Rapport frå tilsyn med tvungen helsehjelp etter pasient- og brukarrettslova kapittel 4A til pasientar i sjukeheim ved Etnedalsheimen 2012

Samandrag

Denne rapporten gjer greie for dei avvika og merknadene som blei påpeikte innanfor dei områda som blei reviderte. Systemrevisjonen gjaldt følgjande område:

• Om Etnedal kommune sikrar at motstand mot helsehjelp blir identifisert og at samtykkekompetansen til pasienten blir vurdert
• Om Etnedal kommune sikrar at tillitsskapande tiltak blir forsøkt før tvungen helsehjelp gjennomførast
• Om Etnedal kommune sikrar at det blir gjort helsefaglege vurderingar av om den aktuelle helsehjelpa kan gjennomførast med tvang

Fokus for tilsynet har vært leiing, organisering og styring. Det blei også vurdert i kva for grad Etnedal kommune legg til rette for forbetringsarbeid, og at det er tilstrekkeleg kompetanse hos alle tilsette. Dokumentasjon og informasjonsflyt blei også vektlagt. Det enkelte helsepersonell si plikt til fagleg forsvarleg utøving av yrket, inkludert vurderingar av samtykkekompetansen hos enkeltpasientar blei ikkje vurdert. Under tilsynet blei det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere

Avvik 1

Etnedal kommune sikrar ikkje gjennom styring og kontroll at pasienten sin motstand mot helsehjelp blir identifisert, og at samtykkekompetansen til pasienten blir vurdert.

Avvik 2

Etnedal kommune sikrar ikkje gjennom styring og kontroll at det blir gjort helsefaglege vurderingar av om den aktuelle helsehjelpa kan gjennomførast med tvang. Dei revisjonsbevis som gjev grunnlag for avviket går fram av kapittel 5 i rapporten.

Åse Kongsvold
revisjonsleiar

Hans Tomter
revisor

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved Etnedalsheimen i perioden 25.06.2012 – 20.11.2012. Revisjonen går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Fylkesmannen i dette året.

Fylkesmannen har fullmakt til å føre tilsyn med sosialtenesta etter lov om sosiale tenester § 2-6.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgivinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om:

• kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgivinga innanfor de tema tilsynet omfattar
• tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
• tiltaka er gode nok for å sikre at lovgivinga blir følgd

Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Rapporten handlar om avvik og merknader som er avdekte under revisjonen og gir derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

• Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte
• Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsett i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finner grunn til å påpeke betringspotensial

2. Omtale av verksemda - spesielle forhold

Etnedal kommune ligg i Valdres og dekkjer eit areal på 459 km2. Kommunen har rundt 1400 innbyggjarar. Kommunesenteret er på Bruflat. Hovudnæringane i kommunen er husdyrhald og skogbruk, men det er også aktivitet innafor industri og turisme.

Etnedalsheimen har 22 plassar fordelt på tre mindre einingar. «Rød» er ei somatisk avdeling med 8 plassar, kor 3 plassar nyttast til korttids- og rehabiliteringsopphald. «Grøn» er ei somatisk avdeling med 8 plassar. «Kroken» har 6 plassar for pasientar med demens. Sjukeheimen har berre einerom. 20 rom har eigne bad og verandadør som førar ut til eit eige uteområde. «Kroken» har eigen hage.

Det er en 2-delt leiing med rådmann og enhetsleiarar. Kommunalsjefen sitter i rådmannens leiargruppe. Kommunens organisasjonskart syner ikkje denne leiargruppa. Enhetsleiar for Etnedalsheimen er organisert på nivå under rådmannen. Enhetleiar rapporterer til kommunalsjefen som representerer rådmannen.

Det overordna ansvaret for kompetanseutvikling er lagt til enhetsleiar. Avdelingsleiar er fagleg leiar ved Etnedalsheimen. Stillinga ligg direkte under enhetsleiar og fungerer som stedfortreder på nokre område. Avdelingsleiar er tillagt ansvaret for at nye tilsette får opplæring i lovverk og gjeldande rutinar, blant anna om reglane i pasient- og brukarrettslova kap 4A. Gruppeleiar er eit bindeledd mellom avdelingsleiar/enhetsleiar og avdelinga. Gruppeleiar har ansvar for at gjeldande rutinar blir følgd, også når det gjeld vurdering av samtykkekompetanse etter pasient- og brukarrettslova § 4-3 og pasient- og brukarrettslova kapittel 4A.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Revisjonsvarsel blei sendt ut 25.06.2012. Oversikt over dokument som verksemda har sendt over i samband med tilsynet, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte blei halde 14.08.2012.

