Rapport fra tilsyn med Lesja kommunes ivaretakelse av rettssikkerhet ved bruk av tvang og makt overfor personer med psykisk utviklingshemning Lesja kommune 2013

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Tilsynsområde 1

Tilsynet undersøkte om Lesja kommune sikrer at det blir gitt forsvarlige tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2, pkt. 6 bokstavene a og b

Det ble ikke gitt merknad, men avdekt ett avvik på dette området.

Avvik 1

Lesja kommune sikrer ikke tildeling av forsvarlige tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2, pkt. 6, bokstav b

Tilsynsområde 2

Tilsynet undersøkte om Lesja kommune sikrer at disse tjenestene blir utført uten bruk av tvang og makt

Det ble ikke gitt merknader, men avdekt ett avvik på dette området.

Avvik 2

Lesja kommune sikrer ikke i tilstrekkelig grad tjenestene til personer med psykisk utviklingshemning slik at ulovlig bruk av tvang og makt ikke finner sted

Tilsynsområde 3

Undersøke om planlagte tiltak blir gjennomført i henhold til vedtak

Det ble ikke gitt avvik eller merknader på dette området.

Dato: Lillehammer 8. mai 2013

Randi Marthe Graedler
revisjonsleder

Eva Lønstad Davis
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Lesja kommune i perioden 18.01.13 - 8.05.13. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med sosialtjenesten etter lov om sosiale tjenester § 2-6.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Lesja kommune har 2.212 innbyggere. Rådmannen er kommunens øverste administrative leder, med egne ledere for oppvekst og helse- og sosial. Det er egne avdelingsledere for de ti ulike avdelingene under helse- og sosial. Tjenesten for psykisk utviklingshemmede omfatter en bolig, Skoglund/Bekkefaret, der det bor fem beboere i fellesskapet og sju ute i egne boliger. To av disse har ikke diagnosen psykisk utviklingshemning, men har andre diagnoser. Det er ett vedtak på planlagt bruk av tvang i kommunen.

 

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 18.01.2013. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble ikke avholdt.

Åpningsmøte ble avholdt 19. mars 2013.

Intervjuer

10 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved Skoglund/bekkefaret bofellesskap.

Sluttmøte ble avholdt 20.03.2013.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet omfattet Lov om kommunale Helse- og omsorgstjenester – Rettssikkerhet ved bruk av tvang og makt overfor mennesker med psykisk utviklingshemning.

Tilsynsområde 1

Tilsynet undersøkte om Lesja kommune sikrer at det blir gitt forsvarlige tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2, pkt. 6 bokstavene a og b

Tilsynsområde 2

Tilsynet undersøkte om Lesja kommune sikrer at disse tjenestene blir utført uten bruk av tvang og makt

Tilsynsområde 3

Undersøke om planlagte tiltak blir gjennomført i henhold til vedtak

5. Funn

Tilsynsområde 1

Tilsynet undersøkte om Lesja kommune sikrer at det blir gitt forsvarlige tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2, pkt. 6 bokstavene a og b

Det ble ikke gitt merknad, men avdekt ett avvik på dette området.

Avvik 1

Lesja kommune sikrer ikke tildeling av forsvarlige tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2, pkt. 6, bokstav b.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-1, 3-2, 9-5, 9-7 og 9-10. jf. § 3-1 tredje avsnitt, samt forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Vedtak på tildeling av tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2, pkt 6, omfatter ikke lenger tjenesten støttekontakt.
• Vedtakene inneholder ikke beskrivelse av hvilke konkrete, individuelle vurderinger som er lagt til grunn for at tjenesten er tatt bort.
• Det er ikke sendt forhåndsvarsel på reduksjon/endring av tjenesten.
• Det foreligger ikke dokumentasjon på at bruker eller hjelpeverge er informert og hørt, før vedtaket ble fattet.
• Reduksjonen i tjenestetilbudet er ikke tydeliggjort i vedtakene. Dette kan medføre at klageretten ikke blir benyttet.
• Det er ikke fanget opp av ansvarlig ledelse at det er gjennomført saksbehandling i strid med loven.
• Støttekontakttjenesten er ikke erstattet med andre tjenester som dekker tilsvarende behov.

Tilsynsområde 2

Tilsynet undersøkte om Lesja kommune sikrer at disse tjenestene blir utført uten bruk av tvang og makt

Det ble ikke gitt merknader, men avdekt ett avvik på dette området.

Avvik 2

Lesja kommune sikrer ikke i tilstrekkelig grad tjenestene til personer med psykisk utviklingshemning slik at ulovlig bruk av tvang og makt ikke finner sted

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-1, 9-4, 9-5, 9-7 og 9-10. jf. § 3-1 tredje avsnitt, samt forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4.

