Rapport frå tilsyn med tvungen helsehjelp til pasientar i sjukeheim Øystre Slidre kommune 2012

Samandrag

Fylkesmannen i Oppland har gjennomført tilsynsbesøk ved Øystre Slidre sjukeheim 17. og 18. april 2012.

Denne rapporten gjer greie for dei avvika og merknadene som blei påpeikte innanfor dei områda som blei reviderte. Systemrevisjonen gjaldt følgjande område:

• Om Øystre Slidre kommune sikrar at motstand mot helsehjelp blir identifisert og at samtykkjekompetansen til pasienten blir vurdert
• Om Øystre Slidre kommune sikrar at tillitsskapande tiltak blir forsøkt før tvungen helsehjelp blir gjennomført
• Sikrar Øystre Slidre kommune sikrar at det gjerast helsefaglege vurderingar av om den aktuelle helsehjelpa blir gjennomført med tvang

Fylkesmannen i Oppland avdekka avvik som resultat av tilsynet:

Avvik 1

Øystre Slidre kommune sikrar ikkje gjennom styring og kontroll at pasientanes motstand mot helsehjelp blir identifisert og dokumentert, og at samtykkekompetansen til pasienten blir vurdert

Avvik 2

Øystre Slidre kommune sikrar ikkje gjennom styring og kontroll at det gjerast helsefaglege vurderingar av om aktuell helsehjelpa kan gjennomførast med tvang

Åse Kongsvold
revisjonsleiar

Bjørn Angell Knudtzen
revisor

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved Øystre Slidre sjukeheim i perioden 7. mars 2012 – 25. juni 2012. Revisjonen går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Fylkesmannen i Oppland dette året.

Fylkesmannen i fylket er gitt mynde til å føre tilsyn med helsetenesta etter lov om statleg tilsyn med helsetenesta § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgivinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om:

• kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgivinga innanfor de tema tilsynet omfattar
• tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
• tiltaka er gode nok for å sikre at lovgivinga blir følgd

Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Rapporten handlar om avvik og merknader som er avdekte under revisjonen og gir derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

• Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte.
• Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsett i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finn grunn til å påpeike betringspotensial.

2. Omtale av verksemda - spesielle forhold

Øystre Slidre er ei langstrakt fjellbygd lengst nord i Valdres. Kommunen er ein av seks Valdres-kommunar og grenser mot Nord Aurdal Kommune med regionsenteret Fagernes i sør og Jotunheimen nasjonalpark i nord. Øystre Slidre dekkjer eit areal på 964 km2 og har vel 3100 innbyggjarar. Dei viktigaste næringane er landbruk og turisme.

Øystre Slidre sjukeheim har 38 døgnplassar fordelt på 5 avdelingar, pluss 8 plassar på dagavdelinga. Kommunen er organisert slik at sektorsjef for helse og velferd ligg på nivået under rådmannen. Rådmannen har delegert avgjerdsmynde etter lov om kommunale helse- og omsorgstenester til sektorsjefen. Avgjerdsmynde til å fatte vedtak om sjukeheimsplass er vidaredelegert til leiar for sjukeheimen. Praksisen er at systemkontoret fattar vedtak om plass på sjukeheimen. Sjukeheimsleiaren har mynde innanfor budsjett og økonomiplan. Det er 3 avdelingsleiarar/gruppeleiarar med ansvar for 5 avdelingar. Gruppeleiarar har ansvar for koordinering av faglege oppgåver på avdelinga, samt for å melde kursbehov til systemkontor. Kommunen har ikkje hatt praksis med å ha stillingsbeskrivingar, men er i startgropa med å få det. Profil brukast som dokumentasjonssystem.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Revisjonsvarsel blei sendt ut 7. mars 2012.

Oversikt over dokument som verksemda har sendt over i samband med tilsynet, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte blei halde 10. april.

Opningsmøte blei halde 17. april.

Intervjuer
13 personar blei intervjua.

Oversikt over dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det blei gjennomført synfaring ved Øystre Slidre Sjukeheim.

Sluttmøte blei halde 18. april.

4. Kva tilsynet omfatta

Ved tilsynet har vi undersøkt om Øystre Slidre kommune har styring og fører kontroll med at somatisk helsehjelp gitt til pasientar som set seg i mot slik hjelp, blir gitt i samsvar med regla i pasient- og brukarrettslova kapittel 4A. Tilsynet er avgrensa til helsehjelp som blir gitt til pasientar under opphald i sjukeheim.