Opningsmøte blei halde 22.08.2012 .

Intervjuer

11 personar blei intervjua.

Oversikt over dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det blei gjennomført synfaring ved Etnedalsheimen.

Sluttmøte blei halde 23.08.2012.

4. Kva tilsynet omfatta

Ved tilsynet har vi undersøkt om Etnedal kommune har styring på og førar kontroll med at helsehjelp til pasientar som motset seg somatisk helsehjelp blir gitt i samsvar med krav i lov og forskrift. Vi undersøkte særskilt om kommunen sikrar at:

• motstand mot helsehjelp hos pasienter blir identifisert, og at samtykkekompetansen til pasienten blir vurdert.
• tillitsskapande tiltak blir prøvd før tvungen helsehjelp gjennomførast
• det blir gjort helsefaglege vurderingar av om den aktuelle helsehjelpa kan gjennomførast med tvang

5. Funn

Avvik 1

Etnedal kommune sikrar ikkje gjennom styring og kontroll at pasienten sin motstand mot helsehjelp blir identifisert, og at samtykkekompetansen til pasienten blir vurdert.

Avvik frå følgjande krav i lov og forskrift:

• Pasient- og brukarrettslova § 4A-3, jf internkontrollforskrifta § 4

Avviket byggjer på følgjande:

• Det har ikkje vært ei systematisk opplæring og fortløpande rettleiing av alle tilsette på sjukeheimen om bruk av tvang, men arbeidet er i gang. Fleire tilsette, både pleiepersonell og medisinsk personell, opplever å ikkje ha tilstrekkeleg kompetanse om reglane i kapittel 4A.
• Kommunen har skriftlege rutinar som gjeld kapittel 4A, men rutinane er ikkje signert eller datert. Rutinane er kjent, men ikkje innarbeidd. Det kjem ikkje klart fram i rutinane kven som har ansvar for å vurdera samtykkekompetanse og kven som skal fatte vedtak.
• Det er ikkje rutinar som sikrar at motstand blir identifisert og dokumentert.
• Handleiing/overtaling nyttast utan at det blir dokumentert i journalen om tvang er vurdert, for eksempel der pasientar er henta tilbake etter å ha gått ut frå sjukeheimen på eiga hand.
• Dei tilsette har ikkje ei felles forståing av kva som er motstand og kva som kan være uttrykk for noko anna.
• Møtereferat syner at det har vært gjennomgang av samtykkekompetansen til alle pasienta. Dette er ikkje dokumentert i pasientjournalen i Profil.
• Sjukepleiar skriv tvangsvedtaket og legen signerar. Det er ikkje dokumentert i pasientjournalen i Profil, av legen eller anna helsepersonell at dei har gjort ei vurdering av pasienten sin samtykkekompetanse, eller om det er gjort ei helsefagleg vurdering av om tvang skal nyttast.
• Avviksmeldesystemet er ikkje brukt slik det er tenkt. Systemet brukast i ulik grad, og det er ikkje ei eins forståing av kva som skal meldast. Nokon meiner at det skal skrivast både i Profil og på papir, andre bare i Profil eller berre på papir.
• Internkontroll/risiko- og sårbarhetsanalyse er ikkje systematisk brukt for å identifisere områder kor det kan være fare for svikt knytt til pasient- og brukarrettslova kap. 4A.

Avvik 2

Etnedal kommune sikrar ikkje gjennom styring og kontroll at det blir gjort helsefaglege vurderingar av om den aktuelle helsehjelpa kan gjennomførast med tvang.