Kommentar:

Av helse- og omsorgstjenesteloven § 9-4 går det fram at kommunen plikter å sørge for at forholdene blir lagt til rette for minst mulig bruk av tvang. Det er presisert at tjenesteyterne skal sikres nødvendig opplæring og faglig veiledning. Av § 9-5 går det fram at andre løsninger skal være prøvd før det blir brukt tvang og makt, og § 9-7 regulerer kravene til saksbehandling i disse tilfellene.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Det er ikke utarbeidet plan for opplæring/veiledning av personalet i Skoglund/Bekkefaret 
• Det er ikke gjennomført systematisk opplæring av hele personalgruppa i boligen på området tvang og makt.
• Deler av de månedlige personalmøtene er avsatt til fag. Møtene er ikke pålagt. Det blir ikke kontrollert/fulgt opp av ledelsen at alle leser referatene etter møtene.(Halve personalgruppa deltar på møtene).
• Veiledning av personalet er ikke satt i system, utover tilfeldige faglige diskusjoner.
• Det foreligger ikke rutiner for utfylling av melding om bruk av tvang i nødsituasjoner.
• Overordnet faglig ansvarlig holder seg ikke orientert om og kontrollerer ikke at loven blir fulgt.
• Ledelsen i kommunen har i liten grad fokus på å kartlegge hvor det foreligger risiko for brudd på lov/forskrift i tjenesten overfor psykisk utviklingshemmede.
• Det er gjennomført tiltak med elementer av tvang og makt uten at det er dokumentert i form av melding om bruk av tvang og makt i nødsituasjon.
• Kommunen har ikke et system for å fange opp svikt i tjenesten.

Tilsynsområde 3

Undersøke om planlagte tiltak blir gjennomført i henhold til vedtak

Det ble ikke gitt avvik eller merknader på dette området.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 skal kommunen føre internkontroll for å sikre at virksomheter og tjenester etter blant annet kapittel 9, er i samsvar med krav fastsatt i eller i overensstemmelse med lov og forskrift. Kommunen skal ved tilsyn kunne redegjøre for hvordan plikten er ivaretatt.

Internkontrollplikten medfører et selvstendig ansvar for å sikre at virksomheten drives i samsvar med loven. Det er derfor kommunen selv som har ansvaret for å ha kontrollordninger som kan avdekke forhold som ikke er i samsvar med regelverket og videre følge opp med nødvendige endringer.

Internkontroll er et hjelpemiddel for systematisk styring, det vil si et verktøy ledelsen kan benytte seg av i sitt arbeid. Forskrift om internkontroll beskriver noen grunnleggende elementer som må være til stede i alle virksomheter.  Hvor omfattende tiltakene skal være må ledelsen vurdere i forhold til størrelsen på virksomheten og videre hvor kompleks den er.

Det sentrale i dette tilsynet er kommunens styring og kontroll med at krav til rettssikkerhet ved utførelse av tjenester til mennesker med utviklingshemming blir oppfylt. For å forebygge svikt må personell ha nødvendig opplæring og veiledning slik at de får forutsetninger for å utføre de pålagte oppgavene. Videre må det foreligge rutiner som er kjente og blir fulgt, det må etablerelses ordninger for å fange opp sårbare forhold ved virksomheten og ledelsen må følge opp virksomheten gjennom etablerte kontrollordninger. En grunnleggende forutsetning for å etterleve krav i lov om helse- og omsorgstjenester kapittel 9 er at de ansatte får tilstrekkelig opplæring i regelverket og kunnskap om hva dette innebærer i praksis.

Det ble under dette tilsynet avdekket at ledelsen i kommunen har lite fokus på å kartlegge innenfor hvilke områder i tjenesten det er risiko for at noe uønsket kan skje, og hvilke følger dette kan få. Ett av målene med risikoanalyse er å finne årsaken til den uønskede hendelsen slik at gjentakelse kan forhindres. En enkel risikoanalyse kan bestå av tre spørsmål: Hva kan gå galt? Hva kan vi gjøre for å hindre dette? Hva kan vi gjøre for å redusere konsekvensene der som det går galt? En slik kartlegging av risiko kan gjennomføres ved at lederen og medarbeiderne i fellesskap bruker sine kunnskaper og erfaringer til en systematisk gjennomgang av tjenesten.

Ledelsens overvåkning og gjennomgang av driften må skje delvis fortløpende og delvis til faste tider. Ledelsens gjennomgang innebærer kontroll av at rutinene følges og at de er hensiktsmessige og tilstrekkelige. Interne revisjoner er ett av virkemidlene som kan brukes til dette formålet. Rapportering av svikt og uønskede hendelser og bruken av disse til læring og forbedring er viktige forutsetninger for at internkontrollen skal fungere.

Tilsynet avdekket at ledelsen i Lesja kommune har lite fokus på kartlegging av risikoområder i virksomheten. Det foreligger heller ikke system for å registrere meldinger om avvik/uønskede hendelser eller andre måter å fange opp svikt i tjenesten.

 

7. Regelverk

• Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester.
• Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker.
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten.

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Beskrivelse organisasjonen og hvem som har ulike funksjoner i tjenesten
• Oversikt over ansatte i tjenesten
• Delegasjonsreglement
• Dokumentasjon knyttet til vedtak etter § 9-5

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Fagpermer for fem beboere

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

• Varsel om tilsyn datert 18.01.13
• Dokumentasjon fra kommunen oversendt 14.02.13
• Programmet ble oversendt 04.03.13

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn	Funksjon / stilling	Åpningsmøte	Intervju	Sluttmøte
Kristin Skotte	Leder for tjenestene til psykisk utviklingshemmede	X	X	X
Per Nordheim	miljøterapeut	X	X	X
Tom Brekken	Miljøarbeider		X	X
Laila Flobergsether	Fagarbeider		X	X
Berit Raanaa	Vernepleier	X	X	X
Kari Åvangen	Hjelpepleier	X	X	X
Margrethe Nilsen	Sjukepleier		X	X
Ludvig Gråtrud	Helse- og sosialsjef	X	X	X
Kai Ove Riise	Rådmann		X	X
Bjørg Myhren	asssistent		X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Eva Davis
Line Dahl
Randi Marthe Graedler, revisjonsleder