Vi undersøkte særskilt om kommunen sikrar at:

• motstand mot helsehjelp blir identifisert og at samtykkekompetansen til pasienten blir vurdert
• forholda ligg til rette for at tillitsskapande tiltak er prøvd før tvungen helsehjelp blir gjennomført ovanfor pasientar som motset seg nødvendig helsehjelp
• det blir gjort helsefaglege vurderingar av om den aktuelle helsehjelpa kan bli gjennomført med tvang

5. Funn

Avvik 1:

Øystre Slidre kommune sikrar ikkje gjennom styring og kontroll at pasienten sin motstand mot helsehjelp blir identifisert og dokumentert, og at samtykkekompetansen til pasienten blir vurdert

Avviket bygger på:

• Det har vært opplæring i fjor “Tvang – helst ikke”- et tilbod berre for tilsette på Kårstogo. Det er ikkje lagt til rette for systematisk opplæring av alle tilsette på sjukeheimen
• Det gjennomførast ikkje systematisk rettleiing av dei tilsette.
• Kompetanseplan for Øystre Slidre inneheld ikkje planer for opplæring om kap. 4A.
• Fredagsmøte (med faglig tema) er frivillig for dei som ikkje er på vakt. Det er ulik oppfatning av korleis oppmøte på fridag blir kompensert.
• Dei tilsette veit ikkje kven som skal vurdere og avgjere om pasienten har samtykkekompetanse.
• Tilsette har ulik oppfatning av kva som er tvang. Det er ein sameint oppfatning at tvang ikkje kan nyttast.
• På sjukeheimen var det låste ytterdører, ein kommode framfor ei dør og ein papirlapp for å kamuflere knappen der det står ”HIT” på heisen.
• Det er uklar oppfatning blant dei tilsette om medisinar knust i syltetøy er tvang eller ikkje.
• Det kjem fram at det brukast mild tvang utan at det blir dokumentert i journalen eller fatta vedtak.
• Det kjem fram at personalet i stor grad forsøker med tillitsskapande tiltak, men dette blir ikkje dokumentert i journalen.
• Det er mangelfull kjennskap til gjeldande lovverk blant dei tilsette. Tilsette har tilgang til aktuelle lovar og forskrifter i Lovdata på nett.
• Det er fleire uformelle møteplassar i det daglege utan fast agenda og referat, der faglege spørsmål blir diskutert. Det er ikkje fast rutine for referatskriving frå formelle møter. Det er referat frå gruppemøter i avdelingane.
• Leiinga har ikkje systematisk skaffa seg oversikt over tilsette sin kompetanse på tilsynsområdet.

Avvik 2:

Øystre Slidre kommune sikrar ikkje gjennom styring og kontroll at det gjerast helsefaglege vurderingar av om den aktuelle helsehjelpa kan gjennomførast med tvang

Avviket bygger på:

• Ved gjennomgang av 20 journalar finner vi dokumentasjon på pasientobservasjonar.
• Det er ikkje dokumentert at det er gjort faglige vurderingar eller satt i verk eventuelle tiltak basert på desse observasjonane i noen av dei gjennomgåtte journalane.
• Det blir ikkje fatta vedtak ved bruk av tvang for å yte nødvendig helsehjelp, og det er uklart for helsepersonellet kven som skal fatte vedtak om kva.
• Kommunen manglar skriftlige rutinar for korleis dei skal gjennomføre reglane etter pasient- og brukarrettslova kap. 4A, og kven som har ansvaret for dette.
• Avviksmeldesystemet er i liten grad kjend, tilsette vet ikkje kva som skal meldast og avvik blir i liten grad meldt. Eksemplar: 2011 - 2 avviksmeldingar: skade på pleiar, 2010 - 1 melding: gitt feil medisin, 2008 - 1 melding. Det blir ikkje gitt attendemelding på avvik som har vært meldt.
• Internkontrollen er ikkje systematisk brukt for å identifisere områder kor det kan være fare for svikt eller mangel på oppfylling av krav i lov og forskrift.
• Risiko og sårbarhetsanalyse er ikkje gjennomført på tilsynsområdet.