Avvik frå følgjande krav i lov og forskrift:

• Lov om pasient- og brukarrettslova § 4-1, jf § 4-3, § 4A-2 og § 4A-5 fjerde ledd
• Forskrift om pasientjournal av 21. desember 2000 § 8
• Forskrift om internkontroll i helse- og sosialtenesta av 20. desember 2002 § 4

Avviket byggjer på følgjande:

• Det er ikkje dokumentert av lege eller anna helsepersonell at dei har gjort ei vurdering av pasienten sin samtykkekompetanse, eller gjort ei helsefagleg vurdering av om tvang skal brukast.
• Handleiing/overtaling nyttast utan at det blir dokumentert i journalen om bruk av tvang er vurdert, for eksempel der pasientar er ført tilbake til sjukeheimen etter å ha gått ut på eigen hand.
• For ein av pasientane med tvangsvedtak er det ikkje dokumentert i pasientjournalen i Profil at pasienten har eit slikt vedtak. Vedtaket ligg i papirjournalen.
• Ved gjennomgang av 20 journalar finn vi i mange tilfelle ikkje dokumentert at det er gjort helsefaglege vurderingar og satt i verk eventuelle åtgjerder basert på desse vurderingane.
• Avviksmeldesystemet er ikkje brukt i slik det er tenkt. Systemet brukast i ulik grad, og det er ikkje ei eins forståing av kva som skal meldast. Nokon meiner at det skal skrivast både i Profil og i papir, andre bare i Profil eller berre i papir.
• Internkontroll/risiko- og sårbarhetsanalyse er ikkje systematisk brukt for å identifisere områder kor det kan være fare for svikt knytt til det området det føres tilsyn med.

6. Vurdering av styringssystemet i verksemda

Det formelle ansvaret for kompetanse og opplæring, spesielt knytt til nye tilsette, er tydeleg fordelt i stillingsinstruksane. Det kan være behov for meir spesifikke rutinar for gjennomføring og oppfølging av kompetanseutvikling og oppfølging knytt til bruk av tvang etter pasient- og brukarrettslova kap 4A.

Avviksrapporteringssystemet er ikkje brukt til å fanga opp avvik på det området det blir ført tilsyn med. Leiinga har dermed ikkje skaffa seg oversikt over eit område der det er fare for svikt eller mangel på oppfylling av krav i lov og forskrift. Det er ikkje gjennomført tiltak som sikrar alle tilsette har tilstrekkeleg kompetanse om bruk av tvang, noko som og syner seg i journalføringa.

7. Regelverk

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30. mars 1985
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten av 20. desember 2002
• Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker av 10. februar 1967
• Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester av 24. juni 2011
• Lov om helsepersonell mv. av 2. juli 1999
• Lov om pasient- og brukarrettslova av 2. juli 1999
• Forskrift om pasientjournal av 21. desember 2000

8. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold som blei send over da revisjonen blei førebudd:

• Informasjon til nye tilsette i Etnedal kommune med organisasjonskart, overordna styringskort og årshjul 2011
• Oversikt over tilsette og deira funksjon
• Vakt- og bemanningsplanar
• Stillingsbeskrivingar/oppgåvebeskrivingar
• Plan for forbetringsarbeid 2012
• Pasient- og brukarrettslova kap. 4A. Rutinar og prosedyrar for Etnedalsheimen. Inneheld skjema for vedtak og vurdering av samtykkekompetanse i samband med nødvendig helsehjelp og skjema for vedtak.
• Opplæringsplan for å sikre at alle tilsette har kunnskap om pasient- og brukarrettsklova og bruk av tvang. Kursmateriell som blir bruka: «Omsorg, pleie og tvang».
• Kursmateriell ved opplæring i miljøvaktene: «Miljøbehandling i sjukeheim»
• Rutinar for avviksmeldingar

Etnedal har, som dei andre kommunane i Valdres, journalsystemet Profil.

Dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket:

• 20 pasientjournalar i Profil og i papirjournalar kor 2 pasientar hadde vedtak etter pasient- og brukarrettslova kap. 4A
• Møtereferat frå gruppemøter og gruppeledermøter, møter mellom enhetsleder og rådmann
• HMS-perm med avviksmeldingar

Korrespondanse mellom verksemda og Helsetilsynet i Oppland:

• Varselbrev sendt 25.06.2012
• Etterspurd dokumentasjon frå Etnedal kommune mottatt 10. og 14.08.2012
• Diverse e-postar mellom Fylkesmannen og Etnedal kommune for klargjøring av tilsynsbesøket, blant anna utsending av program for tilsynsdagane.
• Telefonsamtalar
• Utkast rapport til gjennomsyn sendt 04.08.2012

9. Deltakere ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Frå tilsynsorganet deltok:
Åse Kongsvold, jurist, revisjonsleiar
Jens Christian Bechensten, sjukepleiar, revisor
Hans Tomter, lege, revisor

Alle tilsynsrapportene fra det landsomfattende tilsynet