Rapport fra tilsyn med rettssikkerhet ved bruk av tvang og makt overfor psykisk utviklingshemmede i Søndre Land kommune 2012

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Tilsynsområde 1

Tilsynet undersøkte om Søndre Land kommune sikrer at det blir gitt forsvarlige tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2, pkt 6 bokstavene a og b

Det ble ikke gitt avvik eller merknader på dette området.

Tilsynsområde 2

Tilsynet undersøkte om Søndre land kommune sikrer at disse tjenestene blir utført uten bruk av tvang og makt

Det ble ikke gitt merknader, men avdekt to avvik på dette området.

Avvik 1

Søndre Land kommune sikrer ikke at alle aktuelle ansatte får systematisk opplæring/veiledning i lov om helse og -omsorgstjenesteloven kap 9. Det sikres derved heller ikke at de samme ansatte har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter til å identifisere tvang og makt i arbeidet.

Avvik 2

Søndre Land kommune sikrer ikke tjenestene til personer med psykisk utviklingshemning slik at ulovlig bruk av tvang og makt ikke finner sted.

Tilsynsområde 3

Tilsynet undersøkte om Søndre Land kommune sikrar at planlagde tiltak etter kap 9 blir gjennomført i samsvar med vedtaket.

Det ble ikke gitt merknader, men avdekt ett avvik på dette området.

Avvik 3

Søndre Land kommune sikrer ikke at planlagt tiltak gjennomføres i henhold til ett av vedtakene fattet med hjemmel i khol § 9-5, tredje ledd bokstav c

Detaljer om avvikene og observasjonene går fram i kapittel 5 i rapporten.

Dato: Lillehammer 18. desember 2012

Randi Marthe Graedler
revisjonsleder Eva Davis
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Søndre Land kommune i perioden 18.09.12 – 18.12.12. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med sosialtjenesten etter lov om sosiale tjenester § 2-6.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

>2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Søndre Land kommune har 5.800 innbyggere og er en av fem kommuner som utgjør Gjøvikregionen med til sammen 65.000 innbyggere. Kommunen har en organisasjonsmodell med flat struktur. Samtlige tjenesteområder er direkte underlagt rådmannsgruppa, som består av rådmann og fire kommunalsjefer. Tjenesteområde hjemmebaserte tjenester består av hjemmesykepleie og hjemmetjenesten. Hver av avdelingene ledes av en avdelingsleder. Hjemmetjenesten gir tjenester til de 80 psykisk utviklingshemmede i kommunen. Det høye antallet psykisk utviklingshemmede skyldes at Grimebakken sentralinstitusjon lå i kommunen. Mange av beboerne der fikk innvilget sine søknader om å fortsette å bo i Søndre Land etter gjennomføring av reformen i 1991. De såkalte gjestepasienten utgjør ca. 60 psykisk utviklingshemmede. Hjemmetjenesten er derfor en stor tjeneste i kommunen. Den er organisert i fem miljø- og omsorgstgrupper («mog» 1 – 5). Hver gruppe består av flere boliger. Miljø- og omsorgsgruppene har en leder og en faglig veileder, der ansvaret for henholdsvis administrasjon og fag er fordelt mellom disse.

Saksbehandling av vedtak etter Helse- og omsorgstjenesteloven utføres av Samordningsutvalget («Saus»).   

>

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 18.09.12. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble ikke avholdt.

Åpningsmøte ble avholdt 7. november 2012.

Intervjuer

16 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring i mog 1 og mog 4.

Sluttmøte ble avholdt 8. november 2012.

>

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet omfattet  Lov om kommunale Helse- og omsorgstjenester – Rettssikkerhet ved bruk av tvang og makt overfor mennesker med psykisk utviklingshemning.

Tilsynsområde 1

Tilsynet undersøkte om Søndre Land kommune sikrer at det blir gitt forsvarlige tjenester etter helse- og omsorgsjenesteloven § 3-2, pkt 6 bokstavane a og b

Tilsynsområde 2

Tilsynet undersøkte om Søndre Land kommune sikrer at disse tjenestene blir utført uten bruk av tvang og makt

Tilsynsområde 3

Tilsynet undersøkte om Søndre Land kommune sikrer at planlagte tiltak etter kap 9 blir gjennomført i samsvar med vedtaket.

>

5. Funn

Tilsynsområde 1

Tilsynet undersøkte om Søndre Land kommune sikrer at det blir gitt forsvarlige tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2, pkt 6 bokstavene a og b

Det ble ikke gitt avvik eller merknader på dette området.

Tilsynsområde 2

Tilsynet undersøkte om Søndre land kommune sikrer at disse tjenestene blir utført uten bruk av tvang og makt

Det ble ikke gitt merknader, men avdekt to avvik på dette området.