Det er avvik fra følgjande krav i lov og forskrift:

• § Lov om pasient- og brukerrettighetslova § 4-1, jf. §§ 4–3, 4-6, 4A-2, 4A-3 og § 4A-5
• § Forskrift om internkontroll § 4
• § Lov om helse- og omsorgstjenester i kommunene § 1-3

6. Vurdering av styringssystemet i verksemda

Kommunen har det overordna ansvaret for sjukeheimen og skal sørgja for at det drivast etter krav i gjeldande lov og forskrift, og dermed sikre forsvarleg drift.

Kommunen skal etablera eit internkontrollsystem som styringsverktøy for styring og utvikling av den daglege drifta, jf tilsynslova § 3 første ledd. Plikta er nærare utgreidd i internkontrollforskrifta som stiller krav til kva styringssystemet skal omfatte.

Tilsynet viste at kompetansen er mangelfull om kva som skal vurderast i saker etter pasient- og brukarrettslova kapittel 4A. Dette gjeld særskilt samanhengen mellom samtykkekompetanse, motstand, tillitsskapande tiltak, behovet for nødvendig helsehjelp og å fatte vedtak. Tilstrekkeleg opplæring er ein føresetnad for å kunne yte forsvarlege tenestar til ein kvar tid, og kravet følgjer av internkontrollforskrifta § 4. Det er ikkje lagd stillingsinstruksar som tydeleggjer ansvarsområda til dei forskjellige stillingane. Det er ingen klar forståing av kven som reelt har ansvaret for å sikre at verksemda sine tilsette har tilstrekkeleg kompetanse om reglane i pasient- og brukarrettslova kapittel 4 A, og på dette området har tilsynet avdekka ein svikt.

Kommunen har ikkje skriftlege rutinar for korleis sakar etter pasient- og brukarrettslova kapittel 4 A skal handterast, og avviksmeldesystemet blir ikkje brukt til å fange opp avvik på området det blir ført tilsyn med. Det blir ikkje meldt om bruk av tvang sjølv om slik helsehjelp blir gjennomført utan at vedtak er fatta. Øvste leiinga har med dette ikkje skaffa seg oversikt over eit område der det er fare for svikt eller mangel på oppfylling av krav i lov og forskrift.

7. Dokumentunderlag

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30. mars 1984
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten av 20. desember 2002
• Lov om helse- og omsorg i kommunene av
• Lov om pasient- og brukerrettigheter av 2. juli 1999
• Lov om helsepersonell mv av 2. juli 1999
• Forskrift om pasientjournal av 21. desember 2000

8. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold som blei send over da revisjonen blei førebudd:

• Kompetanseplan for helse- og velferd 2009-2012
• Kompetanseplan for Valdres 2009-2013
• Organisasjonskart for Øystre Slidre kommune
• Organisasjonskart for rehabiliterings- og omsorgsavdelinga (gjeldande frå 1.7.2012)
• Stillingsbeskriving for gruppeleiarar (gjeldande frå 1.7.2012)
• Oversikt over leiarar på Øystre Slidre
• Informasjon om etikk-prosjekt i regi av KS, som kommunen skal delta i fom 2012
• Økonomiplan for Øystre Slidre kommune 2012-2015
• Delegasjonsreglement for Øystre Slidre kommune, vedteke av kommunestyret, sak 11/039. Gjelder kommunestyreperioden 2011-2014
• Subdelegering av mynde i saker etter lov om kommunale helse- og omsorgstenester (28.01.05)
• Informasjon om Profil
• Linkar: Årsmelding 2010 for Øystre Slidre kommune Virksomhetsanalyse 2011 for Øystre Slidre kommune SAMAKS-prosjektet som kommunen deltek i
• Målsetjing for Øystre Slidre Sjukeheim
• Rutine for avvikshandtering og avviksskjema
• Miljøreglar for Kårstogo (skjerma avd)
• Turnus for alle avdelingar
• Gjennomføring av kurs: “Tvang – Helst ikkje”
• Resultat av medarbeidarrundersøking
• Innkomstprosedyre
• Profil-kursing og dokumentasjon i Profil

Dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket:

• 20 pasientjournalar frå dei 3 avdelingane (Profil)
• Referat frå møter

Korrespondanse mellom verksemda og Fylkesmannen:

• Diverse e-postar

9. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ein oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Deltakere ved tilsynet

Frå tilsynsorganet deltok:

Åse Kongsvold, revisjonsleiar Bjørn Angell Knudtzen, revisor Jens Christian Bechensten, revisor

Alle tilsynsrapportene fra det landsomfattende tilsynet