Rapport fra tilsyn med legemiddelhåndtering, forebygging og behandling av underernæring til eldre hjemmeboende pasienter ved hjemmetjenesten i Nord-Aurdal kommune 2012

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende område:

• Om Nord-Aurdal kommune sikrer forsvarlig legemiddelhåndtering og oppfølging av ernæringsproblematikk hos pasienter i hjemmesykepleien.

Fokus for tilsynet har vært ledelse, organisering og styring, forbedringsarbeide og tilstrekkelig kompetanse knyttet til legemiddelhåndtering og ernæring i hjemmesykepleien.

Det enkelte helsepersonells plikt til faglig forsvarlig yrkesutøvelse er ikke et selvstendig tema for tilsynet. Det faglige skjønnet knyttet til behandlingen av den enkelte pasient er derfor ikke vurdert.

Under tilsynet ble det gjort funn som la grunnlag for å konstatere 2 avvik. Det ble ikke gitt merknad.

Avvik 1:

Kommunen sørger ikke for en praksis som bidrar til forsvarlig istandgjøring av legemidler

Avvik 2:

Ernæringsmessig risiko blir ikke identifisert og dokumentert for alle pasienter som kan ha behov for ernæringsmessig oppfølging.

Jens Christian Bechensten
revisjonsleder

Jens Fløtre
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved hjemmetjenesten i Nord-Aurdal kommune i perioden 13.09.2012 - 09.01.2013. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med sosialtjenesten etter lov om sosiale tjenester § 2-6.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Nord-Aurdal kommune ligger i Valdres og har om lag 6.500 innbyggere.

Nord-Aurdal kommune ønsker å legge til rette for at de som trenger det kan få nødvendig helsehjelp hjemme, slik at de kan bli boende i sin egen bolig så lenge som mulig. Hjemmetjenesten består av hjemmesykepleie, praktisk bistand, trygghetsalarm, matombringing, hjelpemidler, omsorgslønn/BPA og støttekontakt. Virksomhetsleder har det overordnede ansvaret for hjemmetjenesten, og rapporterer direkte til kommunalsjef.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 13.09.2012. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 13.11.2012.

Intervjuer
10 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 14.11.2012.

4. Hva tilsynet omfattet

Tema for tilsynet er hvordan Nord-Aurdal kommune gjennom systematisk styring og kontroll sikrer at pasienter som har vedtak om hjelp til legemiddelhåndtering og behov for oppfølging av sin ernæringssituasjon følges opp som forutsatt.

Tilsynet fokuserte på følgende faser:

• Legemiddelhåndtering
• Oppfølging av hjemmeboende tjenestemottakere
• Samarbeidet med fastlegene
• Tiltak for å forebygge og behandle underernæring hos eldre i hjemmesykepleien

5. Funn

Avvik 1:

Kommunen sørger ikke for en praksis som bidrar til forsvarlig istandgjøring av legemidler.

Avvik fra følgende myndighetskrav;

Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester §§ 3-1, 3-2 første ledd nr 6 bokstav a, kvalitetsforskriften § 3 og internkontrollforskriften §§ 4 og 5 og forskrift om legemiddelhåndtering §§ 4 og 7.

Avviket bygger på følgende:

• Legene gir normalt beskjed om ordinering eller endring av medikasjon via legesekretæren, som ringer og gir beskjed om dette til hjemmetjenesten pr. telefon. Det gis videre beskjed til den sykepleier som har ansvar for medisiner den dagen.
• Legen kontrollerer ikke dette før de får bestilling på ny resept.
• Ilegg i dosett gjøres i flere av hjemmetjenestens lokaler, også på oppholdsrom og kontor. Dette skjer regelmessig innimellom andre oppdrag, som bl.a. telefonhenvendelser og andre henvendelser/forespørsler
• Alle ansatte får hver dag en arbeidsliste. Denne felleslisten inneholder alle oppdrag som skal utføres hos mange pasienter. Medisinutdeling og annen helsehjelp er blant disse oppdragene.
• Kopi av listene ligger i en perm på kontoret som ble brukt for å kvittere for utførte oppdrag. Minst 1/3 av listene manglet signatur fra den som skal ha utført oppdraget.
• De ansatte registrerer avvik for feil ilegg i dosett på lister i perm på medisinrommet. Det ble observert opptil 11 registreringer av feil pr. dag. I tillegg skrives det avviksskjema ved større feil ift medisiner.
• Når det blir oppdaget feil i dosett ved utdeling til pasient, skal det skrives avviksmelding i Profil. I 6 av 22 gjennomgåtte journaler var det beskrevet observasjoner som skulle vært meldt som avvik, men som ikke var blitt meldt.
• Avviksmeldingene brukes ikke systematisk i forbedringsarbeidet.
• Virksomheten har ikke fungerende rutiner for rapportering i styringslinjen til kommunens ledelse. Dette medfører også at informasjon om forsvarlig medikamenthåndtering etterspørres i liten grad.
• Det er ikke gjennomført risiko- eller årsaksanalyser for å finne forbedringsområder på bakgrunn av informasjonen i disse meldingene.
• Gjennomgang av 22 journaler viste:
  - Hvem som var pasientens fastlege var ikke oppgitt i 8 journaler
  - Diagnose var ikke oppgitt i 15 journaler i Profil
  - Aktuell sammenfatning var ikke skrevet i 18 journaler
  - Medikamentlister fra lege stemmer ikke alltid med det som er registrert i Profil.
  - Journalføringen er fragmentert og usystematisk, med flere kilder til informasjon: Profil, papirjournaler, arbeidslister, doseringslister, kvitteringsark m.v. Dette er ikke egnet til å gi oversikt over pasientens samlede journal.
  - AK-journal var OK i samtlige journaler

Avvik 2:

Ernæringsmessig risiko blir ikke identifisert og dokumentert for alle pasienter som kan ha behov for oppfølging.

