikkje at det blir gjort helsefaglige vurderingar av om den aktuelle helsehjelpa kan bli gjennomført med tvang

 

Det er avvik frå følgjande krav i lov og forskrift:

  • Lov om pasientrettar § 4-1, jf. § 4-3 § 4-6 § 4-A-2 og § 4A-5 fjerde ledd. Lov om kommunehelsetenesta § 1-3
  • Lov om helsepersonell § 16
  • Forskrift om pasientjournal § 8
  • Forskrift om internkontroll i helse- og sosialtenesta §§ 4 og 5

Avviket bygger på følgjande:

  • Det er ikkje rutinar kring lov om pasientrettar kapittel 4A som er kjend og som blir etterlevd av alle tilsette
  • Tvungen helsehjelp blir i liten grad vurdert for å unngå vesentleg helseskade på pasienten, fordi reglane i lov om pasientrettar kapittel 4A er ukjend for mange tilsette
  • Alt helsepersonell har ikkje tilgang til relevante opplysningar i pasientjournal
  • Det er ikkje samsvar mellom beskriving av tvangstiltak i vedtak og korleis det blir gjennomført i praksis
  • Dokumentasjon på tillitsskapande tiltak manglar
  • Det er ikkje skaffa systematisk oversikt over dei tilsette sin kunnskap og ferdigheter på området
  • Det er ikkje gjennom internkontroll avdekka om det er fare for svikt eller mangel på oppfylling av krav i lov og forskrift på området for tilsynet

6. Vurdering av verksemdas styringssystem

Det er inga klar forståing av kven som har ansvar for opplæring og rettleiing, og dermed sikrar ikkje kommunen at dei tilsette i verksemda har tilstrekkeleg kompetanse om reglane i lov om pasientrettar kapittel 4A, og på dette området har tilsynet avdekt ein svikt. Det har ikkje vært planlagt eller gjennomført systematisk opplæring av alle tilsette om reglane i lov om pasientrettar kapittel 4A.

Det er lagt inn ei avgrensing i journalsystemet slik at alt pleiepersonell ikkje har tilgang til relevante pasientopplysningar. Tvangsvedtak etter lov om pasientrettar kapittel 4A er ikkje lagt inn i Profil, men fins i papirutgåve. Datasystemet er tregt og dette fører til at den fortløpande bruken av Profil blir redusert.

Avviksrapporteringssystemet er ikkje brukt til å fanga opp avvik på det området det føres tilsyn med. Leiinga har dermed ikkje skaffa seg oversikt over eit område der det er fare for svikt eller mangel på oppfylling av krav i lov og forskrift. Det er ikkje gjennomført tiltak for å skaffe oversikt over om alle tilsette har tilstrekkeleg kompetanse om bruk av tvang

7. Regelverk

  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30. mars 1985
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten av 20. desember 2002
  • Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker av 10. februar 1967
  • Lov om helsetjenesten i kommunene av 19. november 1982
  • Lov om helsepersonell mv. av 2. juli 1999
  • Lov om pasientrettigheter av 2. juli 1999
  • Forskrift om pasientjournal av 21. desember 2000

8. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold som blei send over da revisjonen blei førebudd:

  • Saksframlegg utvalssak, behandla i kommunestyret 28.10.2010
  • Inndraging av tidlegare delegering og ny delegering til leiar for IHT 26.09.2011
  • Organisasjonskart Vang kommune
  • Organisasjonskart IHT inkl. beskriving av ny organisering
  • Årsmelding 2010
  • Leiaravtale
  • Kommune – overordna mål og retningslinjer (vedteke i kst. 24.09.2003) Ny plan behandlast hausten 2011
  • Økonomiplan 2011 – 2014/Årsbudsjett 2011 (vedteke i kst. 16.12.2010)
  • Tidlegere stillingsbeskrivingar (gjeld ikkje)
  • Forslag til funksjonsbeskriving leiar institusjon
  • Turnus
  • Møteplaner
  • Journalsystem Profil
  • Prosjektplan: Opplæring i Profil
  • Prosedyre for avvikshandtering
  • Kompetanseplan for kommunane i Valdres, helse- og sosial 2009 - 2013
  • Utkast: Oversikt over planlagde kurs/opplæring IHT 2011.
  • Utkast/oppsummering frå arbeid med ny organisasjonsplan for IHT
  • Utkast til rutine for tvungen helsehjelp utarbeidd for legetenesta (21.04.2009) Utkast til plan for kvalitetssikring i forhold til lov om pasientrettar kapittel 4A

Dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Journalar til 20 pasientar, kor 1 hadde vedtak etter lov om pasientrettar kapittel 4A
  • Rutine for avviksmelding/ oversikt over meldte avvik
  • Møtereferat – personalmøte, sektorleiarmøter, avdelingsleiarmøter, leiarmøter, siste nattevaktsmøte
  • Dokumentasjon IHT (perm)
  • Rutinar Vangsheimen
  • Rutinar IHT
  • Dokumentasjon i legemiddelhandtering

Korrespondanse mellom verksemda og Helsetilsynet i Oppland:

  • Varsel om tilsyn sendt i brev 1. juli 2011
  • Diverse e-postar/telefonar for å avklare dato for formøte og program for tilsynet
  • Det meste av dokumentasjonen ble sendt til Helsetilsynet i Oppland
  • Førebels rapport sendt 8. november på e-post
  • Attendemelding på foreløpig rapport gitt på e-post 24. november
  • Stadfesta rapport sendt i brev av 7. desember 2011

9. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir en oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Deltakere ved tilsynet
NamnFunksjon / stillingOpningsmøteIntervjuSluttmøte

Sidsel Offergaard Jevne

Tilsynslege/kommuneoverlege

X

X

 

Rita Helen Berge

Fagansvarleg sjukepleiar

X

X

X

Ellen Anne Hovda

Fagarbeidar/hjelpepleiar

X

X

X

Toril Øye

Fagarbeidar/hjelpepleiar

X

X

X

Birgit Remmen

Fagansvarleg sjukepleiar

 

X

X

Ingunn Steile Hov

Fagarbeidar/omsorgsarbeidar

X

X

X

Grethe Kvale

Fagarbeidar/hjelpepleiar

X

X

X

Laila Ellingbø

Fagansvarleg sjukepleiar

X

X

 

Anne Marit Hålien

Fagarbeidar/Omsorgsarbeidar

X

X

 

Joanke Tito

Leiar institusjon

X

X

X

Steinar Hestad

Rådgjevar

 

X

X

Guro Råheim Kvam

Leiar IHT

X

X

X

Reidar Thune

Rådmann

X

X

X

Astrid Kjøs

Hjelpepleiar

   

X

Frå tilsynsorganet deltok:

Åse Kongsvold – revisjonsleiar
Jens Fløtre – revisor.
Michael Vester - observatør