Avvik 1

Søndre Land kommune sikrer ikke at alle aktuelle ansatte får systematisk opplæring/veiledning i lov om helse og -omsorgstjenesteloven kap 9. Det sikres derved heller ikke at de samme ansatte har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter til å identifisere tvang og makt i arbeidet.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-1, 9-4,  9-5,  9-7 og 9-10. jf. § 3-1 tredje avsnitt, samt forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4.

Kommentar:

Av helse- og omsorgstjenesteloven § 9-4 går det fram at kommunen plikter å sørge for at forholdene blir lagt til rette for minst mulig bruk av tvang. Det er presisert at tjenesteyterne skal sikres nødvendig opplæring og faglig veiledning. Av § 9-5 går det fram at andre løsninger skal være prøvd før det blir brukt tvang og makt, og § 9-7 regulerer kravene til saksbehandling i disse tilfellene.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Det er utarbeidet en plan for opplæring av personalet i miljøarbeidartjenesten som ikke er gjennomført.
• Det er ikke gjennomført opplæring i tema tvang og makt for alle aktuelle ansatte i kommunen.
• Det gjennomføres regelmessig veiledning i alle boliger. Veiledningen gjennomføres for de som er på vakt på det aktuelle tidspunktet og er ikke pålagt. Det blir ikke sikret at alle leser referatet.
• Ledelsen i kommunen har ikke fulgt opp at den planlagte opplæringen ikke blir gjennomført.
• Ledelsen i kommunen har ikke vurdert mulige konsekvenser manglende opplæring vil ha for utøvelsen av tjenesten.

Avvik 2

Søndre Land kommune sikrer ikke tjenestene til personer med psykisk utviklingshemning slik at ulovlig bruk av tvang og makt ikke finner sted.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-1, 9-4,  9-5,  9-7 og 9-10. jf. § 3-1 tredje avsnitt, samt forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4.

Observasjoner:

• Det foreligger ikke kjente rutiner for saksbehandling ved beslutning om skadeavvergende tiltak i nødsituasjoner i alle boliger.
• Det er ikke kjent for alle de ansatte hvor de kan finne skjema for skadeavvergende tiltak i nødsituasjon.
• Det er gjennomført flere tiltak med elementer av tvang og makt i forbindelse med ivaretakelse av grunnleggende behov, uten at dette er dokumentert og fanget opp av overordnet faglig ansvarlig på området.
• Det gjennomføres tiltak i form av låste klesskap i beboeres leiligheter, begrensninger i tilgang på mat, og tvang i påkledningssituasjon uten at det er vurdert om det skal fattes vedtak etter kap. 9.
• Flere ansatte i en bolig har opplyst at det er vanskelig å gjennomføre stellet med alle brukerne tilstede. En bruker blir derfor fulgt bort fra egen leilighet mens stellet pågår. Dette er rapportert til overordnet faglig ansvarlig uten at det er dokumentert om det er foretatt en faglig og etisk vurdering av situasjonen.
• Søndre Land kommunen har ikke etablert system for å fange opp svikt og uønskede hendelser i tjenesten.
• Ledelsen i kommunen har i liten grad fokus på å kartlegge hvor det foreligger risiko for brudd på lov/forskrift i hjemmetjenesten.

Tilsynsområde 3

Tilsynet undersøkte om Søndre Land kommune sikrer at planlagte tiltak etter kap 9 blir gjennomført i samsvar med vedtaket.

Det ble ikke gitt merknader, men avdekket ett avvik på dette området.

Avvik 3

Søndre Land kommune sikrer ikke at planlagt tiltak gjennomføres i henhold til ett av vedtakene fattet med hjemmel i khol § 9-5, tredje ledd bokstav c

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-1, 9-4,  9-5,  9-7 og 9-10. jf. § 3-1 tredje avsnitt, samt forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4.

Observasjoner:

• Tiltaket gjennomføres ikke alltid med to personale tilstede.
• Tiltaket gjennomføres av enkelte ansatte som ikke er innvilget dispensasjon fra utdanningskrav.
• Det gjennomføres tiltak som ikke omfattes av det godkjente vedtaket.
• Overordnet faglig ansvarlig er blitt informert om dette, uten at det er dokumentert om det er igangsatt arbeid med korrigering av vedtaket.

>6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 skal kommunen føre internkontroll for å sikre at virksomheter og tjenester etter blant annet kapittel 9, er i samsvar med krav fastsatt i eller i overensstemmelse med lov og forskrift. Kommunen skal ved  tilsyn kunne redegjøre for hvordan plikten er ivaretatt.

Internkontrollplikten medfører et selvstendig ansvar for å sikre at virksomheten drives i samsvar med loven. Det er derfor kommunen selv som har ansvaret for å ha kontrollordninger som kan avdekke forhold som ikke er i samsvar med regelverket og videre følge opp med nødvendige endringer.