Avvik fra følgende myndighetskrav;

Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester §§ 3-1, 3-2 første ledd nr 6 bokstav a, kvalitetsforskriften § 3 og internkontrollforskriften §§ 4 og 5.

Avviket bygger på følgende:

• Manglende kartlegging og vurdering av ernæringsmessig status medfører at forebygging av ernæringsproblemer ikke iverksettes.
• Når ernæringsmessig risiko oppdages og diskuteres av hjemmetjenestens personale, er videre oppfølging ikke dokumentert.
• Overføring av informasjon om pasientene mellom samarbeidende personell skjer i stor grad muntlig, og blir derfor ikke dokumentert.
• Pasientene veies ikke, selv om de er risikopasienter for ernæringsproblemer
• Legene tar ikke initiativ til undersøkelse eller oppfølging av pasienters ernæringssituasjon
• Fra journal/dokumentasjon:
  - Ernæringsmessig risiko var ikke vurdert i noen av journalene
  - Pasientens vekt var ikke oppgitt i 21 journaler
  - I 15 av journalene var det beskrevet tegn på ernæringsmessig risiko uten at tiltak eller videre oppfølging var beskrevet.

6. Vurdering av enhetens styringssystem

Hjemmetjenesten er Nord-Aurdal kommune sitt tilbud til hjemmeboende pasienter med pleie og omsorgsbehov. Det er Nord-Aurdal kommune som har det overordnede ansvaret og som skal påse at tjenestetilbudet er faglig forsvarlig. Internkontroll innebærer krav til et minimums styringssystem som tilfredsstiller internkontrollens krav til styring og kontroll.

Formålet med en systematisk analyse av risiko for svikt er å skaffe oversikt med hensyn til områder hvor det er nødvendig med tiltak for å redusere faren for svikt.

Nord-Aurdal har ikke iverksatt nødvendige tiltak for å avdekke, rette opp eller forebygge overtredelser av helselovgivningen for de reviderte områdene. Fylkesmannen viser til at avvikshåndteringen ikke fungerer tilfredsstillende, og det er ikke gjennomført systematiske risiko- og sårbarhetsanalyser.

Avviksmeldinger skrives både på den enkelte pasient i journalsystemet, og i egen perm når det oppdages feil ved ilegg i dosett. Avviksmeldingene brukes ikke systematisk for å rette opp gjentatte feil. Internkontrollen fanger således ikke opp områder hvor svikt skjer. Dette gjør at Nord-Aurdal kommune har manglende oversikt og kontroll over medikamenthåndtering, og over forebygging og behandling av underernæring hos eldre hjemmeboende pasienter.

7. Regelverk

• Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester(2011)
• Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenester(2004)
• Lov om helsepersonell m.v. (1999)
• Lov om pasient- og brukerrettigheter (1999)
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten(2002)
• Forskrift om pasientjournal(2000)
• Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten (2003)
• Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp (2008)

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Administrativ organisering
• Organisasjonskart helse- og omsorgstjenesten
• Oversikt over ledere og ansatte i hjemmetjenesten
• Omsorgstrapp i Nord-Aurdal kommune
• Lederavtale/arbeidsavtale
• Rollebeskrivelse avdelingssykepleier
• Rollebeskrivelse fagarbeider
• Rollebeskrivelse sykepleier
• Fagplan strategisk kompetanseplan for hele- og omsorg
• Prosedyre ernæring
• Risikovurdering ernæring
• Risiko ved medikamentadministrasjon
• Risikovurdering for medikamenthåndtering
• Årsplan hjemmetjenester 2012
• Legemiddelhåndtering Nord-Aurdal kommune, inkl prosedyrer og rutiner
• Kommunedelplan helse- og omsorgstjenester

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• 22 pasientjournaler
• Profil og IPLOS- rutiner og prosedyrer, versjon 06.11.2012
• Permer med avviksmeldinger vedrørende medikamenthåndtering
• Statistikk og oversikter i avviksmodulen i Profil
• Perm med arbeidslister fra september 2012 – dags dato
• Referat fra avdelingsledermøter og avdelingsmøter 2012

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

• Brev med varsel om tilsyn, datert 13.09.2012
• Etterspurt dokumentasjon fra Nord-Aurdal kommune, epost 11.11.2012
• Diverse eposter for klargjøring av tilsynsbesøket, herunder utsendelse av program for tilsynsdagene.

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Svein Eggen

Jens Fløtre

Jens Christian Bechensten, revisjonsleder