Rapport fra tilsyn med Legemiddelhåndtering, forebygging og behandling av underernæring til eldre hjemmeboende pasienter som har vedtak om hjelp til legemiddelhåndtering ved Hjemmetjenesten i Sør-Fron kommune 2012

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende område:

• Om Sør-Fron kommune sikrer forsvarlig medikamentbehandling og oppfølging av ernæringsproblematikk hos pasienter i hjemmesykepleien.

Fokus for tilsynet har vært ledelse, organisering og styring, forbedringsarbeide og tilstrekkelig kompetanse knyttet til medikamenthåndtering og ernæring i hjemmesykepleien.

Det enkelte helsepersonells plikt til faglig forsvarlig yrkesutøvelse er ikke et selvstendig tema for tilsynet. Det faglige skjønnet knyttet til behandlingen av den enkelte pasient er derfor ikke vurdert.

Under tilsynet ble det gjort funn som la grunnlag for å konstatere 1 avvik. Det ble ikke gitt merknad.

Avvik:

Sør-Fron kommune har ikke etablert tilstrekkelige styrings- og kontrollsystemer for å sikre at svikt unngås i medikamenthåndtering og forebygging og behandling til eldre hjemmeboende pasienter som har vedtak om hjelp til legemiddelhåndtering.

Dato: 28.08.2012

Jens Christian Bechensten
revisjonsleder

Svein Eggen
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved hjemmetjenesten i Sør-Fron kommune i perioden 03.04.12 – 28.08.12. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Sør-Fron kommune ligger i Gudbrandsdalen og har omlag 3.200 innbyggere. Hjemmetjenesten er den største enheten i pleie- og omsorgsavdelingen med 32,4 årsverk. Hjemmetjenesten har egen seksjonsleder, og har lokaler i tilknytning til Sørheim omsorgssenter. Seksjonsleder for hjemmetjenesten har pleie- og omsorgsleder som sin nærmeste overordnede. Siden januar 2012 har kommunalsjef også fungert som pleie- og omsorgsleder.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 03.04.12. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble ikke avholdt.

Åpningsmøte ble avholdt 28.06.12.

Intervjuer

9 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved hjemmetjenestens lokaler, herunder medisinrom.

Sluttmøte ble avholdt 29.06.12.

4. Hva tilsynet omfattet

Tema for tilsynet er hvordan Sør-Fron kommune gjennom systematisk styring og kontroll sikrer at pasienter som har vedtak om medikamenthåndtering og behov for oppfølging av sin ernæringssituasjon følges opp som forutsatt.

Tilsynet fokuserte på følgende faser:

• Legemiddelhåndtering
• Oppfølging av hjemmeboende tjenestemottakere
• Samarbeidet med fastlegene

Tiltak for å forebygge og behandle underernæring hos eldre i hjemmesykepleien

5. Funn

Avvik:

Sør-Fron kommune har ikke etablert tilstrekkelige styrings- og kontrollsystemer for å sikre at svikt unngås i medikamenthåndtering, og forebygging og behandling til eldre hjemmeboende pasienter som har vedtak om hjelp til legemiddelhåndtering.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester §§ 3-1, 3-2 første ledd nr. 6 bokstav a, 4-1, kvalitetsforskriften § 3 og internkontrollforskriften §§ 4 og 5.

Avviket bygger på følgende:

• De ansatte har tilgang til prosedyrer på papir og digitalt (PPS), men disse brukes i liten grad. De oppgir at de følger eget skjønn eller spør en kollega når de er i tvil.
• Det er ikke etablert systematisk kontroll av om interne rutiner følges.
• Avvik meldes i avviksmodulen i CosDok. Avvik systematiseres ikke, verken for den enkelte pasient eller for virksomheten.
• Det gjennomføres ikke systematiske risikovurderinger i de reviderte områdene.
• Det foreligger en udatert instruks for journalføring, men de ansatte har likevel varierende oppfatning om hvilke opplysninger som skal journalføres.
• I 22 gjennomgåtte journaler fremgikk det at
• Ernæringsmessig risiko var vurdert i alle journalene.
• I 12 journaler var det registrert ernæringsmessig hjelpebehov, men det var ikke oppfølgingsnotater i forhold til dette i journalen.
• I 6 journaler der ernæringsmessig hjelpebehov var journalført, framgikk det ikke at pasienten var veid.
• I 8 journaler var det registrert to eller flere avvik om at pasienten ikke hadde tatt medisiner. Journalen inneholdt ikke opplysninger om iverksatte tiltak eller vurderinger i forhold til dette.
• Fastlege var ikke registrert i 4 journaler.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Hjemmetjenesten er Sør-Fron kommune sitt tilbud til hjemmeboende pasienter med pleie og omsorgsbehov. Det er Sør-Fron kommune som har det overordnede ansvaret og som skal påse at tjenestetilbudet er faglig forsvarlig. Internkontroll innebærer krav til et minimums styringssystem som tilfredsstiller internkontrollforskriftens krav til styring og kontroll.

Formålet med en systematisk analyse av risiko for svikt er å skaffe oversikt med hensyn til områder hvor det er nødvendig med tiltak for å redusere faren for svikt.

Sør-Fron kommune har ikke iverksatt nødvendige tiltak for å avdekke, rette opp eller forebygge overtredelser av helselovgivningen for de reviderte områdene. Fylkesmannen viser til at avvikshåndteringen ikke fungerer tilfredsstillende.

Avviksmeldinger skrives på den enkelte pasient i journalsystemet, og det gjøres ikke systematisk oppsummering av avviksmeldingene. Internkontrollen fanger således ikke opp områder hvor svikt skjer eller kan skje. Dette gjør at Sør-Fron kommune har manglende oversikt og kontroll over medikamenthåndtering og forebygging og behandling av underernæring hos eldre hjemmeboende pasienter som har vedtak om hjelp til legemiddelhåndtering.

7. Regelverk

• Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (2011)
• Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenester m.m. (1984)
• Lov om helsepersonell m.v. (1999)
• Lov om pasient- og brukerrettigheter (1999)
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten (2003)
• Forskrift om pasientjournal (2000)
• Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten (2003)
• Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp (2008)

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Organisasjonskart og beskrivelse av hjemmetjenesten
• Beskrivelse av ansvarsforhold og kommunikasjon
• Organisasjonskart Sør-Fron kommune
• Ansatte på arbeid på tilsynsdagene
• Omsorg 2015
• Årsmelding 2012
• Status rapport forbedring 2011
• Stillingsbeskrivelser, ansvar, myndighet og rapportering
• Prosedyrer og instrukser
• Medikamenthåndtering i Sør-Fron kommune

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• 22 pasientjournaler
• Diverse møtereferater
• Perm med metodebeskrivelser
• Oversikt over avviksmeldinger i 2012

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

• Varsel om tilsyn datert 03.04.12
• Dokumentasjon fra Sør-Fron kommune, datert 11.05.12
• Diverse e-post om praktisk gjennomføring av tilsynet

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Revisjonsleder, rådgiver Jens Christian Bechensten
Revisor, seniorrådgiver Svein Eggen
Revisor, underdirektør Jens Fløtre
Observatør, rådgiver Therese Gjærsøe Hole