Internkontroll er et hjelpemiddel for systematisk styring, det vil si et verktøy ledelsen kan benytte seg av i sitt arbeid. Forskrift om internkontroll beskriver noen grunnleggende elementer som må være til stede i alle virksomheter.  Hvor omfattende tiltakene skal være må ledelsen vurdere i forhold til størrelsen på virksomheten og videre hvor kompleks den er.

Det sentrale i dette tilsynet er kommunens styring og kontroll med at krav til rettssikkerhet ved utførelse av tjenester til mennesker med utviklingshemming blir oppfylt. For å forebygge svikt må personell ha nødvendig opplæring og veiledning slik at de får forutsetninger for å utføre de pålagte oppgavene. Videre må det foreligge rutiner som er kjente og blir fulgt, det må etablereses ordninger for å fange opp sårbare forhold ved virksomheten og ledelsen må følge opp virksomheten gjennom etablerte kontrollordninger. En grunnleggende forutsetning for å etterleve krav i lov om helse- og omsorgstjenester kapittel 9 er at de ansatte får tilstrekkelig opplæring i regelverket og kunnskap om hva dette innebærer i praksis.

Det ble under dette tilsynet avdekket at ledelsen i kommunen har lite fokus på å kartlegge innenfor hvilke områder i tjenesten det er risiko for at noe uønsket kan skje, og hvilke følger dette kan få. Ett av målene med risikoanalyse er å finne årsaken til den uønskede hendelsen slik at gjentakelse kan forhindres. En enkel risikoanalyse kan bestå av tre spørsmål: Hva kan gå galt? Hva kan vi gjøre for å hindre dette? Hva kan vi gjøre for å redusere konsekvensene der som det går galt? En slik kartlegging av risiko kan gjennomføres ved at lederen og medarbeiderne i fellesskap bruker sine kunnskaper og erfaringer til en systematisk gjennomgang av tjenesten.

Ledelsens overvåkning og gjennomgang av driften må skje delvis fortløpende og delvis til faste tider. Ledelsens gjennomgang innebærer kontroll av at rutinene følges og at de er hensiktsmessige og tilstrekkelige. Interne revisjoner er ett av virkemidlene som kan brukes til dette formålet. Rapportering av svikt og uønskede hendelser og bruken av disse til læring og forbedring er viktige forutsetninger for at intenkontrollen skal fungere.

Tilsynet avdekket at ledelsen i Søndre Land kommune har lite fokus på kartlegging av risikoområder i virksomheten. Det foreligger heller ikkje system for å registrere meldinger om avvik/uønskede hendelser eller andre måter å fange opp svikt i tjenesten.

>

7. Regelverk

• Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester.
• Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker.
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten.

>8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Kompetanseplan for helse- og omsorg 2012 Søndre Land kommune
• Lederavtale for avdelingsledere i Søndre Land kommune
• Stillingsbeskrivelser for faglig veiledere, Faglig ansvarlige og miljøarbeidere i hjemmetjenesten
• Opplæringsplan for hjemmetjenesten 2011 og 2012, Søndre Land kommune
• Rutine for saksbehandling av vedtak om bruk av tvang og makt overfor personer med psykisk utviklingshemning
• Delegering av vedtaksmyndighet
• Melding om politisk vedtak, internt arbeidsnotat – evaluering av tildelingsutvalget
• Perm for vikaropplæring

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Permer for 10 brukere i miljøarbeidertjenesten

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

• Varsel om tilsyn 18.09.12
• E-post med tilbakemelding om kontaktperson, datert 10.10.12
• Dokumentasjon ble mottatt 24.10.12

>9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn	Funksjon / stilling	Åpningsmøte	Intervju	Sluttmøte
Siv Dalby	Faglig veileder	x	x	x
Inger Solhaug	Faglig veileder	x	x	x
Gerd Røste	Miljøarbeider		x
Hege Granvold	Faglig veileder	x	x	x
Ingvild Lihagen	Miljøarbeider		x
Anne Marit Bjørnstad	Faglig veileder	x	x	x
Tore Nygård	Miljøarbeider		x
Benthe Bakken	Avdelingsleder, hjemmetjenesten	x	x	x
Ida Skeie	Miljøarbeider		x
Ann Kristin Elverum	Miljøarbeider		x
Marianne Ege Lundberg	Leder for samordningsutvalget		x
Mona B Hansen	Saksbehandler, mogleder	x	x	x
Hilde Lindbekk	Faglig veileder		x	x
Randi Marta Berg	Kommunalsjef	x	x	x
Grethe Kleven Hagen	Miljøarbeider		x	x
Evelyn Sagvold	Miljøarbeider		x

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Randi Marthe Graedler, revisjonsleder
Eva Davis, revisor
Tony Heyerdahl, revisor
Inger Berg, revisor (deltok 14. november)